等级医院评审-麻醉科科室质量持续改进任务分工

科室质量持续改进任务分工（麻醉科）,,,,,,,,

评审项目,分值,评审要点,评审方法,目前现状,存在差距,改进措施,时间节点,责任人

1．实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，人员配置合理。,2,1．实行麻醉与镇痛医师资格与分级授权管理，有定期评价和再授权制度。,查阅资料：,,,,,

,,2．麻醉医师定期参加专业理论和技术培训，熟练掌握心肺复苏技术。,1．查麻醉与镇痛分级授权管理等制度。,,,,,

,,3．从事麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训，并考核合格后方可独立上岗。,2．查麻醉医师分级名单和定期执业能力评价记录。,,,,,

,,4．所有麻醉应由主治医师以上人员负责。住院医师、进修医师、实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立实施麻醉。,3．查麻醉人员培训记录和合格证明。,,,,,

,,5．麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1，手术室护士人数与手术台比例不低于2.5:1。,现场检查：,,,,,

,,,4．查麻醉医师与手术台配置情况、手术室护士人数与手术台比例。,,,,,

,,,5．随机抽查2名麻醉医师对分级授权相关制度的知晓情况。,,,,,

2．实行伤病员麻醉前病情评估制度，制定治疗计划或方案，风险评估结果记录在病历中。,2,1．有术前1天伤病员麻醉前病情评估制度。急诊手术尽早访视。发现伤病员有明显的麻醉禁忌症或者生命体征不稳定时，立即向上级医师报告，并及时告知临床医师。,查阅资料：,,,,,

,,2．由授权的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案，记录在病历中。,1．查麻醉前病情评估的制度。,,,,,

,,3．对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。,现场检查：,,,,,

,,4．执行麻醉术后随访制度，访视率100%。,2．抽查10份手术病历的麻醉评估记录。,,,,,

,,,3．抽查麻醉人员对麻醉评估的知晓情况。,,,,,

3．有伤病员麻醉前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其他可供选择的方案。,2,1．有麻醉知情同意告知制度和流程并落实。,查阅资料：,,,,,

,,2．由麻醉医师向伤病员或其授权委托人告知麻醉方案、术后镇痛风险和其它可供选择的方案，签署麻醉知情同意书，存放在病历中，合格率100%。,1．查麻醉知情同意制度与流程。,,,,,

,,,现场检查：,,,,,

,,,2．抽查10份手术病历，查麻醉知情同意书。,,,,,

,,,3．抽查2名手术伤病员或其授权委托人对麻醉方案和风险的知晓情况。,,,,,

4．实施麻醉操作的全过程必须记录于麻醉单中。,2,1．麻醉的全过程在病历或麻醉单上得到充分体现。实施的麻醉与麻醉计划保持一致，一致率≥80%。如不一致，需明确说明理由，并获得上级医师的指导和同意，有记录。,现场检查：,,,,,

,,2．麻醉过程中的意外与并发症处理、麻醉方法变更应该得到上级医师的指导和同意，记录于病历或麻醉单中。,1．抽查5份麻醉单，查麻醉记录。,,,,,

,,3．有麻醉效果评定的记录。,2．抽查2名麻醉师对麻醉记录要求的知晓情况。,,,,,

5．有麻醉恢复室，实施规范的全程监测，记录麻醉后伤病员的恢复状态，防范麻醉并发症，管理措施到位。,2,1．麻醉恢复室床位、设施配备符合要求。,查阅资料：,,,,,

,,2．麻醉恢复室人员配备合理，满足工作需要，至少有一名能独立实施麻醉的麻醉医师。,1．查入室和出室标准、程序、评价标准。,,,,,

,,3．麻醉恢复室有入室和出室标准、程序、评价标准。,现场检查：,,,,,

,,4．麻醉医师要密切观察伤病员情况，发现异常，及时告知手术医师，必要时报告上级医师。准确记录伤病员的一切监护结果和进、出麻醉恢复室的时间等。,2．查麻醉后恢复室床位数量。,,,,,

,,,3．查麻醉复苏室人员、设备和药品配置和运转状况。,,,,,

,,,4．查10份麻醉后复苏记录。,,,,,

6．建立术后伤病员的镇痛治疗管理规范与程序，并有效执行。,1,1．有术后伤病员的镇痛治疗指南或常规。,查阅资料：,,,,,

,,2．使用合格的镇痛治疗器材与药品。,1．查术后伤病员的镇痛治疗的指南或常规。,,,,,

,,3．麻醉医师知晓操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行。镇痛治疗过程和效果记录于病历中。,2．查镇痛器材、药品三证。,,,,,

,,4．实施术后访视制度，并记录在病历中。,现场检查：,,,,,

,,,3．查10份手术病历。,,,,,

,,,4．抽查2名麻醉医师对术后镇痛治疗的知晓情况。,,,,,

7．建立麻醉仪器、设备和药品的质量控制机制，确保处于完好状态。,1,1．使用国家批准注册合格的麻醉器材与设备。,查阅资料：,,,,,

,,2．有麻醉仪器、设备的质量控制标准和制度。,1．查麻醉器材与药品合格证明。,,,,,

,,3．每年进行检测和维护，有记录，可追溯。,2．查麻醉仪器、设备质量控制标准和制度。,,,,,

,,"4．实施麻醉药品管理制度并严格落实,相关记录完整。",3．查检测维护制度和维护记录。,,,,,

,,"5．麻醉药品有专职人员管理、双人双锁,有领用核对记录，帐物相符。",4．查麻醉药品管理情况和领用记录。,,,,,

,,,5．查近一年有无发生麻醉药品管理事件。,,,,,

8．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展术中自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。,1,1．有术中用血的制度与流程，有麻醉科与输血科沟通的流程，职责落实到组、到人。,查阅资料：,,,,,

,,2．积极开展术中自体输血。,1．查手术中用血的制度与流程、麻醉科与输血科沟通的流程。,,,,,

,,3．职能部门定期对术中用血进行评价，提出改进措施，并落实。,2．查10份术中输血病历。,,,,,

,,,3．查职能部门监管记录和改进措施落实情况。,,,,,

,,,现场检查:,,,,,

,,,4．抽查2名麻醉人员对手术用血的知晓情况。,,,,,

9．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，定期评价麻醉质量与安全，确保伤病员麻醉安全，实现持续改进。,2,1．麻醉质量与安全管理团队，能够掌握麻醉质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标，负责麻醉的质量和安全管理，并有工作记录。,查阅资料：,,,,,