无症状脑梗死中西医研究进展

无症状脑梗死中西医研究进展

Summary：无症状脑梗死被认为是症状性卒中和血管性痴呆的临床前阶段，其发病率高、起病隐匿、症状表现不明显、治疗手段单一，严重危害中老年人的生命健康和生活质量。本文从中、西医两个角度,对无症状脑梗死的定义、发病机制、临床表现、治疗及转归进行分析探讨，旨在为临床治疗提供参考。Keys：无症状脑梗死；危险因素；辩证；辨病Abstract:Asymptomaticcerebralinfarctionisconsideredtobethepreclinicalstageofsymptomaticstrokeandvasculardementia,withhighincidence,insidiousonset,inconspicuoussymptoms,andsingletreatmentmethods,whichseriouslyendangersthelifeandhealthofmiddle-agedandelderlypeopleandtheirqualityoflife.Inthispaper,thedefinition,pathogenesis,clinicalmanifestations,treatmentandoutcomeofasymptomaticcerebralinfarctionareanalyzedanddiscussedfromtheperspectivesofChinesemedicineandwesternmedicine,inordertoprovidereferenceforclinicaltreatment.Keywords:SilentBrainInfarction;Riskfactors;Dialectical;Identification无症状性脑梗死[1]（SilentBrainInfarction，SBI）指在头颅影像学检查时有脑梗死灶或脑软化灶，但临床上没有明显与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征。SBI并非完全没有临床症状，而是表现不典型或隐匿[2]，如头晕、轻微头痛、肢体麻木、记忆力下降等。鉴于无症状脑梗死发病率高，起病隐匿，症状表现不明显，因此极易被患者及家属忽视。不仅如此SBI发病机制尚无定论、治疗手段单一，病情反复或进展会导致症状性脑梗死和血管源性痴呆，严重影响中老年人的生活质量。因此，如何有效防治无症状脑梗死成为亟需解决的问题，1.中医学研究概况1.1中医学对无症状脑梗死病名的认识中医学对疾病的诊断大多是缘于对症候群的分析得出的结果，SBI并无明显的临床症状,所以记载中尚未发现与SBI相对应的中医病名。临床研究中有学者通过对无症状脑梗死患者临床症状和中风病患者临床症状的对比研究和总结提出[3]，脑梗死即中医学上的脑中风，可以把无症状性脑中风作为与SBI相对应的诊断病名。1.2中医学对无症状脑梗死病因病机的探讨SBI病机较为复杂，总体与肾、脾、肝三脏相关联，其病理因素主要为风、火、痰、瘀，总的病机为阴阳失调，痰瘀阻滞。肾虚是无症状脑梗死发病的基础。人至中老年，先天之精损耗大半，肾精亏虚，其藏精生髓功能减退，髓海失养，脑络失充，则出现头晕、头痛、记忆力减退等症状；又或肾气不足，不能运化水液，内生痰浊，痰浊阻滞经络，遂可见头痛、头晕、肢体麻木、肢体无力等症。脾虚是无症状脑梗死发病的关键。若嗜食肥甘或饮食不节，导致脾气受损，后天之精无以充养各脏腑器官，一则脾虚而气血生化乏源，濡养五脏六腑、四肢百骸之机能减退，进而脑髓失养，神机失用，出现头晕、记忆力减退等症；二则脾虚运化失衡，水湿内生，聚而为痰，若痰湿阻滞中焦气机，气血津液运行受阻，肢体出现麻木、无力等症。肝阳上亢是无症状脑梗死发病的主要环节。若患者平素性情急躁或多思忧郁，情志不畅，肝失条达，肝郁化火或气郁阳亢，化火上扰清窍，出现头晕、头痛等症。1.3中医学对无症状脑梗死的防治中医认识疾病的基本原理讲究见微知著，即观察局部、微小的变化来测知整体的、全身的病变。通过无症状脑梗死患者隐匿或短暂性的头晕、头痛、肢体麻木、记忆力下降等症状，来探测进一步全身可能出现的病变，防患于未然。例如患者出现头晕症状，脾肾亏虚或肝风异常皆可导致头晕，把局部病象视为脏腑乃至全身病变的一种局部反应，深入思考，加强治疗，防止疾病进一步发展。见微知著的机理对无症状脑梗死疾病起到非常有效的防治作用，大大降低了症状性脑梗死和血管性痴呆的发生率。中医讲究整体观念，诊断疾病的基本法则要求整体审察、辨病与辨证相结合。即重视患者整体的病理联系，从整体出发,通过各种临床症候的变化规律来认识机体的病理改变,最后确立治疗方案。虽然患者无明显症状，但现代医学的微观检查已明示了“病”之确存，所以有学者提出[4]在治疗无症状脑梗死时,以中医辨证论治原则为根本原则,以辨病为主导,以脑中风病的基本病机为基础,根据不同病因和体质进行辨证论治,分清阴阳属性、虚实变化、脏腑盛衰,进而找出相应的治疗方法,确立对应的药物和方剂。结合以上诊疗规则，若患者因年高肾精亏虚、髓海失养导致头晕、记忆力下降，应用补肾益精，充养脑髓的方药如七福饮治疗，配合针刺内关、水沟、三阴交、完谷等穴位辅助治疗；若患者因脾肾气虚，水液运化失调，痰浊阻滞经络出现头晕、头痛、肢体麻木、肢体无力，采用补肾健脾，化痰通络的方药如还少丹加化橘红、陈皮，武功、路路通等，配合针刺丰隆、风池、极泉、足三里等穴位辅助治疗；若患者肝失调达，肝阳上亢致使头晕、头痛、记忆力下降，给予平肝熄风，化痰通络的方药如天麻钩藤饮，配合针刺太冲、太溪、风池、天柱等穴位辅助治疗。平素注意避风寒、畅情志、调饮食，配合太极拳、八段锦等功法锻炼强身健体。1.4中医学诊治无症状脑梗死面临的问题是否可以根据无症状脑梗死头晕、轻微头痛、肢体麻木、记忆力下降等这些不典型的临床表现判定无症状脑梗死的中医病名，或者按照以病论治的规则制定具体的中医病名、研究其中医病因病机、证候表现、体质特点及诊疗方法等，是需要进一步探讨的问题。我们要改变诊断思维,见微知著、整体审察、辨病同辨证相结合,结合现代医学最新科研成果,更深一步认识无症状脑梗死。2.现代医学研究概况2.1发病机制SBI发病机制目前尚无定论，多与脑组织的缺血、低氧及坏死相关，其本质与症状性脑梗死相同[5]。2.2危险因素在现有对危险因素的研究中[6]，除了年龄的深刻影响外，6种可改变的血管危险因素已被确定为增加无症状性脑梗塞的风险。它们包括高血压(最强的预测因素；特别是收缩压、血压变异性、非降压)、糖尿病和代谢综合征、大血管疾病(如冠状动脉、颈动脉)、慢性肾脏疾病、心功能障碍(舒张期功能较差与无症状脑梗塞有关，而收缩功能障碍仅与临床中风有关)、阻塞性睡眠呼吸暂停和吸烟。与心源性中风相关的房颤与无症状性脑梗塞无关。此外，一些生化危险标记物(例如，同型半胱氨酸血症、C反应蛋白升高、NT-Prob型利钠肽和γ-谷氨酰转移酶)也被牵连。危险因素的数量和严重程度越大，无症状脑梗塞的负担就越大。流行病学调查显示[7]：该病在老年人群中的患病率为10%至30%，其发病率是症状性脑梗死的10倍，并且其发病率与年龄呈正相关，每增长1岁，发病率增加0.3%-3.0%。我国首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心在一项连续选取791例7天内首次发病的非心源性缺血性卒中患者的研究中[8]，多元Logistic回归发现：高血压、较高的舒张压、糖尿病是无症状性腔隙性梗死患病的危险因素。在一项665例心血管病变受试者的研究中，发现无症状脑梗死者占14％，其中向心性左心室肥大和偏心性左心室肥大风险较大。2.3治疗降低症状性脑梗死和血管性痴呆发生的风险是SBI治疗的目的[9]。在确诊SBI后，应立即进行血管危险因素筛查，了解患者是否存在脑卒中常见危险因素以及家族遗传史，若无血管危险因素，随访即可；若有血管危险因素，其治疗主要围绕危险因素(血糖、血压、血脂、心脏病变等)展开，加快侧支循环的建立，防止脑卒中的发生，危险因素的控制治疗是防止无症状脑梗死进一步发展为脑卒中和血管性痴呆重要措施。在他汀类药物和阿司匹林的使用上[10]，虽然目前缺乏临床循证依据，但理论普遍上认为他汀类药物和阿司匹林能够预防血栓的形成，对于有血管高危险因素的SBI患者，可以对其进一步进行评估或参照脑卒中诊疗指南使用。但单一的腔隙性梗死不且伴有任何血管危险因素的，不建议使用阿司匹林等抗血小板药物。2.4转归SBI患者是症状性脑梗死和血管源性痴呆的高发人群。Vermeer等人进行的鹿特丹研究中，对1077例的SBI患者4年的随访跟踪研究发现[11]，6%的SBI患者发生症状性脑梗死，发生率较无SBI者高5倍。徐磊[12]、保玉莲[13]等人通过对无症状脑梗死患者进行蒙特利尔认知评估表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）评估研究，表明SBI老年人更容易发生认知功能减退和痴呆。3.小结与展望无症状脑梗死的病理机制尚不明确，西医临床诊疗中一般还是遵循脑血管病的基本治疗原则进行干预，治疗方案大同小异，主要从血压、血糖、血脂、心脏病变、吸烟等危险因素的控制和治疗着手，方案比较单一。在实际的临床应用中仍面临着许多困惑：例如理论上认为使用他汀类药物、阿司匹林能够预防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏临床循证依据支持，预防措施更是较少研究。我们需进一步探索无症状脑梗死的病理机制，建立更加完善的预防和治疗措施。中医学中关于无症状脑梗死的研究较少，其对应的中医病名、病因病机、辨证方药均未有定论。亟须发挥中医学从整体出发，辩证和辨病结合的特点，开拓新思路，中西医结合，更加全面深刻的认识SBI，进一步降低脑卒中、认知障碍和痴呆等疾病的发生风险。Reference：[1]徐运.中国无症状脑梗死诊治共识[J].中华神经科杂志,2018,51(09)：692-698.[2]SchattnerA.SilentBrainInfarction-TimeforChangingtheParadigm?AmJMed.2022Jan;135(1):12-14.[3]郭虎生，徐明安，王艳昕，蔡永亮.无症状性脑梗死的临床特征及中医药干预[J].中医药临床杂志，2012,24(03):248-249.[4]钱荣江.浅谈无症状脑梗死的辨证论治思路[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003(08):491-492.[5]GuptaA,GiambroneAE,GialdiniG.etal.SilentBrainInfarctionandRiskofFuturestrokeA:SystematicReviewandMeta-Analysis[J].Stroke,2016,47(3):719-725．[6]张长青,王伊龙,王春雪,赵性泉,王拥军.首发缺血性卒中患者无症状性腔隙性梗死严重程度的相关因素分析[J].中国卒中杂志,2015,10(10):861-866.[7]FanningJP,WongAA,FraserJF.Theepidemiologyofsilentbraininfarction:asystematicreviewofpopulation-basedcohorts.BMCMed.2014,12:119.[8]张长青,王伊龙,王春雪,等．首发缺血性卒中患者无症状性腔隙性梗死严重程度的相关因素分析[J]中国卒中杂志，201510(10):861-866.[9]KozdagG,YalugI,nanN,eta1.Majordepressivedisorderinchronicheartfailurepatients:Doessilentcerebralinfarctioncausemajordepressivedisorderinthispatientpopulation?[J].TurkKardiyolDernArs,2015,43(6):505-512.[10]MeinelTR,KaesmacherJ,RotenL,FischerU.CovertBrainInfarction:TowardsPrecisionMedicineinResearch,Diagnosis,andTherapyforaSilentPandemic.Stroke.2020Aug;51(8):2597-2606.[11]VermeerSE,DenHeijerT,KoudstaalPJ,etal.Incidenceandriskfactorsofsilentbraininfarctsinthepopulation-basedrotterdamscanstudy[J].Stroke,2003,34(2):392-396．[12]徐磊,高春岭,