疼痛的分级评定标准及护理原则

悲伤的分级评定标准及护理原则悲伤(pain)是陪同现有的或潜藏的组织损害而产生的主观感觉，是机体对有害刺激的一种保护性防守反应。是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常有的症状之一。它包括损害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对损害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常陪同有强烈的情绪色彩)。痛觉可作为机体碰到损害的一种警告，引起机体一系列防守性保护反应。但另一方面，悲伤作为报警也有其限制性(如癌症等出现悲伤时，已为时太晚)。而某些长远的强烈悲伤，对机体已成为一种难以忍受的残害。所以，镇痛(analgesia)是医务工作者面对的重要任务。癌症悲伤系指肿瘤压迫、入侵相关组织神经所产生的悲伤，为癌症临床常有症状之一。在癌症早期，由于瘤体尚小，一般无转移，所以癌症悲伤的发生率较低；后期，病灶较大，不断向周边的组织器官进行浸润性生长，且经常有骨髓等远道转移。所以，癌症悲伤的发生率大大提高。癌症性悲伤多为连续性悲伤，并随之病灶增大而不断加剧。悲伤大体分为两种：一种为局部性，可定位；另一种则为洋溢型，悲伤部位不清。悲伤的耐受性可因人而异。由于癌症悲伤严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带采极大悲伤，所以，清除癌症悲伤对改进后期癌症患者的生计质量、延长生计期都拥有十分重要的意义。悲伤的分类㈠依照发展现状涉及悲伤诊疗项目1、急性悲伤：软组织及关节急性损害悲伤，手术后悲伤，产科悲伤，急性带状疱疹悲伤，痛风；2、慢性悲伤：软组织及关节劳损性或退变悲伤，椎间盘源性悲伤，神经源性悲伤；3、执拗性悲伤：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，固执性头痛；4、癌性悲伤：后期肿瘤痛，肿瘤转移痛；5、特别悲伤类：血栓性脉管炎，执拗性心绞痛，特发性胸腹痛；6、相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。㈡悲伤程度微痛似痛非痛，常与其他感觉复合出现。如痒、酸麻、深重、不适感等。轻痛悲伤限制，痛反应出现。甚痛悲伤较著，疼反应强烈。剧痛悲伤难忍，痛反应强烈。㈢悲伤性质钝痛、酸痛、胀痛、闷痛。锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛㈣悲伤形式钻顶样痛。2.暴裂样痛。3.跳动样痛撕破样痛。5.牵拉样痛。6.压扎样痛。癌性悲伤的主要发病原因一、肿瘤自己引起悲伤1、肿瘤浸润骨组织：原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部损害感觉器的激活；肿瘤压迫周围血管、软组织和神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。80%的原发骨肿瘤有明显悲伤。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，悲伤的特点为连续性胀痛、刺痛或刀割样痛等。若是压迫脊髓则是神经痛，临床治疗上区分损害感觉痛和神经痛特别重要，因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。2、肿瘤入侵内脏：肿瘤浸润内脏痛觉敏感的软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会以致血管痉挛、闭塞；由于肿瘤压迫、拥塞以致内脏器官的坏死，其特点为连续加重的胀痛或绞痛，平时呈弥散性。3、肿瘤入侵神经系统：由于肿瘤生长、压迫、浸润所引起的外周神经、神经根、脊髓或中枢神经系统损害影响血液循环以致。悲伤大多为连续性炙烤样或针刺样悲伤，常伴有相应神经地域的感觉异常或运动阻挡。约95%患者脊髓受侵由于转移至脊椎或脊髓的原发或继发肿瘤引起脊髓受压以致脊髓压迫症。早期可表现为神经根痛或感觉阻挡，还可见于腰椎间盘突出、脊椎结核、颈椎病等。二、肿瘤诊疗和治疗引起的悲伤1、肿瘤诊疗引起的悲伤：肿瘤在治疗诊疗过程中也会引起必然程度的悲伤，如血标本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、组织活检等。这种悲伤对肿瘤病人来说其实不拥有特异性，原因明确。2、肿瘤治疗引起的悲伤：临床表示几乎所有的抗肿瘤治疗都可引起悲伤。主要包括四个方面：手术治疗、放化疗和生物治疗。肿瘤治疗可引起悲伤综合征，常表现为急性悲伤，由于的神经损害和肌肉结构的改变以致手术后悲伤的连续存在或原有悲伤的加重称术后悲伤综合征，对术后悲伤综合征若不积极办理，会发展为病变部位肌肉萎缩、功能阻挡，影响患者的生计质量；由于放疗损伤神经、脊髓、以致臂丛、腰丛、骶丛纤维化、微循环阻挡及脊髓的脱髓鞘病变或局部坏死以致放疗后悲伤；进行性神经损害也多伴有悲伤，造成感觉和运动神经阻挡，并可出现传入神经阻滞性悲伤。三、非肿瘤病症的合并症若肿瘤患者伴有骨质松懈、骨质增生、腰椎间盘脱出、风湿、类风湿和糖尿病的神经炎等并发症，应与原发肿瘤或转移癌所致的悲伤相鉴别。四、精神与心理因素慢性悲伤经常使病人对所患疾病产生害怕、忧虑、抑郁的不良情绪，别的如经济问题及失去社会地位等，都可成为病人悲伤的原因，这种状态连续存在，在必然程度上成为强烈的致痛因素，从而使癌痛加剧。在治疗时，应试虑到心理、精神因素进行综合治疗。可见心理、精神因素及社会因素对悲伤的影响不容忽视。癌痛的评估癌症悲伤的评估是癌症悲伤控制的要点。悲伤的评估应老例括病史、悲伤的性质、部位及分布范围，是连续性还是间歇性、以及悲伤加剧或缓解的相关因素，身体及心理情况和其他陪同症状，如运动无力、感觉阻挡、活动能力及脏器功能失调等。依照主诉悲伤层度分级法：0度：无痛I度（轻度）1-3分：可耐受，不影响睡眠，可正常生活。II度（中度）4-6分：悲伤明显，睡眠受搅乱，需用一般性止痛、沉着、安眠药。III度（重度）7-10分：悲伤强烈，伴自主神经功能凌乱，严重影响睡眠，需用麻醉性药物。临床上不应该让患者疼到这样程度。三阶梯止痛方法轻度悲伤非阿片类止痛药士协助药物中度悲伤弱阿片类士非阿片类止痛药士协助药物重度悲伤强阿片类士非阿片类止痛药士协助药物－－癌症止痛药物主要分三大类1）非阿片类：①非甾体类抗炎药：包括水杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）；②扑热息痛。2）阿片类：①弱阿片类：以可待由于代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；②强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡一般片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。3）协助药：①抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；③抗忧虑药：苯二氮杂卓类、平定、酚噻嗪类等；④皮质类固醇类。疗效的议论完好缓解（ＣＲ）：治疗后完好无痛。部分缓解（ＰＲ）：悲伤较给药前明显减少，睡眠基本上不受搅乱，能正常生活。轻度缓解（ＭＲ）：悲伤较给药前减少，但仍感明显悲伤，睡眠仍受搅乱。无效（ＮＰ）：与治疗前比较无减少。癌痛的止痛治疗1直接用药：近来几年出处于皮肤生理研究和制药技术的发展，皮肤与粘膜已经作为给药的新路子。芬太尼贴敷止痛可达72h。虽使用方便，但价格昂贵。肌肉注射或皮下给药，静脉用药。?2.病人控制的止痛(简称PCA)：它可供应麻醉剂的剂量、剂量增减范围和估计2次剂量的间隔最短时间，以及供应一个牢固的注药间隔周期。能更好地获取悲伤控制收效，减少麻醉剂用量，减少副作用。但其缺点是必定有必然设备，且价格昂贵。并可引起药物外渗、静脉炎及感染等。目前已研制出了不但可防范病人用药过分，还可经过电脑程序控制连续输液中的止痛药浓度，以保持牢固的止痛收效，防范病人出现剧痛。3麻醉技术控制癌痛：经过导管或泵，连续或中断将药物输入硬膜外或鞘内。此法防范了口服给药和其他方法给药的副作用，同时还减少了协助药物的应用。4神经外科技术控制癌痛：手术治疗的目的是在周围神经与中枢神经之间某一点切断产生悲伤的路子。癌症悲伤的护理原则一、控制悲伤（一）由于部分患者知识的缺乏，不能够确实的表达悲伤，所以护理人员第一应激励患者会表达悲伤的部位和强弱、悲伤的性质（连续性、间歇性、限制性、洋溢性、刺痛、灼痛、锐痛、钝痛等）以及悲伤的经过、造成悲伤加重和减少的因素。（二）教会患者会表达悲伤等级、性质、规律，评估患者对悲伤的反应，使用止痛药的收效、副作用，造成悲伤加强或减少的影响因素，以便确立减少悲伤的有效计划。（三）注意观察患者由于悲伤所致生命体征的改变，心率改变、血压高升、患者的相貌、体位、行动方式、注意力、对外界刺激反应和对平时生活的影响，心理及性格的改变（忧虑、害怕、气愤、沉痛、疲备、孤独、绝望）、社会地位的丧失及社会活动的影响。（四）拟定护理的目标，使患者相信医务人员相信他的悲伤确实存在，并能推行有???

效的止痛方法，保持减少的状态。治疗悲伤的目标分三个阶段来实现：第三目标，患者在直立或活动时悲伤消失。第二目标，在患者沉寂时悲伤能消失；第一目标，保证患者在夜晚沉寂入睡不感觉悲伤；（五）使用各种止痛药物的同时可配合使用一些干预技术，采用音乐疗法、转移或分别注意力、心理支持、针灸、冷疗、热疗、皮肤刺激等物理疗法。护理人员要激励患者和家属的参加，教会一些护理和配合的方法，注意与他们的沟通与沟通，成立起可相信关系，成立起悲伤可控制的信心。（六）使用药物时要注意决定最正确的用药路子，如口服、肌肉注射、静脉、直肠用药。给药前应测生命体征，特别是呼吸次数，应认识药物的作用，以及可能与其他药物间发生的拮抗作用，为了提高给药收效，应该对用药后的反应进行观察，对住院患者给药后半小时应认识收效，要求患者对用药前后的情况进行比较，指出悲伤加强的时间，若是需要改变剂量或改变用药的间隔时间应征采医生的建议。对门诊患者做好服药时间和镇痛收效的记录。（七）协助家属对患者的悲伤做出积极反应，纠正一些错误看法，如对悲伤表示思疑，怕成瘾而不给药等，在采用一些止疼措施时尽可能获取家属的合作，同时对家属的关心与参加进行激励和赞美。（八）在悲伤清除后，激励患者总结经验，无论患者表现如何，对他能忍受悲伤加以必然和赞美同时注意进行相关的健康教育。（九）若患者必定卧床，应尽可能部署环境，如激励家属将居室用花、植物和画进行部署，激励家属穿颜色娇艳的衣服，给患者供应音乐和合适的娱乐节目，当悲伤处于最低水平时，协助患者做出每天的活动计划，激励患者每天进行一种活动，最好是户外活动。二、保证营养（一）由于肿瘤悲伤、活动受限、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、恶液质等易造成患者的营养不良。悲伤影响患者对营养物质的消化、吸取、利用率降低。所以在护理中要注意评估患者可否有食欲不振、厌食、摄取量不足、体重减少达原体重的10-20%甚至更低、可否存在活动时心率增快，血清蛋白数值的降低，水及电解质代谢失调。（二）为患者确立可实现的护理目标，鉴新奇使营养状态下降的相关因素，增加营养的摄取以适应新陈代谢的需要。（三）做好计划护理，按医嘱在进食前半小时恩赐止疼剂，供应令人快乐的、快乐的进餐环境。如桌上放一盆鲜花，减少餐前治疗，指导患者在可能情况下避开烹调气味，建议在厌食时期不要烹调过多食品。（四）由于吗啡类药物的副作用在服药头几天内易引起恶心、呕吐，所以应获取患者的理解，激励患者少很多次进食碎冰或冷清饮料平和味较小的冷食，必要时恩赐止吐剂。饭后两小时防范平卧位。（五）改进饮食，刺激食欲，增加蛋白质的摄取量，赞同按个人喜好选择食品的品种，激励家属携带患者特别喜好的家制食品，教授制作食品的技术，在患者能忍受悲伤的范围内尽可能地进食。三、保证患者充分的睡眠（一）睡眠不足是指由于因睡眠（中断或不足）引起了不适或搅乱了生活方式。悲伤的患者由于疾病的困扰、悲伤的存在以及使用镇痛药的副作用使患者不能够保持正常的睡眠。在护理中我们要注意评估患者的面部表情、眼圈可否发黑、眼睑下垂、经常打呵欠或常变换体位，有无难以入睡和保持正常的睡眠状态（常醒或醒得过早、昼夜颠倒的睡眠情况）。（二）帮助患者找出影响睡眠的相关因素，去除致痛因素，增加白天的活动量，成立起规律的生活。（三）如悲伤影响睡眠，应合适的调整止疼药物的剂量和时间，达到有效的止痛目的，必要时服用一些沉着催眠的药物，帮助患者入睡。（四）去除阻挡睡眠的其他因素，比方药物的副作用，呼吸困难、排泄阻挡、恶心、呕吐、瘙痒感、疾病的困扰、心理害怕、绝望。（五）为患者创建酣畅的入睡环境，防范光和噪音的搅乱，睡前可饮用热饮料，用热水泡脚或使用其他的干预疗法，以促进睡眠。四、皮肤的护理（一）悲伤患者是癌症末期的陪同症状，患者的活动能力低下、长远卧床、营养不良、加之皮肤润湿、排泄物分泌物的污染简单发生褥疮。褥疮一旦形成会迅速扩展，进一步增加患者的悲伤和营养耗资，所以护理中应注意评估患者的易受压部位，特别是骨隆突处，有无连续的压迫、红肿热痛及溃疡和腐败。（二）预防褥疮（三）褥疮一旦形成，应防范连续受压。褥疮分四级应采用有效措施控制其向深度发展。可使用溃疡贴、溢出贴等资料，促进褥疮的早期愈合。五、阿片类药物副作用的护理（一）便秘（二）恶心、呕吐（三）用药后的沉着状态（四）呼吸控制（五）尿潴留（六）急性中毒六、心理护理一）悲伤不但给躯体带来不适，而且还会引起一系列心理的变化。由于悲伤患者的知识不足、陪同末期症状、希望的丧失、对死的害怕、家庭经济等社会环境变化，患者易出现忧虑、恐惧、沉痛、绝望等各种心理反应，。所以在护理中我们应注意评估患者的各种表现可否有面色改变、目光古板、心率加快、血压增加、睡眠凌乱、心悸、出汗、疲备，可否有精神不能够集中、坐立不安以及腹泻。患者可否精神紧张、易怒、焦躁、易激动、易失去控制。（二）针对患者的不同样表现我们要采用相应的心理开导方式，充分控制悲伤，减少患者悲伤，增加患者在心理上和生理上的酣畅感。