意外健康险理赔

意外健康险理赔意外健康险理赔第1页课程纲领

意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康险理赔第2页人身保险基础分类方式人寿保险意外伤害保险健康保险意外健康险理赔第3页意外伤害保险概念和组成意外伤害保险概念在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按协议要求给付保险金一个保险。意外伤害概念意外 指侵害发生是被保险人主观上事先未预见到，是违反被保险人主观意愿。伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。常见定义：以外来、突发、非本意、非疾病客观事件为直接且单独原因致使身体受到伤害。意外健康险理赔第4页意外伤害保险概念和组成意外伤害保险保障项目组成死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险普通不单独承保，而是以附加险形式承保。停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。

意外健康险理赔第5页健康保险概念、分类及辨析健康保险概念健康保险是指保险企业经过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原因造成损失给付保险金保险。意外健康险理赔第6页健康保险概念、分类及辨析健康保险分类疾病保险，是指以保险协议约定疾病发生为给付保险金条件保险。医疗保险，是指以保险协议约定医疗行为发生为给付保险金条件，为被保险人接收诊疗期间医疗费用支出提供保障保险。失能收入损失保险，是指以因保险协议约定疾病或者意外伤害造成工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入降低或者中止提供保障保险。护理保险，是指以因保险协议约定日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人护理支出提供保障保险。意外健康险理赔第7页健康保险概念、分类及辨析健康保险分类健康保险按照保险期限分为长久健康保险和短期健康保险长久健康保险是指，保险期间超出一年或者保险期间虽不超出一年但含有确保续保条款健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有确保续保条款健康保险。确保续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险企业必须按照约定费率和原条款继续承保协议约定。意外健康险理赔第8页保险基础标准保险利益标准最大诚信标准近因标准赔偿标准意外健康险理赔第9页基础标准保险利益标准财产保险被保险人在保险事故发生时，对保险标应含有保险利益；人身保险投保人在保险协议订立时，对被保险人应该含有保险利益；保险利益/人身保险保险利益概念意外健康险理赔第10页基础标准保险利益标准新《保险法》中相关人身保险利益要求本人配偶/儿女/父母前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系家庭其它组员、近亲属。与投保人有劳动关系劳动者除前款要求外，被保险人同意投保人为其订立协议，视为投保人对被保险人含有保险利益。意外健康险理赔第11页基础标准最大诚信标准

保险协议当事人订立协议及在协议使用期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定全部实质性主要事实；同时绝对信守协议订立约定与承诺。投保方与保险方通知义务弃权与禁止反言意外健康险理赔第12页基础标准最大诚信标准投保方通知义务协议订立时，应推行如实通知义务（被动通知）保险协议订立后，保险标危险程度增加应及时通知保险人保险协议相关事项变动时应及时通知保险人保险事故发生后，应及时通知保险人。重复保险情况。保险方通知义务 协议订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项。（主动通知）意外健康险理赔第13页基础标准最大诚信标准弃权是协议一方当事人放弃其在保险协议中能够主张某种权力。禁止反言也称禁止抗辩，是指保险协议一方既然已放弃其在协议中某种权力，未来不得再向他方主张该权力举例意外健康险理赔第14页基础标准近因标准近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用原因。事故寄予度概念及“渡边方式”举例意外健康险理赔第15页基础标准赔偿标准普通性定义 赔偿性保险协议中，当保险事故发生造成保险标得毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险人经济赔偿数额，恰好填补其因保险事故所造成经济损失意外健康险兼具给付性与赔偿性保险法及相关判例意外健康险理赔第16页课程纲领

意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康险理赔第17页组成条款基础框架保险协议组成说明投保范围（投保人、被保险人资格）保险责任责任免去保险期间保险金额保险费投保人、被保险人义务释义其它 包含：保险金申请与给付、受益人指定及变更、争议处理等。意外健康险理赔第18页投保人资格认定被保险人资格认定

条款针对不一样保险标做出不一样约定《人身意外伤害保险条款》（年）要求“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动自然人，可作为本保险协议被保险人。”《学生幼儿意外伤害保险条款》（新版）要求“在依法创办学校或者幼稚园注册，身体健康，能正常学习和生活40岁以下全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）幼儿，可作为本保险协议被保险人。”投保人、被保险人资格认定意外健康险理赔第19页第三十三条

投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年儿女投保人身保险，不受前款要求限制。不过，因被保险人死亡保险金给付总和不得超出国务院保险监督管理机构要求限额。怎样了解？《保险法》相关法条意外健康险理赔第20页第三十四条

以死亡为给付保险金条件协议，未经被保险人同意并认可保险金额，协议无效。父母为其未成年儿女投保人身保险，不受此限制。协议无效含义仅指死亡给付个别保险责任无效，而假如同时投保伤残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任个别依然有效。保险协议当事人假如对造成协议无效有过失，应该负担对应责任。《保险法》相关法条意外健康险理赔第21页意外险意外身故意外残疾烧伤意外伤害医疗短期健康险疾病身故疾病住院医疗津贴疾病诊疗主要保险责任内容意外健康险理赔第22页风险分类不可保风险（比如：自残、挑衅、犯罪等）保险人难以评定风险（如：战争、核爆炸、高风险运动等）可保风险责任免去分类事故原因类责任免去事故期间类责任免去责任免去意外健康险理赔第23页投保人、被保险人、受益人有意行为；因被保险人挑衅或有意行为而造成打斗、被攻击或被谋杀；被保险人妊娠、流产、分娩、药品过敏、食物中毒；被保险接收整容手术及其它内、外科手术造成医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品；被保险人因遭受意外伤害以外原因失踪而被法院宣告死亡者；原子能或核能装置所造成爆炸、污染或辐射其它事故原因类责任免去意外健康险理赔第24页见义勇为和职务行为即使属于主观有意行为，但不能作为有意行为而免去责任；有意行为：应了解为自伤、自残或在主观上有谋取保险金意图行为。挑衅：若一个理智人置身于被保险人立场上进行判断，该事故结果是否能够预料到。假如该结果能够预料到，而被保险人含有民事行为能力，且本身并无精神疾病，则其行为为有意行为，保险责任不成立，应给予拒赔处理。概念辨析意外健康险理赔第25页战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或其它类似武装叛乱期间；被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药品影响期间；被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证机动交通工具期间；被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险活动期间。其它期间事故期间类责任免去意外健康险理赔第26页《保险法》第39条

人身保险受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外人为受益人。《保险法》第42条

被保险人死亡后，有以下情形之一，保险金作为被保险人遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》要求推行给付保险金义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其它受益人；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其它受益人。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后次序，推定受益人死亡在先。

相关受益人法规意外健康险理赔第27页课程纲领

意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康险理赔第28页

普通理赔流程3．立案3．立案5．核定给付和医疗审核4．理赔调查5．核定给付和医疗审核6．理算6．理算7．核赔7．核赔8．结案处理9．案卷管理95518理赔柜台转报案2．初审和估损普通流程快速理赔1．接收报案意外健康险理赔第29页审核出险时保险协议是否有效审核出险事故性质审核事故证实材料确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）估损简易案件初审和估损

初审和估损意外健康险理赔第30页“分人分险、分别立案”标准一次事故，多人出险；若分属不一样保单应分别立案一人投保，多保单出险，应分别立案被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案团体保险，一起事故多人出险应一次立案立案意外健康险理赔第31页身故保险金在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还，保险金受领人应于知道或应该知道被保险人生还后30日内退还保险人给付身故保险金。

核定给付和医疗审核

意外健康险理赔第32页残疾保险金在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险协议所附《人身保险残疾程度与保险金给付百分比表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一，保险人按该表所列给付百分比乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束，按当日身体情况进行残疾判定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害造成一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超出保险金额。不一样残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付百分比最高一项残疾保险金。（2）被保险人如在此次意外伤害之前已经有残疾，保险人按合并后残疾程度在《给付表一》中所对应给付百分比给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应残疾保险金。

核定给付和医疗审核

意外健康险理赔第33页烧伤保险金在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险协议所附《意外伤害事故烧伤保险金给付百分比表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一，保险人按该表所列给付百分比乘以保险金额给付烧伤保险金。（1）被保险人因同一意外伤害造成多处烧伤，不论是否发生在身体同一部位（头部、躯干及四肢），保险人仅给付其中百分比最高一项烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害造成烧伤并伴有残疾，保险人仅按烧伤给付百分比和残疾给付百分比中较高一项给付保险金。（2）被保险人因不一样意外伤害烧伤且发生在身体同一部位时，保险人仅给付其中最高一项烧伤保险金，即：后次烧伤保险金金额较高，应扣除前次已给付保险金；前次烧伤保险金金额较高，保险人不再给付后次烧伤保险金。（3）被保险人因不一样意外伤害烧伤且发生在身体不一样部位时，保险人给付各项烧伤保险金之和，但给付总额不超出保险金额。

核定给付和医疗审核

意外健康险理赔第34页医疗费用保险金1、必须剔除当地社保（三个目录）范围外用药。2、理算公式普通为：赔偿金额=（剔除后合理费用-免赔额）*赔付百分比3、注意学幼险附加住院医疗分级累进制理算方式。4、注意赔偿标准（三步法）

核定给付和医疗审核

意外健康险理赔第35页赔偿标准下医疗费用保险金计算计算方法 首先依据被保险人发生医疗费用进行剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与被保险人未获赔偿个别进行比较，以较小者给付。三步计算：1、若被保险人发生总医疗费用（包含目录外用药）为A，依据被保险人在我企业所投保条款，经剔除并理算后得B。2、若被保险人在第三方（包含其它保险企业）已取得赔偿为C，计算A-C。3、若B＞（A-C）,则实际赔偿金额为A-C；若B＜（A-C），则实际赔偿金额为B。意外健康险理赔第36页广义理赔调查包含事故现场查勘、医疗跟踪、事中及事后调查理赔调查意外健康险理赔第37页对于以下类型或性质案件，普通需要进行理赔调查或医疗跟踪：死亡或者失踪案件；永久性残疾案件；群死群伤等重大案件；重大疾病案件；估损金额超出5000元人民币案件；怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款要求其它情况案件；有欺诈嫌疑疑难案件；理赔纠纷案件，如包括法律纠纷，包括第三方责任，保险责任不清等；估损金额超权限案件；查勘定损人员认为需要进行调查其它案件。

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