急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第1页病例:

急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：高血压病血红蛋白108g/L→75g/L，血压158/98mmHg左右，心率125bpm

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第2页下一步……棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第3页伴随ACS抗栓力度增强，

缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.;103:1128-1135.急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第4页心梗合并消化道出血发生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包含上消化道出血、经胃镜证实胃溃疡及十二指肠溃疡AmJCardiol;108:1704–1709AmJCritCare;20:218-225急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第5页消化道出血合并心梗发生率入住ICU严重消化道出血患者10~25%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15~20%

Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第6页急性心肌梗死致消化道出血可能机制急性心肌梗死消化道出血应激性溃疡抗凝抗血小板药品使用低血压肠系膜动脉收缩胃肠道血流降低心脏泵衰竭恶性心律失常出血溃疡糜烂溃疡糜烂出血溃疡糜烂急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第7页消化道出血低血容量心动过速HGB携氧下降心脏低灌注供需失衡交感兴奋凝血系统激活消化道出血致急性心肌梗死可能机制血栓形成冠脉收缩斑块破裂心肌梗死急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第8页心梗&出血预防识别高危原因进行风险评定采取预防办法急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第9页ESC指南推荐：

评定缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）GRACE评分预测住院期间和出院后长久缺血风险

CRUSADE评分系指南首次推荐使用出血风险评定工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr236急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第10页ESC最新出台NSTE-ACS指南

首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器Circulation;119;1873-1882急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第11页ESC最新出台NSTE-ACS指南

首次推荐CRUSADE出血评分急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第12页AmJCritCare;20:218-225心梗合并消化道出血危险原因*≤60ml/min/1.73m2*急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第13页预防办法心肌梗死后…监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或一些DES消化道出血后…监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血确保心脏灌注ESC新指南：既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其它多重风险原因患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年纪≥65岁，或同时接收抗凝或皮质激素治疗）(IA)急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第14页心梗&消化道出血治疗血运重建抗凝抗血小板治疗PPI及H2RA使用输血内镜检验及治疗其它治疗办法BleedingThrombotic急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第15页1.血运重建紧急介入治疗（<2小时）（IC）

在极高危缺血风险患者（重复发作心绞痛、引发心功效衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）早期介入治疗(<二十四小时)（IA）

GRACE评分>140或最少伴有一项高危原因患者

介入治疗（<72小时）（IA）症状重复发作，且合并高危原因糖尿病、肾功效不全、左室功效减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，GRACE评分>109～139分网络版可下载

/GRACE急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第16页2.抗凝抗血小板治疗抗凝：消化道出血后暂停用抗血小板：无活动性出血——不需停活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷1~2周内恢复阿司匹林出血危及生命——全停1~2天内恢复氯吡格雷1~2周内恢复阿司匹林

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第17页3.PPI降低氯吡格雷益处？年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）年3月4日，Ho等在《美国医学会杂志》（JAMA）发表另一项回顾性研究显示，ACS患者在接收氯吡格雷同时，服用PPI会增加因ACS再次入院危险(n=8205)急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第18页氯吡格雷-PPI相互作用并无定论4月发表于《血栓与止血学》杂志上一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者再梗死率FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提醒，PPI并不影响氯吡格雷疗效急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第19页4.输血（ESC）关于《非ST段抬高型急性冠脉综合症诊疗及治疗指南》：在血流动力学稳定、HCT﹥25%或血红蛋白﹥7g/L时，不提议输血治疗血红蛋白目标9~10g/L大量失血患者可同时口服补铁急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第20页5.内镜检验与治疗获益主要起源于——早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗，降低输血需求，对降低因难以控制出血而进行外科手术几率为评定再出血提供危险分层依据为下一步制订抗血小板治疗方案提供指导信息

血流动力学稳定后是关键！急性心肌梗死并创造显消化道出血患者推荐主动内镜检验，仅仅表现为黑便急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检验

PatrickYachimski，DigDisSci.April;54(4):701–711

既往冠心病史、低血红蛋白、连续休克状态为急诊内镜检验并发心肌梗死高危原因Ching-TaiLee，AmericanJournalofEmergencyMedicine()25,49–52急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第21页是否存在较高死亡险？消化道大出血、休克限制性输血治疗HGB﹤8g/L才输血危重患者宽松输血治疗输血目标HGB﹥10g/L质子泵抑制剂停用抗血小板治疗24小时24小时之内行内镜检验/治疗评定停用抗血小板治疗后支架内血栓风险a评定消化道继续出血风险bRockall评分﹤5继续双重抗血小板治疗Rockall评分≧5停阿司匹林，继续氯吡格雷争取2周内恢复阿司匹林连续消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷争取1~2周恢复氯吡格雷图1.PCI术后消化道出血治疗提议。a、支架内血栓高危原因：左室收缩功效下降，糖尿病，肾功效衰竭，支架长度﹥20mm，近期PCI（金属裸支架植入后3个月之内，药品涂层支架植入1年之内）。b、消化道继续出血风险：内镜诊疗（裸露血管及新近发生出血）。CardiovascularRevascularizationMedicine10()36–44

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第22页Rockall再出血和死亡危险性评分积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危0分1分2分3分年纪<6060-79≥80休克情况无休克（收缩压>100mmHg，心率<100次/分心动过速-收缩压100mmHg，心率>100次/分低血压-收缩压<100mmHg，心率>100次/分伴发疾病无心力衰竭、缺血性心脏病和其它主要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊疗无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其它病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血

Gut1996;38:316–21

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第23页特殊情况出血风险管理发生小出血不需改变现有治疗（I,C）发生大出血时，需要中止或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血能够经过其它止血办法控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化