上消化道出血专题知识

上消化道出血专题知识上消化道出血专题知识第1页项目目标能力目标：能规范诊治上消化道出血，并能书写1份完整住院病历。知识目标：知道上消化道出血概念，病因、发病机制，病理改变；学会对上消化道出血辅助检验结果判断；知道上消化道出血诊疗与判别诊疗；学会上消化道出血治疗与预防。态度目标：含有良好职业道德，推行医生职责；含有科学临床思维和良好操作习惯；含有高度责任心、爱心和慎密治疗行为。含有实事求是科学态度和严谨认真工作作风。上消化道出血专题知识第2页案例引导

男性，45岁，重复黑便三周，呕血一天

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发觉大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力显著，睡眠、体重大致正常，无发烧。70年代在农村插队，79年发觉HBsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常见制酸剂。否定高血压、心脏病史，否定结核史，药品过敏史。

上消化道出血专题知识第3页案例引导查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌担心，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。

上消化道出血专题知识第4页学习型任务

1.上消化道出血诊疗标准是什么，应与哪些疾病进行判别？2、针对详细上消化道出血病人，应采取怎样治疗伎俩？

上消化道出血专题知识第5页概述

上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位出血，临床表现为不一样程度呕血和/或黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血量20%以上，常伴有急性周围循环衰竭。上消化道出血专题知识第6页病因一、食管疾病食管炎症；食管癌；贲门黏膜撕裂综合征。二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞。上消化道出血专题知识第7页三、胃与十二指肠疾病消化性溃疡；炎症；急性胃黏膜病变；肿瘤；其它：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转等。病因上消化道出血专题知识第8页四、上胃肠道邻近器官或组织疾病胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道；胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并法脓肿破溃等。五、全身性疾病血液病：再障、白血病、血友病、DIC等；血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。其它：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、败血症等。病因上消化道出血专题知识第9页临床表现

临床表现取决于病变性质、部位、出血量和出血速度。一、呕血与黑粪都有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血；呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白；粪便隐血试验阳性，出血量每日在50ml以上时即出现黑粪。上消化道出血专题知识第10页二、失血性周围循环衰竭出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发觉不明原因缺铁性贫血。较严重慢性出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤黏膜苍白等。

四、发烧普通为低、中度热，不超出38.5℃。五、氮质血症出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。普通不超出14.3mmol/L。临床表现上消化道出血专题知识第11页诊疗和判别诊疗

依据呕血、黑粪和周围循环衰竭表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降试验室改变，可作出上消化道出血诊疗。上消化道出血专题知识第12页在临床诊疗中需注意以下几点：一、出血程度每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；每日出血超出50ml出现黑粪；胃内积血250～500ml以上可一起呕血；一次出血400ml可不出现全身症状。诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第13页出血量大且快可出现急性周围循环衰竭表现：轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无改变；出血量约占总血容量10%（500ml）以下；中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少症状；脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第14页二、判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血或再出血：呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进；虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭表现无显著好转，中心静脉压仍波动；红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数连续增高；在补液与尿量足够、肾功正常情况下血尿素氮连续升高。诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第15页三、判断出血原因、部位

1.病史与体征消化性溃疡并出血常有经典上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻；急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药品、酗酒等应激状态；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；猛烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第16页2.试验室检验上消化道出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血2～5小时白细胞数增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，因为常伴脾亢，白细胞增高不显著，甚至白细胞与血小板计数偏低。粪便隐血试验呈强阳性。肝功效试验异常有利于肝硬化诊疗。血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第17页3.胃、十二指肠镜检验诊疗上消化道出血病因和部位首选方法多主张在出血后24～48小时内进行急诊胃镜检验可取活组织行病理学检验可同时进行内镜止血治疗诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第18页4.X线钡餐检验有胃镜检验禁忌证或不愿进行胃镜检验者可作该检验。检验最好在出血停顿或病情稳定数天后进行。气钡双重造影可观察黏膜相，可发觉细小病变。诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第19页5.选择性动脉造影当内镜检验未发觉出血部位（尤其是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发觉造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊疗很有意义。诊疗和判别诊疗上消化道出血专题知识第20页治疗一、普通治疗应平卧位休息，抬高低肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量改变及神志改变等生命体征；定时复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。上消化道出血专题知识第21页二、主动补充血容量马上查血型和配血，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用具暂时代替输血。治疗上消化道出血专题知识第22页紧急输血指征：病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加紧；心率大于120次/min和（或）收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降25%）；血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。治疗上消化道出血专题知识第23页三、止血办法（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血1.药品止血血管加压素主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。生长抑素直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量降低。H2RA和PPI

对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引发出血疗效很好。治疗上消化道出血专题知识第24页2.气囊压迫止血主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药品不能控制出血者应急抢救，以赢得时间准备其它更有效办法。连续压迫总时间不宜超出24小时。治疗上消化道出血专题知识第25页3.内镜治疗硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。药品（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是当前治疗急性静脉曲张出血主要方法之一。4.外科手术或TIPS上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或TIPS治疗。治疗上消化道出血专题知识第26页（二）非曲张静脉上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提升胃内pH值，含有止血作用。2.内镜治疗热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上止