实施医疗保险统筹方案

实施医疗保险统筹方案为进一步完善市城镇基本医疗保障体系，提高城镇基本医疗保险统筹层次，提升城镇基本医疗保障水平，增强城镇基本医疗保险基金的抗风险能力，根据《省人民府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》办发〔〕号）精神，结合市实际，制定本实施方案。一、目标任务按照国家和省府要求，年10月前将山县、县的医疗保险纳入市级统筹范围，全市行区域内城镇职工和居民基本医疗保险实现市级统筹。二、基本原则市城镇基本医疗保险市级统筹工作坚持府主导原则，精心组织，稳步实施；坚持基金共济原则，扩大基金整体规模，提高基金抵御风险能力，切实发挥基金保障效能；坚持区域协调发展原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。三、统筹内容（一）统一医疗保险策市级统筹后，全市统一执行《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》（规〔〕号）、《市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》办发〔〕号）、《市城镇居民基本医疗保险实施细则》（居医保组发〔〕1号）等规定，山县、县单独制定实施的各项医疗保险策同时废止；统一执行国家、省关于城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录管理的规定；统一大病医疗保险缴费标准、最高支付限额、支付比例等策。（二）统一基金管理实行市级统筹后，撤销县医疗保险基金财专户，山县、县城镇职工与居民基本医疗保险基金统一纳入市级管理，并在市级财社会保障基金专户分账核算医疗保险基金，实行收支两条线管理。对基本医疗保险基金统一核算，并统一编制、报送、批复、调整基本医疗保险基金的收支预决算。市人力资源和社会保障部门、市财部门要加强对全市基本医疗保险基金的管理和监督，完善各项规章制度，建立健全基金运行监管、情况分析和风险预警机制，确保基金的安全运行。市级统筹前用人单位及县（区）财拖欠的医疗保险费，县（区）府要加大清欠工作力度，采取有效措施在年底前完成清欠工作。两县基本医疗保险基金结余的，经审计后全部划转市社会保障基金财专户，此前县（区）本级财拖欠的基金和应支未支的缺口部分，经审计部门审计确认后，由各县（区）财承担。（三）统一经办模式全市城镇基本医疗保险业务实行统一经办管理，执行统一规范的参保登记、就医管理、费用结算等管理办法及内控制度与业务流程，执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。按照为参保职工和居民提供优质服务的原则，进一步优化经办流程，整合经办资源，完善经办机构体系建设，并加强内部考核与监管。（四）统一信息系统实现市级统筹后，全市应用统一的医疗保险管理信息系统，建立市级数据库，建设覆盖全市医疗保险业务经办机构、社区业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络平台，发放全市统一的社会保障卡，实现参保人员在全市范围内就医均可持卡结算。四、组织领导和职责分工（一）组织领导为确保市级统筹工作积极稳妥推进，成立由市府主要领导担任组长，市人力资源和社会保障局、市财局、市地税局、市审计局、市卫生局、市民局、市教育局和市编委办主要领导以及县（区）人民府的主管领导为成员的基本医疗保险市级统筹工作领导小组，主要负责安排部署基本医疗保险市级统筹工作，协调解决市级统筹过程中出现的问题。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局，主要负责市级统筹具体工作的实施。（二）职责分工市人力资源和社会保障部门是市城镇基本医疗保险的行主管理部门，负责研究制定山县、县纳入市级统筹的有关策、办法，做好策衔接、综合协调和业务管理工作。市财局负责山县、县纳入市级统筹涉及的医疗保险基金接收、财专户撤并等工作；负责安排所需经费的预算及拨付工作。市审计部门负责对山县、县纳入市级统筹前医疗保险基金的收支、结余等经费帐目的审计清算工作，并出具阶段性审计报告。市、县（区）卫生部门负责强化各级医疗机构建设，不断提高医疗服务质量和服务水平。市、县（区）民部门负责城镇“低保”对象和“低保边缘户”人员的身份确认和证明提供，并组织动员参保及受理二次救助。市、县（区）教育部门负责督促高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。山县、县府负责做好所辖区域内实行市级统筹推进工作的组织领导，切实保障县医疗保险经办机构的办公场所，配合市直各有关部门做好本辖区市级统筹工作的落实、协调、经办、宣传、动员等工作。自本方案发布之日起，各县（区）不得擅自增加医疗保险经办机构人员编制；不得再出台任何相关策和增加定点医疗机构和零售药店；具体统筹操作期间，严格执行原有各项规定，不得借机放宽条件，提高报销比例、降低征缴标准和减免医疗保险费；市级统筹后，县（区）府筹资责任和社