侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理

侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第1页

前言

改革开放30年来，伴随社会发展与进步，医学科学发展突飞猛进，医疗技术水平日新月异。与此同时，伴伴随经济体制深刻变革，社会结构深刻变动，利益结构深刻调整，思想观念深刻转变，医患关系也发生了重大改变。医疗机构作为与百姓生命、健康利益息息相关“窗口”行业，自然就成为引燃各种矛盾导火索。据统计，年全国医疗案件高达100多万件，卫生部统计平均每家医院有40起医疗纠纷。在很多省，医疗纠纷已经上升到民事纠纷第一位。医疗纠纷无处不在.doc侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第2页

前言

然而，长久以来，我国对于医患纠纷处理并没有统一法律，主要依据是行政法规。改革开放之初，即1987年颁布《方法》，实施了大约15年，而真正发生争议造成无法实施1999年之后。而年9月1日依据《方法》修订《条例》，尽管扩充了医疗事故范围、改革了判定体制、提升了医疗损害赔偿数额、加大了对医疗机构行政处罚力度等。但《条例》实施后医患矛盾并未得到有效缓解，也没有摆脱卫生行政部门偏袒医疗机构嫌疑，从其颁布那一天起，社会上对《条例》质疑声音就一直不停，到了年1月基础上就被边缘化了。这八年当中，医患纠纷司法处理展现出案由多元化、判定双轨制、法律适用不统一混乱局面。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第3页

前言

年7月1日实施《侵权责任法》，设专章要求了医疗损害责任，出现了很多新概念，制订了很多新规则，对医疗服务质量提出了很多新要求。《侵权责任法》实施，标志着我国长久以来医疗纠纷处理主要依据行政法规历史结束；标志着医务人员真正依法行医时代到来。医疗损害责任确实立，医疗行为是否存在过失将更多受到患方及社会挑剔和法律约束，而不再追求是否组成医疗事故。新法律时代客观上要求咱们，要树立以规则为本服务理念，强化书写病历证据观念。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第4页

一、树立规则为本服务理念

为何咱们强调“规则为本，证据观念”？必须从医疗损害责任归则标准谈起。今后在医疗损害诉讼中，将会出现医疗技术过失损害赔偿纠纷；医疗通知侵权损害赔偿纠纷；医疗产品缺点损害赔偿纠纷；过分检验赔偿纠纷；侵犯患者隐私权侵权责任纠纷，等等。在这些纠纷处理中，医院要不要负担责任，在什么情况下负担责任，最终要取决于医疗损害责任归责标准。如图所表示，举证责任分配图解.ppt。

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一、树立规则为本服务理念

医疗损害责任适用过失责任标准医疗损害责任归责标准（法条）.doc，在过失标准情况下，侵权责任组成必须具备四个要件：损害事实，违法行为、因果关系，主观过失。在具备四个要件－－组成侵权情况下，再考虑免责事由医疗损害法定免责事由.doc和减轻责任事由减轻责任情形.doc等等，不然脑子里只能是一团乱麻，根本不知道怎样适使用方法律规则处理医疗纠纷。过失责任关键是：没有过失，没有责任。即没有过失即使存在损害事实、即使医疗行为与损害后果存在因果关系也无需负担责任。张宝祥案.doc

。那么，认定医疗过失客观标准是什么呢？衡量过失标准.doc。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第6页

医疗损害责任组成，首先要有损害事实，侵权法意义上损害事实需具备侵犯权利和财产损失两个要素。医疗侵权之权主要是人身权中物质性人格权人身权图解.ppt。侵权行为发生在诊疗活动中诊疗活动.doc。包含诊疗、治疗、护理活动张晓霞案代理词.doc。诊疗活动中违反了诊疗规范，违反诊疗规范.doc。违反诊疗规范行为与患者损害有法律因果关系，即“三个造成”人身损害赔偿所涉法条.doc。二、树立规则为本服务理念侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第7页

序号概括内容说明一个关键医疗损害

结束二元，统归一元12两个重点医疗通知，病历资料各有三个法条要求3三种免责第六十条三项能够扩展为若干种4四个要件违法行为，损害后果，因果关系，主观过失侵权责任组成理论5五项通知病情，医疗办法，医疗风险，特殊检验，特殊治疗实施通知内容及风险6六种推定违法，隐匿、拒绝提供病历、伪造、篡改、销毁病历第五十八条第54条、第55条、第57条、第59条、第60条五处赔偿责任；第62条侵权责任；第64条法律责任五处赔偿责任，一个侵权责任，一处法律责任住院志，医嘱单，检验汇报，手术及麻醉统计，病病理资料，护理统计医疗费用（单据），等

各种详细病历文书+等，包含全部病历资料

侵权责任法.医疗损害责任关键点内容7七处责任8八种文书二、树立规则为本服务理念侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第8页二、树立规则为本服务理念

序号概括内容说明

医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替换医疗方案，当初医疗水平，符合诊疗规范诊疗，合理诊疗义务，当初医疗水平难以诊疗，过分医疗

都是新概念，有概念可能过去在行政法律法规规章出现过，但在民事立法中第一次出现

9九个概念技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过分医疗，药品缺点，消毒药剂缺点，医疗器械缺点、不合格血液

包括负担民事责任详细医疗活动，侵犯知情权包含不允许患者查阅、复印病历

十种情形10

医疗损害责任图书.doc侵权责任法.医疗损害责任关键点内容侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第9页

医疗损害责任是过失责任，责任组成是四个要件，关键是谁对这四个要件负担证实责任。在举证责任分配上，年最高院《证据要求》是无条件双项倒置，侵权责任法是附条件单项倒置，这就是58条要求。五十八条要求.doc，对58条了解当前争议颇多。从58条要求看，推定范围非常宽泛，违反法律、法规及诊疗规范贯通于整个诊疗活动中，其中相关病历内容就占2/3，假如患者证实了三种情形而医方没有足够证据给予反驳，法院就有可能直接推定医方存在过失从而认定患者有损害。有些人认为58条不是推定而是认定，即假如患方证实三种情形成立，医方无权反驳，法院可直接认定医院有过失。因果关系由医方举证证实。二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第10页二、强化病历书写证据意识

过失推定关键是举证责任倒置，“倒置”倒什么？倒就是证实诊疗行为符合诊疗规范、没有过失证据，这个“证据”只能靠病历这个载体来负担。推定过失无疑增大了医方败诉风险，新法律规则决定了在今后诉讼中，病历必将成为患方攻击主要目标。三种推定过失情形任何一个情形存在，法官推定医疗机构有过失将是非常轻易事，所以，每一个情形必将成为医患矛盾焦点。新法律时代，医务人员要重新审阅病历证据价值。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第11页

1、医疗项目超出医疗机构许可证核定范围；

2、提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证实医疗行为不符合诊疗规范；

3、医师、护士、医技人员不具备执业资格及其它专门资格；北京高院《指导意见》关于医师资格异议要求.doc

4、网上查证医师是否注册；

5、在病历上直接找毛病；如高振英案、陈明华案；

6、秘密录音录像或写日志详细统计诊疗过程从而否定病历内容真实性。二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第12页

《侵权责任法》第60条要求了三种医疗损害免责情形，医方对免责负担证实责任，没有证据或证据不足以证实，法定免责事由就不能成立，对患者就应该负担损害赔偿责任。法定免责条文.doc。北京高院《指导意见》关于免责举证要求.doc。从这个角度讲，证实免责证据，也只能由病历这个载体来负担“免责”医疗机构负担举证责任.ppt二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第13页

知情权纠纷即能够伴随诊疗行为发生，也可独立发生，知情权纠纷.doc。常见类型(1)未推行通知义务或通知未同意实施诊疗；(2)通知内容存在瑕疵；(3)未推行通知义务却实施了治疗行为但也未造成患者损害。关于通知义务推行及其责任北京市高院关于医疗通知要求.doc。可见，未尽通知义务，负担赔偿责任主要是指55条要求书面通知内容，但要求范围过于狭窄，应尽可能扩充书面通知范围。知情同意相关问题.ppt

违反通知义务案例.doc；关于违反通知务责任.doc。朝阳医院一死双尸案.doc二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第14页

知情权纠纷举证责任，依据“必定者有证实义务，否定者没有证实义务”举证责任分配原理，在司法实践中，这类纠纷举证责任分配实际上是倒置，医方要有已经推行通知义务证据，北京市高院《指导意见》关于通知举证责任.doc。尤其注意尸体解剖通知：国务院《条例》第十八条.doc卫生部：《尸体解剖规则》.doc；北京市关于尸体解剖检验暂行要求.doc；北京高院《指导意见》关于尸检要求.doc

二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第15页

患者隐私权纠纷：《侵权责任法》第62条要求：医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。北京高院《指导意见》关于患者隐私要求.doc二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第16页

医疗产品责任纠纷：适用无过失责任案件类型.doc医疗产品包含四类即药品、消毒药剂、医疗器械和血液（59）医疗产品损害责任条文.doc。这是《侵权责任法》争议在条款，集中在医疗机构是否属于消费者，在医疗产品责任中终究是无过失责任还是过失责任，血液是不是产品等问题上。我观点是（1）最少血液不是产品；（2）其它三类产品责任中医疗机构适用何种归责标准要详细情况详细分析。医疗机构在医疗产品损害责任中归责标准.ppt

北京高院对医疗产品责任要求.doc；关于医疗产品责任若干意见.doc二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第17页

医疗产品损害责任诉讼时效：因产品存在缺点造成损害要求赔偿诉讼时效为两年，自当事人知道或者应该知道其权益受到损害时起计算。因产品存在缺点造成损害要求赔偿请求权，在造成损害缺点产品交付最初消费者满十年丧失，不过，还未超出明示使用期除外。二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第18页

二、强化病历书写证据意识医疗机构在使用医疗产品中注意事项：加强医疗用具管理，从采购、进出库房、临床应用、事后处理每个步骤管理；保留必要文件和凭证；发生纠纷时注意医疗产品保留和封存；确保医疗产品进入医院渠道正当性；诉讼中要追加被告、第三人，摘除医疗过失。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第19页

二、强化病历书写证据意识

过分检验纠纷：《侵权责任法》第六十三条要求：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验”。本条即使没有使用“过分”用语，实际上是指“过分检验”。因为医疗行为复杂性和患者个体差异性，认定过分检验应该由专门判定机构来进行，认定标准应该包含三个方面：医疗机构及其医务人员违反诊疗规范诊疗规范.doc；对患者疾病诊疗属于无须要诊疗项目无须要检验.doc；没有患方要求或者其它需要检验特殊情况。需要注意问题.doc；案例.doc侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第20页

二、强化病历书写证据意识

事实证实，病历功效在扩展，是刑事、民事伤害案件中证据；是商业保险理赔依据；是医保付费凭据；是医疗判定依据；是医方诉讼举证主要证据。病历单纯为医教研服务时代早已结束，而作为处理医疗纠纷原始证据作用日显突出，今后病历质量将更多地受到广大患者及社会挑剔和法律约束。所以，在新法律时代，医护人员必须重新审阅病历功效、作用和社会价值，把书写病历当成为自己制作证据来对待。《侵权责任法》实施，决定了今后医疗判定范围无疑会扩充，你病历书写质量将决定判定结论对你是否有利。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第21页

二、强化病历书写证据意识

不论何种类型医疗诉讼，证实医院没有过失至关主要证据就是病历，另无它途。诉讼就是打“官司”，打“官司”就是打证据，证据就是证实案件事实依据，案件事实都是发生在过去事实。“人民法院应该以证据能够证实案件事实为依据依法作出裁判（63条）”法官认定案件事实如同镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。打医疗“官司”实际上就是“打病历”。第61条：医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。警钟长鸣.ppt侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第22页

二、强化病历书写证据意识

怎样了解“等”含义。传统医学对病人诊疗统计称为诊籍、医案或脉案。当代医学称为病案、病历、病史等。案有案卷之义，历有过程之义。从病历资料建立之时起到整理入档之前均应称为病历，即病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，所以，只有归档保留病历才可称之为病案。本法使用概念既不是病历，也不是病案，而是病历资料。病历资料首次出现在规范性文件中是《条例》及《医疗机构病历管理要求》，但没有对“病历资料”进行明确定义，更没有对其范围进行界定。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第23页

二、强化病历书写证据意识

依据《条例》第10条、《病历管理要求》第15条要求，《侵权责任法》第61条第1款所罗列住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计等资料，显然是指客观病历资料。不过，61条第1款中还要求一个主客观病历都没有包含内容“医疗费用”。所以，病历资料只能了解为即包含主观病历也包含客观病历还包含主客观病历之外与诊疗活动相关其它资料。这里“等”只能作等外而不是等内了解，不然就无法解释“医疗费用”这份“病历资料”了。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第24页

二、强化病历书写证据意识

《证据要求》要求，医疗引发侵权诉讼，实施“过失、因果关系双推定，其出台主要背景是患方对全部病历资料没有知情权。《侵权责任法》无疑加重了患方在医疗诉讼中举证责任，假如依然限制患方对全部病历知情权，就等于又回到4月1日以前状态中去了。所以，第61条第1款病历资料作包含主观病历在内广义了解，是符合侵权责任法立法原意。实际上，假如对患者查阅、复印病历资料严格限制，最终还是会将医疗诉讼案件中过失和因果关系举证责任转移给医疗机构。

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二、强化病历书写证据意识在司法实践中，《条例》即使将病历区分为主观病历、客观病历，而且明确限制了患方只能复印客观病历。这只能适合用于医疗纠纷发生早期，而进入司法程序和判定程序后，因封存主观病历即是诉讼证据，更是判定依据，假如患方对主观病历没有知情权，没有经过当庭质证，主观病历应该排除在诉讼证据和判定依据之外。判定机构假如依据了这么主观病历，判定结论必定无效，假如法院依据这么判定作为认定案件事实依据，裁判结果最终也将被撤消。实际上，在诉讼中交换证据程序中，医疗机构不可能只提供客观病历资料，最终患方不但能够看到主观病历，而且医疗机构还应该无偿给患方提交一份副本。可见，医疗纠纷进入司法程序后，区分主观、客观病历没有任何意义。

北京高院《指导意见》关于病历要求.doc侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第26页

二、强化病历书写证据意识

怎样了解“填写”？在61条中关于病历书写使用是“填写”。填写与书写有何区分呢？填，塞也，即把空缺地方塞满或补满。填写，意为在印好表格、单据等空白处，按照项目、格式写上应写文字或数字。而书写则强调写意思。显然书写范围要大一些，书写包含填写。在医疗卫生管理法律、法规和规章中，普通用书写一词，这里使用填写，应该与其前面修饰词结合一起了解。“按照要求填写”强调病历书写必须要符正当定规则和规范，且其中列举住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计等，或者是表格式文件，或者是含有要求格式文件，所以，使用填写似乎有其更为合理之处。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第27页

二、强化病历书写证据意识

在我国台湾也要求，医师执行业务，其诊疗义务及处方笺，应由医师亲子记载（填写）。所以，这里“填写”，实际上就是写意思，不能机械性地了解为今后病历都要采取格式化病历，医师只需要在空白处填写即可。

怎样了解“要求”？这里“要求”，蕴含着明文要求标准之意和约定俗成行为模式之意。明文要求标准就是病历书写在形式上要符合《病历书写基础规范》要求。内容要表达诊疗思维过程，有明文要求诊疗规范应该统计清楚，没有明文要求约定俗成不成文行业规范也必须统计清楚。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第28页

二、强化病历书写证据意识

病历是对过去诊疗行为重建，是医疗损害判定关键依据。所以，这里“按照要求”应该有两层含义,一是形式要件要求，即病历书写在形式上要符合《病历书写基础规范》要求；二是实质要件要求，即病历记载内容要符合诊疗规范要求和符合逻辑诊疗思维过程要求。对于有些即使没有诊疗意义，但含有主要法律意义行为更要记载清楚，如患方不遵照医嘱放弃必要检验、治疗问题等。侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第29页

病历书写基础规范.doc电子病历书写基础规范.doc新版《病历书写基础规范》新在哪里及实施中需注意问题.ppt电子病历基础规范（试行）释义ppt.ppt病历书写常见问题.doc对异议病历审查标准.doc法官对异议病历详细处理.doc

二、强化病历书写证据意识侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第30页

三、病历质量直接影响医疗判定

关于医疗判定问题.doc

《侵权责任法》实施，医疗损害责任“三个双轨制”问题基础得到处理(案由、赔偿双轨制已处理)，但医疗损害判定问题没有处理。最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题通知》第三条要求：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，依据当事人申请或者依职权决定进行医疗损害判定，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法判定管理问题决定》《最高人民法院对外委托、评定、拍卖等工作管理要求》及国家相关部门要求组织判定”。卫生部关于落实实施侵权责任法通知.doc据悉，卫生部正准备起草《医疗损害责任技术判定方法》。北京高院《指导意见》关于医疗判定.doc侵权责任法背景下的医疗纠纷防范与处理第31页

三、病历质量直接影响医疗判定

可见，“在国家相关部门关于医疗损害判定新要求颁布之前”，北京市相关医疗损害判定要求是个权益之计。在新要求颁布之前，法医医疗损害过失判定，医学会医疗损害技术判定两种判定体制还将同时存在。咱们认为，医疗判定是事实认定而非法律问题，是对医疗专门性问题作出技术判断，其本质属性是科学性，必须尊重同行评价标准。何为医疗过失？概念不清，应该摒弃。在当前允许两种判定并存情况下，能够认为含有同等效力，尽少不能将医疗过失作为医疗损害技术判定救助伎俩。假如当事人对判定结论不服，应该依照《证据要求》27条要求法定情形，提出对应反驳证据，没有证据或证据不足以证实判定结论错误不得重新判定。对此，北京