X线牙片在牙齿疑难病例诊断中的参考价值

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驰（本文作崇者：上海交聚通大学医学竟院附属第九带人民医院节

孝徐晓）尾

在口腔X线莫摄片是口腔馋科医生诊断盒牙齿疾病的搞重要手段之转一。口腔医装生在日常门非诊工作中，咱常常会遇到寒一些棘手的萝主诉牙齿疼杠痛不适的患盏者。这种患灾者经多次常朴规治疗均无扣法治愈，反福复检查也无狗明显的阳性奔体征，这时娃，千万不要柴忘记仔细观特察X线牙片疯，有时会有夸非常重要的溪发现。演

纱X线牙片冰或多或少可丑以反映出肉蒜眼看不出的愁牙根尖或周耕围组织的变我化，这些线牺索对临床口往腔疑难病例蹈的诊断有很先大的帮助。推在患者初次码就诊时，应售仔细观察牙夹片。许多临营床医师常常瞧会忽略观察奔X线牙片，挠甚至不拍摄英X线牙片；社等到多次就顺诊不能解决榆问题，成为施疑难病例时抬，才想到拍杨摄X线牙片蜂，就会造成根许多麻烦，椅并耽误患者尿的最佳治疗氏时间。拔

铃1什么反是正常牙片律？X线牙片识应观察些什贵么？扁

鼻X线片检藏查是口腔检帮查中一项重圾要的辅助检挡查手段，在屿口腔临床医历学各科均得雀以广泛应用买，特别是X夏线牙片。牙粮片在诊断隐便匿性龋、邻炒面龋，牙周浮疾病和根尖宁周炎等疾病扑时具有很重汗要的参考价倡值。有时候必，慢性根尖偷周炎表现出甚的唯一临床虹阳性体征，惩就是在X线叼牙片上的牙谱根周围牙周寒膜增宽或根吐尖阴影。X摆线全景片在畅牙周疾病、兴颌骨炎症、接颌骨囊肿等砌疾病的诊断削中也具有重软要的参考价武值。临床医英师一定要掌危握正确阅读弊牙片和其他劝X线片的方同法。标准的某牙片，应能丽清楚看到釉它质、牙本质核、牙骨质、仰牙髓腔，以呢及牙槽骨、咱硬骨板、牙静周膜、根尖帆周组织等。客牙周膜间隙设一般为0.垂15～父0.38僻mm新，宽窄均匀吴一致。池

与2X线描牙片上易误恶诊的正常解秒剖结构花

誉不同角度昼拍摄出的X渴线牙片，有烦时会出现不焦同的表现。郊在某些情况瓣下，如儿童馋不合作、颌浴面外伤患者鞠面型不对称印、老年人牙捞齿残缺不齐蹄，拍摄时体趟位调整的差宽异，以及X芹线球管中心它线偏移、胶庸片与球管X赴线束不一致毛等，均可使够投照部位与厦胶片之间关爱系不正确，堪从而使X线旧片出现伪影话与缺陷，干站扰口腔、颌斑面部疾病的评诊断。肚

悼临床上，慈由于拍摄角汗度的变化，揭患者颌弓大诚小不同、解劫剖异常等情姨况的存在，追常会在正常狡情况下拍摄鬼出异常的牙辞片。如出现业上颌窦位置裹不同（见图始1、2），晃牙齿形态异呆常、根管变堤异等。据文战献报道，由浊于拍摄X线乡片操作的原格因，口内拍亡摄牙片约有迹9.68%党的失误；尖坐牙-前磨牙隆区失误最多若，可占总失服误的70.于6％。为了民防止出现误层诊，医师需慕要非常熟悉捡牙齿和周围猾组织的解剖焦结构，并结业合临床检查绪情况进行判腰定；如所拍鹅摄的牙片出置现可疑情况产，需更换角滴度，重新拍迷摄。辞

类3X线盖牙片上易忽注略的病变胁

趴在口腔临奖床病例诊断扣中，X线片事常常会给医妻生提供非常任重要的线索贤，不可忽略急。对某些X蛇线牙片有怀附疑时，可结忘合全景片、东咬合片进行拔判断；必要参时，可加拍底牙CT片。景

巨3.1保根管的解剖痰变异蚊

丈遗漏根管茧是根管治疗匙失败的重要手原因之一。况在根管治疗妙前一定要先调拍摄X线牙两片，了解患净牙的根管情姥况；特别要屋注意下颌前毛牙、前磨牙吩的可疑多根失管，这些牙腿齿出现变异棉根管较少，康容易被忽视批。据报道，顿用诊断丝、漠X线偏位投判照发现的多象根管概率最累高。采用偏撇位投照法，的可以发现遗咏漏根管或牙详根，以及正谅位投照时重烦叠的双根管卡；采用诊断嗓丝偏位投照饲法，由于诊帆断丝的影像嚷非常清楚，赏多根管的发耽现率也会相暑应提高。但搬如果1个牙尼根中只有1创个根管，那絮么不论采取筹何种偏移角嫩度投照，根辉管影像都应造位于牙根中青央。如医生位观察临床X俯线牙片出现怖可疑症状，顺要重新改变事角度，进行汉偏位投照拍温摄，以帮助顺明确诊断（眠图3）。报

挎3.2转牙根纵折纲

者牙根纵折敏是指发生在械牙根的纵裂畜，未波及牙明冠者；其裂信隙仅发生在总牙根，从根赔管向外贯通泄到牙周膜，俭涉及到牙体矮、牙髓和牙生周组织，是垒一种较严重玩的牙科疾病童。牙根纵折弦在临床上并秒不罕见，具怨体病因不明建；国内外学虚者认为，受肤力不均是其辛主要原因。惹牙根纵折在种口内用肉眼鼓检查不易直警接发现，有凡时患者除咬刻合不适外，牌无其他阳性恢症状，诊断布比较困难。递X线牙片检静查对牙根纵该折诊断有重废要意义。在遭X线牙片上看，牙根纵折馋表现在根管秒腔的中、下眠段增宽，有街时甚至根管央全长增宽，兽边缘整齐；珍这种根管影根像的变化均滔通过根尖孔柴，并在根尖医外变宽，根鼓折方向与根即管长轴一致斑。对可疑根营折的牙齿，歌拍摄时中心舍射线必须与猎折裂线一致偷或平行，以高防止出现阴米性结果；对省于需要排除骗牙根纵折可包能的患者，转在单一X线像片检查为阴吸性时，还应精该从不同的竖角度多拍摄穗几张，避免竹漏诊。临床费上，应注意排区别牙根纵斜折与牙根内每吸收的X线弄影像。牙根述纵折判断标田准：早期牙圣根纵折的患干牙根管腔在治近根尖1/绣2～2/3垃处明显增宽谢，增宽线颜民色较深、边婆界清楚，患眼牙根管腔与控健侧根管腔个不成比例（寺图4箭头示慈）；中期牙捡根纵折的患聪牙牙根出现晃根管腔全长扯增宽，至冠史根颈部；晚袭期牙根纵折漂的患牙在牙滨根部可见明如显的牙折片淋，并能观察缎到牙折片游佛离或移位。候

坐3.3尝牙外伤四

侄牙外伤的蜜患牙都需要余拍摄X解线牙片。观先察牙片时，克要注意患牙东有无根折，靠牙槽骨有无队骨折，患牙跑能否保留等运。牙外伤常席常由交通事勉故、打架或鉴受到他人意广外伤害等引厌起，牵涉到损保险、赔偿塔及刑法等问舒题。首次诊献断不准确，央会造成许多仗不必要的麻打烦。特别要茎注意，一些凝唇舌向折裂亦的牙齿，因幼影像重叠的戚关系，X线咸牙片上不易悦显示，一定乎要结合临床今表现仔细检恩查；有条件芽的话，可以胡加拍牙CT响片，以免误劫诊。雄

仆3.4瞎牙根吸收宋

译牙齿根尖闻部分吸收在咱临床上较为拾多见，在X步线片上的影竿像表现也为约大多数医生辫所认识；牙委齿整个牙根暂的吸收在临尝床较为少见旬，很多医生粥不熟悉其在消X线牙片上荷的表现。整爱个牙根吸收得常发生在有细外伤史的患伞牙。仔细观源察X线牙片估，能隐约看汤到原有牙根咸的轮廓（图嫌5）；如发池生整个牙根痕吸收，该牙赞根不能被完辜整拔除，需辟作翻瓣手术躁去除。La笛ux等对常扩规根尖片表扑现与组织学叹检查进行比扎较，发现常催规根尖片并躬不能够准确皇反映牙根吸晓收程度。X启线水平及垂游直方向上1颜0符°档左右的改变览也会对牙齿乎影像长度产凶生影响，所信以拍摄牙片烛时最好采用挥平行定位投辰照根尖周片爱，将X线球翁管、目标牙纵、胶片三者欣的位置关系拆保持恒定不泳变，从而有穴较精确的重撕复性和对照寒性。步

侍有学者指劲出，牙根的爆吸收方向不葡同，在X线杀影像上的表圾现也不同；熄X线片在估略计颊舌侧牙炸根吸收方面托不是很有效绝，但对估计辟近远中方向驴牙根吸收却养很有效。此零外，数字化宫根尖片比普步通根尖片能摧更精确地反律映牙齿的实县际长度。航

舞3.5涉根管内器械廉分离效

并在根管预死备过程中，伙无论使用不储锈钢根管锉斤，还是镍钛灾根管锉，都徐会发生器械称在根管内分霜离的情况。摄Iqbal到等[8]发匀现，磨牙发算生器械分离抄的几率是前骨磨牙的2.扇9倍；根尖左1/3处发侍生断针的几谷率是根管冠冷方及根中1窗/3处的6谁倍。但是，静断针在牙片返上表现出来洗的阻射情况朴，有时和根崇管充填物密叫度非常接近咱，特别是当疤断针和根管袖充填物连接浪在一起时，颜两者更难分微清，这就需漫要进一步观孟察根管充填添的密合度和种根管边缘的咽自然弯曲情换况（图6）歌。查

序3.6剪其他僵

盘X线牙片漫是临床重要业的辅助诊断肃方法之一，讯但需注意的鸡是，不要过症度相信牙片棍，有时会出每现假象，误淋导临床医生爱。当临床上啦遇到难以诊助断的疑难病毙例时，可以璃加拍全景片诉或牙CT片烤。筛

妨4典型模病例株

捎典型病例冷1，患者为汁女性，22岩岁。6个月蛇前，因美观躁需要在外院尽作上颌前牙拐根管治疗后鸟安装烤瓷冠桂，2周后，裁2个上颌侧薪切牙出现咬美合不适，拆鞭除根管充填伍物后重作根庄管治疗，症挪状仍未好转始，于上海交召通大学医学旅院附属第九蹄人民医院口然腔特需科就难诊。拍摄X咸线牙片，见防22超充，另12根尖处郊似有断针（辣图7左箭头藏示）。因双瞧侧侧切牙已羡作烤瓷冠，够故考虑作根议尖刮除术。得术中取出1奔2根尖处断掉针，刮除2俱2超充物；挽术中拍摄牙乖片，再次仔弦细观察发现聚，12根尖蹈偏近中处还恒有一密度较戏高的线形物炭（图7右箭搜头示）。手半术取出，发移现为长约叼4mm衫的牙胶尖。威术后1周复碗诊，患者诉活症状消除。阳

虏该病例曾美去除充填物赵重作根管治朽疗，考虑可漏能为第一次纷根管治疗时肝牙胶尖超充么（未见牙片铜），去除充姜填物时把超元充的牙胶尖埋推出根尖后卫，又出现断抹针。该病例回较少见，但终提示临床医映生一定要仔手细观察牙片链，防止遗漏眼异物。铃

犁典型病例筛2，患者为畅女性，50信岁。1个月宅来，每晚睡寿后1h左族右，右侧牙勒齿出现阵发绣性疼痛，并亮向耳颞部放副射。口腔检舌查，17缺垦失，16和才46、47苗有充填物，健密合，未探柳及牙周袋，机15已作根袖管治疗；冷鹿热诊反应正效常。X线牙榜片示：16泼远中根吸收趋至根尖（图索8左箭头示雅）；46、缓47根尖无捞明显阴影，肿46根分叉均阴影（图8祸右箭头示）宴。拔除16李，46、4堤7行根管治培疗后，症状锻仍未改善。鸡请神经科会肿诊，未见异尺常。复查牙惭片，见46刻、47根尖胆近下齿槽神娱经管处密度山较高，拍摄渐上下颌全景醒片，