中毒性高铁血红蛋白血症

中毒性高铁血红蛋白血症第一页，共26页。内容提要1.概述2.中毒机理3.常见中毒原因4.临床表现5.诊断与鉴别诊断6.检测方法7.治疗8.病历分享第二页，共26页。高铁血红蛋白血症的分类1.先天性（遗传性）（1）红细胞内还原型辅酶-细胞色素b5还原酶(NADH-cytochromeb5reductase，b5R)缺乏引起。本症为常染色体隐性遗传病。①Ⅰ型（红细胞型）：很少见，酶缺乏只限于红细胞内，临床仅有发绀出现。②Ⅱ型（全身细胞型）：最常见，约占先天性高铁血红蛋白血症的10%～15%。受累组织较广泛，除有发绀发生外，多在1岁内出现神经系统的症状，智力障碍、生长缓慢等。③Ⅲ型（血细胞型）：在红细胞、血小板、淋巴细胞和粒细胞系统均存在酶的缺陷。临床上也只表现为发绀。④Ⅳ型：发生酶缺陷的组织不明，临床表现为慢性发绀。（2）血红蛋白M病（HbM），为常染色体显性遗传病。主要是由于珠蛋白基因发生点突变所致。2.继发性（获得性）①药物或化学物质诱发②饮食诱发第三页，共26页。概述：血红蛋白(Hb)由珠蛋白和亚铁血红素组成，与氧结合生成氧合Hb。平时RBC内的小分分子氧、过氧化物等不断使Hb氧化为MetHb(每日约有1~3%)。常人体内MetHb含量在1-2%以下。RBC具有一系列的酶或非酶促还原系统,保证MetHb的还原能力远远超越Hb的氧化能力(MetHb还原速度为5%Hb总量/h,而Hb氧化的正常速度约为0.02%～0.12%Hb总量/h)，体内MetHb始终处于一定的平衡状态。第四页，共26页。酶促还原系统包括NADH-Cytb5R和还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)脱氢酶介导的还原途径，两者分别占机体总还原能力的67%和5%，后者在正常生理情况下不是主要的还原途径,仅在外来电子传递物(如亚甲蓝)存在时才能发挥作用；非酶促还原系统主要有维生素C和谷胱甘肽，二者分别占机体总还原能力的16%和12%。第五页，共26页。中毒机理：1.先天性：MetHb还原过程主要依赖NADH-Cytb5R,一旦缺乏此酶,将导致MetHb的异常堆积。2.继发性：各种氧化性物质引起MetHb浓度升高，而MetHb在每一血红素部分的铁原子有一净正电荷,使它易与小的阴离子配体如CN-、N-、F及Cl结合，而与Hb的典型配体如O2及CO几乎没有亲合力，从而降低血液的携氧能力并且导致组织中氧气释放障碍,氧离曲线左移,造成功能性的贫血和Hb氧合障碍。第六页，共26页。中毒原因：药物类：亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、磺胺类、非那西丁、氯喹、伯氨喹、普鲁卡因、丙胺卡因、苯佐卡因、乙酰苯胺、乙酰苯肼、间苯二酚、氨苯砜等化学工业类：亚硝酸钠、亚硝酸乙酯、亚硝酸丙酯、苯胺、联苯胺、硝基苯、硝酸铵、硝酸银、次硝酸铋、氯酸盐、苯醌等农药类：杀虫脒、敌稗、氟乐灵、乙草胺等饮食因素：变质青菜、腌菜、腌腊肉、苦井水第七页，共26页。临床表现：主要表现为发绀和缺氧。亚硝酸盐中毒多发生在毒物接触后1～1.5小时，苯的氨基化合物引起的发绀出现早，而苯的硝基化合物引起的发绀出现晚，二硝基苯的最大作用可出现在12～15小时。<10%MetHb-无症状10-20%MetHb-仅有皮肤发绀(主要是皮肤粘膜)20-30%MetHb-

焦虑，头痛、头晕，用力时憋气30-50%MetHb-

疲乏无力，头昏眼花，

心动过速，呼吸急促，

意识模糊可，出现轻度溶血性贫血50-70%MetHb-

癫痫发作，

心律失常，循环衰竭

，血压下降，肝功异常，昏迷，可伴有继发性溶血、血尿>70%MetHb-

循环、呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，DIC第八页，共26页。GBZ75—2010职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准

中毒性高铁血红蛋白血症

轻度：口唇周围发绀伴轻度缺氧症状，如头晕、头痛、疲乏、无力。高铁血红蛋白（MetHb）浓度<30%。

中度：发绀扩展到鼻尖、耳廓、指尖及颜面等部位，伴明显缺氧。在轻度中毒缺氧症状基础上出现全身酸痛、呼吸困难、心动过速、反应迟钝、嗜睡等。MetHb浓度常在30%～50%。当MetHb<30%时，至少应具备以下一项：a）

轻度溶血性贫血；b）

轻度肝脏功能损害；c）

出现蛋白尿、管型尿，或肌酐清除率下降，但大于正常人50%。

第九页，共26页。重度：皮肤黏膜重度发绀伴意识障碍。MetHb浓度常>50%。当MetHb浓度在30%～50%时，至少应具备以下一项：a）

重度溶血性贫血；b）

重度肝脏功能损害；c）

急性肾衰竭。第十页，共26页。诊断要点（1）有毒物（或药物）接触史；（2）有针对性地进行现场调查；（3）有明确的缺氧、发绀等主要临床表现；（4）血中有MetHb存在，一般超过10%有诊断意义；（5）其它有关检查：①血中检出Heinz小体；②肝功能异常，如ALT、AST增高；③尿中检测出代谢产物，如对氨基酚、硝基酚等。第十一页，共26页。鉴别诊断1.心肺疾患导致的紫绀（还原血红蛋白血症）：有相应的病史及症状、体征；血气分析MetHb不高。2.硫化血红蛋白血症：正常人Hb中有2%硫化血红蛋白（SHb）。SHb血症可由H2S、TNT、代森锌等中毒所致，也与磺胺类药物、非那西丁、乙酰苯胺等药物应用有关，在慢性便秘、腹泻病人也可见到。硫化血红蛋白没有带氧能力，一旦形成之后是不可逆的。病人皮肤和颜面呈蓝灰色。轻者无症状，重者有头晕、头痛、气急、昏厥等。含有硫化血红蛋白的血液呈蓝褐色，在空气中振荡后不变色。用分光镜检查，光吸收带在620nm处，加入氰化钾后光吸收带不消失。第十二页，共26页。检测方法：1.肉眼观察取肝素抗凝血于中号试管，血液呈巧克力样棕褐色，空气中振摇1min后颜色不变。或取外周血1滴于滤纸上，空气中晃动30s后颜色仍显棕褐色,必要时以正常血对照。以上试验可以排除因呼吸或循环衰竭引起的缺氧性发绀。

第十三页，共26页。2.MetHb的吸收光谱血液用蒸馏水稀释5～20倍，用分光镜直接观察在红色区有1条暗带，加入10%氰化钾(钠)或连二亚硫酸钠1滴，此带消失。或用记录式分光光度计波长扫描观察加入氰化钾前后在630nm附近吸收光谱的变化。试验时应有正常血对照。3.MetHb分光光度法定量测定（金标准）按Evelyn和Malloy分光光度法测定MetHb含量。4.MetHb还原试验血液中加入少许亚甲蓝，置37℃水浴中30～60min，MHb消失，颜色变红。5.动脉血血气分析：半定量测定MetHb浓度第十四页，共26页。6.半定量比色法第十五页，共26页。7.指脉氧第十六页，共26页。治疗1.轻度中毒性高铁血红蛋白血症，无症状。MetHb<10%。不需要特殊治疗。在除去致病毒物或药物后，生成的MetHb不久就能被红细胞中的MetHb还原酶系统转化为Hb。早期可给予面罩吸氧，静脉应用VitC。2.有缺氧症状的中、重度中毒性高铁血红蛋白血症需要及时快速治疗。第十七页，共26页。（1）亚甲蓝（MethyleneBlue），又称美蓝，是氧化-还原剂。小剂量起还原作用，大剂量起氧化作用，所以治疗高铁血红蛋白血症时应用小剂量，一般轻度高铁血红蛋白血症时，给予1%美蓝lmg/kg加入25%葡萄糖20m1中，缓慢静脉注射，一次即可。中度和重度中毒性高铁血红蛋白症时，可给予1%美蓝1～2mg/kg加入25%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射，或者加入5%GS250ml静脉滴注。必要时，间隔8～12小时重复使用1次，可连用2日。第十八页，共26页。第十九页，共26页。（2）给予4%甲苯胺蓝溶液l0mg/kg缓慢静注，每3～4小时1次。（3）硫堇（Thionine）：用0.2%硫堇，静注或肌注，每30min1次。（4）5%～10%GS250-500ml加VitC5.0g静滴，或50%GS80～100ml加VitC2.0g静注，适于轻度中毒病人。（5）还原型谷胱甘肽：谷胱甘肽1.2-2.4加入N.S或者5%GS100-250ml，静滴。（6）25%硫代硫酸钠10～30ml静注。第二十页，共26页。（7）高压氧治疗，使足量的氧溶解在血浆中，解除组织缺氧。（8）中毒性溶血性贫血可采取碱化尿液的方法，早期应用适量糖皮质激素。（9）输血或换血疗法：重度中毒性溶血性贫