脓毒症中西医结合诊治指南发布

脓毒症中西医结合诊治指南发布脓毒症中西医结合诊治指南发布2011-08-1800:002011-08-1800:00来源：医学论坛网字体大小-|+脓毒症（Sepsis）是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。1400030～70%。对危重病患者的研究显示脓毒症发病率为，其中61.1%进一步发展为死率为。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的2001年华盛顿召开了由危重病医学会、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会、美国胸科学会和外科感染学会及脓毒症分段诊断的PIRO2002年10月，欧洲危重病协会、危重病医学会[1]，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡率降低25%。70年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，提出了毒素””，率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势地位。澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。一、脓毒症诊断标准一、脓毒症诊断标准（一）脓毒症的定义（一）脓毒症的定义根椐根椐1992年及2001年华盛顿会议定义，脓毒症即感染+损害性的全身炎症反应。（二）脓毒症的诊断标准（二）脓毒症的诊断标准11．感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）。（2（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。（（3）气促，呼吸频率＞30次/分。22．炎症反应的生化学指标（（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少；（（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；（（3）前降钙素＞正常2个标准差；（（4）血浆内毒素＞正常2个标准差；（（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）；33．器官功能障碍指标（（1）低血压状态（mmHgmmHg，或成人收缩压下降值＞40mmHg）；心排指数＜3.5L/min/m2，或皮肤苍白试验阳性。（（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；。（（3）急性少尿（ml/kg/h持续2个小时以上），明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时；（（4）≥0.5。（（5）高胆红素血症（mg/L，或70。（（6）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常s或INR＞1.5）。（（7）腹胀（肠鸣音减少）小时。（（8）分。符合符合1中的两项以上和233官功能障碍综合征。二、脓毒症的中医辨证论治二、脓毒症的中医辨证论治（一）脓毒症的病因病机（一）脓毒症的病因病机脓毒症的发生病因不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入脓毒症的发生病因不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入（（1）外因：外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。（（2）内因：正气虚弱，抗邪无力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。瘀滞脉络，气机逆乱，脏腑功能失调。（二）脓毒症的中医辨证分型（二）脓毒症的中医辨证分型”虚证。（（1）热证①①邪毒袭肺：发热，恶风，无汗，周身酸楚，气短乏力，喘促，口渴，咽干，舌边尖红苔薄黄，脉数有力，小便黄赤。治法：清热解毒、宣肺通络以截断病势；治法：清热解毒、宣肺通络以截断病势；方药：普济消毒饮加减（黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参）②②热毒炽盛：高热，大汗出，大渴饮冷，咽痛，头痛，喘息气粗，小便短赤，大便秘结，舌质红降苔黄燥，脉沉数或沉伏。治法：清热凉血、泻火解毒治法：清热凉血、泻火解毒方药：清瘟败毒饮合凉隔散加减（大黄、芒硝、连翘、ft栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄方药：清瘟败毒饮合凉隔散加减（大黄、芒硝、连翘、ft栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草）③③阳明经热：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数治法：清热生津治法：清热生津方药：白虎汤加减（石膏、知母、甘草、粳米方药：白虎汤加减（石膏、知母、甘草、粳米④④热结肠腑：脘腹痞满，腹痛拒按，腹胀如鼓，按之硬，大便不通，频转失气，甚或潮热谵语，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，治法：通腑泻热，保阴存津治法：通腑泻热，保阴存津方药：大承气汤加减（大黄芒硝厚朴枳实）方药：大承气汤加减（大黄芒硝厚朴枳实）⑤⑤热入营血：气促喘憋，紫绀，发热以夜晚尤甚，喘促烦躁，往往伴有意识症状，口干，汗出，气短无力，斑疹隐隐，舌质红降，苔薄，脉细数治法：清营解毒、益气养阴治法：清营解毒、益气养阴方药：清营汤合生脉散加减（水牛角、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、方药：清营汤合生脉散加减（水牛角、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶、西洋参、天门冬、沙参）⑥⑥热入心包：高热烦躁，神昏谵语，口渴唇焦，尿赤便秘，舌红苔黄垢腻，脉滑数治法：清热凉血解毒，开窍醒神治法：清热凉血解毒，开窍醒神方药：清营汤合安宫牛黄丸（紫雪丹或至宝丹）加减（方药：清营汤合安宫牛黄丸（紫雪丹或至宝丹）加减（黄连、麦门冬、丹参、竹叶）⑦⑦血热动风：高热不退，烦闷燥扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌质降而干，或舌焦起刺，脉弦而细数。治法：凉肝熄风，增液舒筋治法：凉肝熄风，增液舒筋方药：羚角钩藤汤（羚羊角、霜桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神木、白芍、生甘方药：羚角钩藤汤（羚羊角、霜桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神木、白芍、生甘草、淡竹茹）⑧⑧热盛迫血：昏狂谵语，斑色紫黑，善忘如狂，胸中烦痛，自觉腹满，吐血、衄血、溲血、大便色黑易解，舌降起刺。治法：清热解毒，凉血散瘀治法：清热解毒，凉血散瘀方药：犀角地黄汤加减（犀角、生地、芍药、丹皮方药：犀角地黄汤加减（犀角、生地、芍药、丹皮（2（2）瘀证①瘀毒内阻：高热，或神昏，疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉迟或沉玄。治法：活血化瘀治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）②②邪毒内蕴、败血损络：神昏谵语，神志障碍或淡漠；胸闷喘促，心胸刺痛，咳嗽气逆；腹痛，胁肋胀痛，泄泻或黄疸；小便短赤，涩痛不畅甚或癃闭；皮肤四肢淤紫、表浅静脉萎陷，发热或有红斑结节；肢体麻木，疼痛，活动不利，甚则瘫痪方药：黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地方药：黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地（3（3）虚证①气阴耗竭（邪盛亡阴）：呼吸气促，身热骤降，烦躁不宁，颧红，汗出，口干不欲饮，舌红少苔，脉细数无力治法：生脉养阴，益气固脱治法：生脉养阴，益气固脱方药：生脉散或独参汤（“方药：生脉散或独参汤（“生脉注射液”或“参脉注射液”）②阳气暴脱（邪盛亡阳）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝治法：回阳救逆治法：回阳救逆方药：参附汤（“方药：参附汤（“参附注射液”）③脏腑虚衰，阴阳俱虚：脓毒症后期出现动则乏力短，腰膝酸软，肢体畏冷，脉虚细无力治法：补阳益阴，阴阳双补治法：补阳益阴，阴阳双补方药：十全大补汤加减（人参、黄芪、熟地、当归、白芍、川芎、ft药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘草）三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键合用于指导临床是防治脓毒症的优势途径。（一）早期诊断，早期截断疗法（（一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）20002000“治未病”包括两层意思：骤，病情危重，进展迅速，预后不良，预防MODS瀑布样反应”，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。脓毒症初期的界定：遵循脓毒症初期的界定：遵循2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准，感染指标达到两项，炎症反应指标达到一项即为脓毒症的早期。MODSMODS医认为是全身炎症反应综合征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（―――微循环障碍）。所以对于MODS抑制毛细血管微栓形成；④中医辨证论治。①①抗感染：在细菌培养及药敏实验结果出来之前在细菌培养及药敏实验结果出来之前阶梯使用抗生素，选择一种或两种抗生素进行抗感染治疗。②②拮抗内毒素、炎性介质：血必净注射液50血必净注射液50～100ml加入250ml液体静脉滴注，2～3次/日。③抑制毛细血管微栓形成：低分子肝素钠60-100U/kg低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h。④中医辨证论治：根据中医辨证分型，选择相应方剂治疗。（二）脓毒性休克的（二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗““”治疗是采取液体复苏、提高RBC和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗6hCVP已达8～12mmHg（SvO2）仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使≥65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20治疗是指将指南尽可能在1～2h和中心静脉血氧饱和度早期血清乳酸水在1h如果有低mmol/L，即予液体复苏(20h内达到上述目标。11．晶体液复苏：对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30min内，给予500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，观察有无反应（血压是否上升，尿量是否增加）和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。复苏目标：应在6h内达到：中心静脉压平均动脉压尿量≥0.5ml?kg-1?hr-1）；④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%。若无效或者效果不佳立即进入下一阶段“序贯”治疗22．血管活性药：在60～65。去甲肾上腺素μg?kg-1?min-1开始，最大可达5（5μg?kg-1?min-120μg?kg-1?min-1）为首选。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。33．小剂量皮质激素：对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的病人，推荐静脉给予皮质激素（氢化考地松对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的病人，推荐静脉给予皮质激素（氢化考地松200-300，分3-4740-80mg/”治疗。44．胶体液复苏：胶体渗透压能更好地维持血管内容量。对于血浆白蛋白水平胶体渗透压能更好地维持血管内容量。对于血浆白蛋白水平<30g/l的患者，应给予人体白蛋白40-60g/日静脉点滴。继续观察有无反应8-12≥65mmHg≥0.5ml/kg?h）及对液体的耐受性（容量负荷过重的的表现）可予重复使用。55．ft莨菪碱：当血乳酸当血乳酸>4mmol/l，指压实验>3s，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，给予ft莨菪碱10mg，静脉注射30min×4次。经不太敏感；③连续用药数次，病情未见好转。66．益气活血中药：血必净注射液血必净注射液50-100mlbid-tid静脉滴注。生脉注射液或参麦注射液生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。77．碳酸氢钠：严重的酸中毒（如血PH<7.15严重的酸中毒（如血PH<7.15）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，故应纠正之。对伴有较严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，应杜绝矫枉过正（如血PH>7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。88．控制血糖：无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分钟测定一次血糖，稳定后每4小时测定一次。三)MODS治疗原则：合理治疗，避免治疗不足和治疗过度11、针对原发病的治疗任何疾病原发病治疗都是最关键的环节任何疾病原发病治疗都是最关键的环节ARF、以致。其腹腔感染可能是脏器炎发症才能被控制。再比如病理产科（如宫内死胎）导致的DIC或。如果不中止妊♘取出死胎，DIC或ARF也不能中止。2、调整内环境稳定2、调整内环境稳定①内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正常生理功能的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态。②②内环境包括：通气，氧合；供氧与耗养平衡；水与电解质平衡；晶体渗透压，胶体渗透压平衡；凝血、抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌平衡；炎症反应与抗炎反应平衡等。③③调整内环境的方法AA．药物、血液制品、生物制品BB3、并发症对症治疗3、并发症对症治疗①感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养支持等；②②ARDS：氧疗，呼吸机等；多项研究表明，通过减少潮气量多项研究表明，通过减少潮气量以限制平台压水平，可以改善ARDS其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的肺损伤[6-7]VT机械通气已经被推荐为ARDSVT可能会造成呼气末肺病机的关键为“肺肠同病”，根据“肺与大肠相表里治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。AA．机械通气的使用采用低潮气量通气，潮气量采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH2O，PEEP5～18cmH2O和允许性高碳酸血症。保证PH值7.2～7.5，PaO2＞58～60mmHg或SaO2＞90%。BB．肺肠同治。推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。CC．解毒活血法血必净注射液：推荐剂量50-100mlbid-tid血必净注射液：推荐剂量50-100mlbid-tid静脉滴注。③急性肾衰：血液净化等；④④心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力等；⑤⑤高热：物力降温，药物降温等；⑥⑥高血糖：强化胰岛素治疗。⑦⑦凝血功能障碍：凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。AA．低分子肝素低分子肝素钙低分子肝素钙6000u，或低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用7～10d。BB．活血解毒中成药血必净注射液血必净注射液50-100mlbid-tid静脉滴注。CC．芪参活血颗粒，由党参、黄芪、当归等药物组成[3]，用于气虚血瘀证。血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证；犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。⑧⑧胃肠功能障碍：严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失导断进入血液和淋巴液，导致多