腰椎间盘突出与腰肌劳损课件

此ppt下载后可自行编辑腰椎间盘突出与腰肌劳损腰腿痛是一组临床多见的症状.临床症状表现多样化，病程较长，鉴别诊断复杂.定义：指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。第一节腰腿痛[解剖生理]1.脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。?2、脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。3、椎间盘上下软骨板中心的髓核四周的纤维环纤维环由粗大胶原纤维以450附着于椎体边缘，且相互呈900交织，故承受纵向压力的能力较强，但易于受反复的扭转应力而撕裂。软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。4、通过椎间盘测压发现，前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者（汽车驾驶员、铸造工等）易于发生腰腿疼。5、脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则成一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。1、疼痛性质（1）局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。疼痛性质及压痛点（2）牵涉痛或感应痛：亦称反跳痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。3）放射痛：是神经根受到损害的特征性体现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。2、压痛点：病人在俯卧位，表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4、5、腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%～96%。病因1、椎间盘退行性变是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变2、损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。有色人种本症发病率较低,小于20岁患者有阳性家族史。3、遗传因素4、妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。上腰段椎间盘突出症较少见腰椎间盘突出症的分型方法较多，从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可作如下分型。分型及病理1、膨隆型纤维环有部分断裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2、突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。3、脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离，此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。4出型、Schmorl结节及经骨突软骨板的发育性或后天性裂前者是指髓核经上、下隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板或和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛。临床表现腰椎间盘突出症常见于20～50岁患者，男女之比约为4～6：1。20岁以内占6%左右。老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史。（一）症状1、腰背痛大多数本症患者最先出现的症状。50%：先腰痛后腿痛；33%：腰腿同时痛；17%：先腿痛后腰痛由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。2、神经痛绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发病率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧引起神经痛的原因有三：1.破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症2.突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增加3.受压的神经根缺血。向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8～24.4%。3、马尾神经受压（二）体征1、腰椎侧突是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。2、腰部活动受限以前屈受限最明显,是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。3、压痛及骶棘肌痉挛4、直腿抬高实验及加强实验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到600～700始感腘窝不适。抬高在600以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高实验阳性。其阳性率约90%。在直腿抬高实验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时在被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。5、神经系统表现（1）感觉异常：80%患者有感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。（2）肌力下降：约70%～75%患者肌力下降。腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。（3）反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。（三）特殊检查1、x线平片所见脊柱侧弯，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等）。x线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。2、x线造影脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确性达80%以上。3、B型超声检查B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法。4、CT和MRICT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值。MRI可全面的观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。5、其它电生理检查（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗结果。实验室检查在鉴别诊断中有其价值。诊断1.根据病史、症状、体征，2.X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。3.结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。鉴别诊断腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤2、第三腰椎横突综合症第三腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。压痛部位往往不一样，无下肢放散痛3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。腰骶部X线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。4、腰椎结核或肿瘤腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片，必要时做核素骨显像，以协助诊断。(二)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤马尾肿瘤，脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。2.椎管狭窄症椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。主要鉴别需用X线摄片、造影，CT、MRI来确定。（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1.梨状肌综合症坐骨神经从梨状肌下缘或穿过梨状肌下行，梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。2.骨盆疾病早期骨盆后壁的炎症、肿瘤等治疗1.非手术治疗：消除水肿，减轻或解除对神经根的刺激或压迫。(1)绝对卧床休息,(2)持续牵引(3)理疗推拿、按摩(4)皮质激素硬膜外注射(5)髓核化学溶解法2.手术治疗：经皮髓核切吸术间盘镜治疗髓核摘除术腰肌劳损?腰肌劳损实为腰部肌及附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因。腰肌临床表现:劳?无明显诱因的慢