休克病人的护理

休克病人的护理休克病人的护理第1页序言1773年法国医生拉杜兰(LeDran)描述枪伤病患临床表征所用实际上休克并不是一个疾病名词，而是由许多不一样原因所引发生理病理改变身体循环系统无法维持细胞灌流及功效需要休克造成最终止果是：细胞膜功效丧失、细胞代谢异常及细胞死亡休克病人的护理第2页标准首要是确认出休克休克定义是：「器官灌流以及组织氧化不足」找出可能休克原因受伤机转是最主要线索

休克病人的护理第3页心脏生理学心输出量=(心率)X(心博容积)

心博容积=Strokevolum

三大因子：前负荷、收缩力、后负荷

休克病人的护理第4页休克病人的护理第5页心脏生理学前负荷静脉回流容积、静脉容量(capacitance)、容积状态、静脉压与右心房压之差距心脏收缩力除了心脏本身收缩力，依据史大林法则(Starling’sLaw)，若是血液回流到心脏降低，心脏心肌纤维伸长不足收缩力也受影响后负荷全身(尤其是外围)血管阻力休克病人的护理第6页休克症状与征象共通性血压下降:收缩压降至90mmHgMAP降至60mmHg其它心跳加紧四肢冰凉意识状态改变尿量降低(尿量低于20ml/hr，会因肾循环不足而造成急性肾小管坏死)代谢性酸中毒休克注意事项单纯脑部受伤不会造成休克出血是最常见休克

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休克病人的护理第7页

休克种类低血容积性心因性散布性神经性(脊髓)、败血性、过敏性、血管迷走神经反应休克病人的护理第8页低血容积性休克造成循环血量降低出血(hemorrhage)、烧伤(burns)及脱水(dehydration)因外伤造成之低血容积性休克，多半为出血所引发休克病人的护理第9页低血容积性休克血液流失重大创伤、肠胃道出血、主动脉瘤破裂、手术、弥漫性血管内凝血(DIC)血浆流失烧伤腹内液聚积、营养不良、严重皮肤炎、DIC晶体流失脱水(如热衰竭，糖尿病酮酸血症)、长久呕吐、腹泻、鼻胃管引流休克病人的护理第10页出血生理病理反应代偿血管收缩(皮肤、肌肉、内脏)主要是要保留肾脏、心脏以及脑部频脉是最早征兆细胞会转换成无氧呼吸再灌流伤害(Reperfusioninjury)

休克病人的护理第11页出血处理处理：首重增加前负荷血管升压剂是禁忌输入晶体溶液，若无法有效改进则输入Freshwholeblood,packedRBC,FFP,Platelet或使用代用血浆直到取得血液休克病人的护理第12页血浆与晶体流失血浆流失白蛋白、新鲜冷冻血浆、hetastarch等合并晶体溶液晶体流失使用等张或低张食盐水以及必要电解质休克病人的护理第13页初级评定认出休克严重休克：血行不稳定、皮肤、肾脏、中枢神经灌流不足气道与通气处理后早期征兆频脉以及皮肤血管收缩病患皮肤冰凉同时合并频脉，先假定他是休克，除非以后证实他不是休克病人的护理第14页年纪与心脏心跳与年纪关系：婴儿大于160次/分学龄前约140次/分青少年前约120次/分成人约100次/分

年长病患需小心：心脏对于出血反应差，使用药品(beta-blocker….)心律调整器。很好征兆是脉博压会变狭窄。血比容/血色素，不可靠，尤其是在出血很快后。

血比容正常无法排除大量出血。休克病人的护理第15页区分各种休克出血性非出血性受伤部位在横膈膜之上，可能有心脏钝伤或是张力性气胸适当病史仔细理学检验选择个别试验室检验中心静脉压、肺动脉导管、胸部X光、骨盆X光、超音波在做检验时，不要影响复苏术进行休克病人的护理第16页出血性休克外伤病患最常见休克原因大多数非出血性休克病患都会合并一个别出血性休克成份。只要休克征候出现，马上当出血性休克处置同时要找一找有没有其它原因引发休克心包填塞、脊椎受伤、心脏钝伤…等等休克病人的护理第17页非出血性休克心因性休克心肌功效异常，心脏钝伤、心包填塞、气体栓塞，极少见同时合并心肌梗塞等原因。胸部钝伤应给予长时间心电图监视，CPK或是核医检验没有帮忙。超音波对于心包填塞以及瓣膜受伤很有帮忙若怀疑心脏钝伤则应给予中心静脉压监测。心包填塞可能征象：频脉、心音不清楚、颈静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳。休克病人的护理第18页心因性休克心脏无法压缩足够血液循环，维持适当组织灌流低血容积性休克病人也可能产生心因性休克，因冠状动脉灌流降低及心肌缺氧最终造成心肌抑制(myocardialdepressantfactor,MDF)及乳酸释放心肌梗塞、瓣膜闭锁不全、心律不整休克病人的护理第19页心因性休克阻塞性情况血流机械性阻塞，如心包填塞(若怀疑则CVP及紧急心脏超音波)及压力性气胸心包填塞征象：频脉、心音不清楚、颈静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳。可能产生低血容积性休克，因治疗性利尿剂使用或组织间隙水种所引发(心脏帮浦活动不足及静脉郁血)休克病人的护理第20页散布性休克造成原因为：过敏性反应、血管神经支配丧失、严重败血症等原因为血管张力不足，大量血管扩张或称血管性休克休克病人的护理第21页休克病人的护理第22页神经性休克单纯脑部受伤不会引发休克应寻找其它可能原因脊椎性休克是因为交感神经张力丧失。经典症状是：低血压但无频脉或是皮肤收缩，脉博压不会变窄。休克病人的护理第23页诊疗性评定呼吸型态、监测PaO2、PaCO2CVPLab:CBC/DC,e-等12leadEKG休克病人的护理第24页心血管系统效应血液原因失常凝血、DIC是休克严重且会致死合并症溶解体在代谢性酸中毒会加速这些酵素在缺氧组织中活化网状内皮系统阻滞降低去除细菌能力血管活性物质儿茶酚胺、组织胺血管活性，多肽类缓肌肽(bradykinin)、血管收缩素、心肌抑制因子(MDF)休克病人的护理第25页神经内分泌系统效应肾上腺、脑下垂体、代谢反应神经性反应大脑代谢不足维持正常心智功效及意识免疫系统全部型态休克都严重抑制网状内皮系统以及反抗细菌防卫机转休克病人的护理第26页休克病人的护理第27页肾脏系统效应尿液产生及循环正常1ml/min或60ml/hr，休克时很经典出现少尿或无尿微血管血压及肾丝球过滤早期肾衰竭为肾微血管灌流不足，当全身血压回复时，肾血管收缩仍会连续一阵子肾缺血微循环(microcirculation)无法流到腹部脏器，藉由适当处置如大量液体给予确实可预防肾小管坏死休克病人的护理第28页呼吸系统效应呼吸衰竭仍是休克死亡原因呼吸性酸/碱中毒呼吸速率及深度增加碱中毒代谢性酸中毒休克病人的护理第29页评定溶液流失以及出血情况

第一級第二級第三級第四級出血量(毫升)≦750750~15001500~>出血量(比率)≦15%15%~30%30%~40%>40%脈博(次/分)<100>100>120>140血壓正常正常下降下降脈博壓正常或增加減少減少減少呼吸速率14~2020~3030~40>35尿量(毫升/小時)>3020-305-15可忽略中樞神經/神智有點不安輕微不安不安或是混亂混亂或是無力給予溶液補充(3:1規則)CrystalloidCrystalloidCrystalloidandbloodCrystalloidandblood休克病人的护理第30页对于溶液复苏反应

很快有反應短暫反應沒有反應生命現象回復正常短暫改差，又回到血下降心跳上升都仍是異常估計出血少许(10-20%)中量以及進行中(20-40%)嚴重(>40%)需要crystalloid外物品不需要需要需要輸要輸血不需要可能需要马上輸血備血要配對血型符合便可緊急用血需要開刀治療可能需要非常需要早一點找外科醫師是是是休克病人的护理第31页等张性晶类溶液等张性胶体溶液溶液0.9％NacCl、LactatedRinger’ssolutionAlbuminPlasmaproteinfraction优点1.价钱廉价2.25％量留在血管内其余平均分布至血管外有效恢复流失量。昂贵少许即可回复血管内液体容量缺血、严重贫血病人必须使用缺点不能够长久使用，过分扩张在肺、周围组织会造成水肿。在急性发炎状态时会延长组织空隙水肿情形。休克病人的护理第32页药品剂量效用dopamine1-5mg/kg/min10-20mg/kg/min低剂量1-5mg/kg/min增加血压维持主要器官供血流供给。epinephrine0.04-1mg/kg/min在其它血管收缩剂无用时使用Nor-epinephrine2-100mg/kg/min强力血管收缩剂血压小于90mmHg使用。dobutamine2-20mg/kg/min保持心脏指数CI2.4/L/min/m2以上，增加心输出量及氧气输送。休克病人的护理第33页血管通路遇外伤休克病患，应马上建立血管通路

二条大管径外围血管信道白努力定律(Poiseuille’slaw)，流速与半径四次方成正比，与长度成反比。

最正确通路位置：前臂与antecubital其它选择：中心静脉通路、隐静脉切开术

以操作者技术为主要考虑紧急情况下：中央静脉通路并不宜---无良好固定、无良好无菌、易有合并症。

应同时做检验以及备血，中央静脉通路后应照胸部X光休克病人的护理第34页初始溶液治疗一开始应使用等张溶液首选溶液是：Ringer’sLactate次选溶液是：NormalSaline普通给予剂量是成人：一至二公升，儿童：20ml/kg一开始评定无法决定确实溶液需求量「三比一定律」：每流失一毫升血液需补充三毫升crystalloid一面治疗一面评定病患灌流情况，要比任何评定都来得准确与主要。休克病人的护理第35页其它评定尿量尿量标准是：成人是：0.5ml/kg/hr儿童是：1ml/kg/hr小于一岁：2ml/kg/hr酸碱平衡低血容休克?呼吸快速?呼吸碱中毒?组织灌流不足?代谢性酸中毒

若是因为复苏不足或是连续出血所造成连续性酸中毒?应考虑外科治疗

尽可能不要使用碳酸氢钠休克病人的护理第36页休克病人治疗目标1.快速诊疗休克状态及病因2.矫正初步异常(initialinsult)3.治疗休克引发之次发改变4.维持主要器官之功效5.找出并矫正加重休克之原因休克病人的护理第37页休克病人护理问题-1体液容积缺失1.建立适当输液管道维持cvplevel2.补充血液制品3.给予升压剂使用4.伤口处理。5.每小时监测生命征象改变。6.每4小时监测血液常规检验。7.详记液体输入及输出量以评定其平衡情况。休克病人的护理第38页休克病人护理问题-2组织灌注不足、气体交换障碍1.Dobutamin维持CardiacOutput>4L/min2.给予升压剂、维持适当姿势3.每小时评定意识状态及尿量改变4.适当氧气，勉励深呼吸及咳嗽5.评定呼吸音维持呼吸道通畅6.监测动脉血液气体分析7.定时检验指端微血管再充盈时间休克病人的护理第39页休克病人护理问题-3组织灌流改变/周围之主要护理办法血液循环照料氧气疗法神经系统监测侵入性血液动力监测周围感觉处置身体摆位酸碱处置营养处置抢救照护皮肤监测颅内压监测体液/电解质处置休克病人的护理第40页酸碱不平衡1.监测动脉血液酸碱值2.需要时补充NaHCO3以维持pH7.35-7.453.注意补充NaHCO3时勿与Dopamin混合，而造成药品失去作用休克病人护理问题-4休克病人的护理第41页休克病人护理问题-5体温过低1.四肢加被盖保温2.3.测量关键温度改变，控制体温在37.5-38.5℃4.防止四肢用热水袋或电热毯休克病人的护理第42页休克病人护理问题-6高危险性感染1.在早期先给广效抗生素使用2.细菌培养3.防止无须要侵入性检验或治疗4.