多器官功能不全综合征

多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征第1页第一节概述（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

（multipleorganfailure,MOF)严重创伤、感染和休克时，原无器官功效障碍患者同时/相继出现2个或以上器官系统功效障碍多器官功能不全综合征第2页历史沿革第一次世界大战：失血→休克第二次世界大战：输血防治休克朝鲜战争：休克复苏→急性肾衰越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征

(ARDS)1973年：Tilney序贯性系统衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：美国胸科协会、危重病抢救医学学会,MODS多器官功能不全综合征第3页

发病急，进展快，死亡率高病人发病前器官功效良好，一旦治愈，功效可完全恢复。治疗主要是支持疗法，多年建立动物模型，探讨发生机制到防治办法。单个器官衰竭死亡率15-30%，4个以上器官衰竭极少存活。多器官功能不全综合征第4页

单个器官：15-30%2个器官：45-55%3个器官：>80%4个器官：极少存活呼吸衰竭、肾功效衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU死亡病例50-80%。MODS多器官功能不全综合征第5页

MODS各器官发生百分率

94.1%88.1%78.6%26.9%

肺

肝肾消化道出血多器官功能不全综合征第6页第二节病因和发病经过一、MODS病因1.

感染：占MODS70%

肺内、腹腔内脓肿肠内细菌入血创面感染引发脓毒血症

2.

创伤：

严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤大手术合并大量失血、休克多器官功能不全综合征第7页

创伤

感染

伤后12-36h发生先出现呼吸功效不全感染性休克、器官功效不全全身性炎症反应综合征SIRS

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培养：阴性阳性

全身性感染内毒素血症菌血症严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏肺内感染50%腹腔内脓肿40%创面感染肠源性感染多器官功能不全综合征第8页

二、发病经过

速发单相型12-36小时发生（一次打击型）广泛性SIRS

器官衰竭一个高峰迟发双相型1-2天后缓解，3-5天后再次恶化（二次打击型）中度SIRS，炎症、感染逐层放大器官衰竭两个高峰多器官功能不全综合征第9页早期MODS组织损伤全身性炎症反应逐层放大晚期MODS恢复多器官功能不全综合征第10页MODS器官损伤和衰竭特点勿须直接收损或罹病数天-数周发生并非全部全身感染症状患者血中都能找到微生物血细菌培养阳性者30%无感染病灶化脓性感染患者经诊疗和治疗不能提升存活率多器官功能不全综合征第11页

第三节MODS发生机制

全身炎症反应失控血流量降低和再灌注损伤肠道细菌移位细胞代谢障碍创伤感染休克多器官功能不全综合征第12页一、全身炎症反应失控：MODS发生基础

全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控自我连续放大和自我破坏炎症

SIRS判断标准：

T>

38/<36℃；

HR>90次/min；

R>20次/min/PaCO2

<4.0kPa；

WBC>12109/L/<4109/L多器官功能不全综合征第13页SIRS病理生理改变：全身高代谢高动力循环各种炎症介质失控性释放多器官功能不全综合征第14页SIRS特点：

播散性炎症细胞活化促炎介质泛滥

促炎-抗炎介质平衡失控

多器官功能不全综合征第15页播散性炎症细胞活化内皮细胞P-选择素P-选择素ICAM中性粒细胞滚动选择素激活炎症介质TNF、C5a、IL-8粘附整合素ICAM移出血管趋化因子PAF、C5a、IL-8L-选择素Mac-1Mac、TNF多器官功能不全综合征第16页中性粒细胞粘附引发器官损伤机制多器官功能不全综合征第17页促炎介质：TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、

IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介质：PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受体、TGF-β、NO抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺

多器官功能不全综合征第18页一些细胞因子生物学作用

生物学作用TNFαIL-1IL-2INF-γ激活巨噬细胞VV-V激活中性粒细胞VV-V激活内皮细胞VV-V引发发烧VVVV引发急性期反应VVVV增强分解代谢VV--刺激创面愈合VV--多器官功能不全综合征第19页

代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

指感染或创伤时机体产生可引发免疫功效降低和对感染易感性增加内源性抗炎反应。

1996年，Bone提出此概念多器官功能不全综合征第20页促炎介质抗炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功效障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质多器官功能不全综合征第21页二、器官血流量降低和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降复苏组织缺血内皮损伤出血水肿

自由基炎性介质交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺↑多器官功能不全综合征第22页三、肠道细菌移位(bacterialtranslocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引发全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织过程称为肠道细菌移位细菌移位条件：

肠道菌群失调：G-细菌过分生长机体防御和免疫机制受损肠粘膜屏障结构或功效障碍多器官功能不全综合征第23页三、肠道细菌移位(bacterialtranslocation)肠屏障功效损害原因：肠缺血缺氧和再灌流损伤肠营养障碍缺乏胃肠道进食谷氨酰胺是肠最主要能量起源多器官功能不全综合征第24页肠屏障衰竭多器官功能不全综合征第25页肠缺血再灌注损伤炎症介质肠屏障功效损害对其它器官影响烧伤创伤大手术休克肠粘膜损伤、内毒素进入血肠源性感染内毒素血症远隔器官损伤(肝肺)多器官功能不全综合征第26页四、细胞代谢障碍细胞高代谢应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子作用发烧，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸暴发等多器官功能不全综合征第27页第四节.各器官功效改变特点多器官功能不全综合征第28页1.肺功效改变轻者急性肺损伤重者发生急性呼吸窘迫综合征

（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)，

24-72h出现患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降动脉血PaO2<6.65kPa必须借助人工呼吸器维持通气5d以上

多器官功能不全综合征第29页

肺衰竭发生率最高：83-100%

1）肺是静脉血过滤器

2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮

3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，释放炎症介质多器官功能不全综合征第30页

肺部主要病理改变：呼吸膜损伤

1）微血栓形成

2）间质性肺水肿→肺泡型水肿

3）肺表面活性物质↓→肺泡萎陷

4）肺透明膜形成休克肺/ARDS多器官功能不全综合征第31页休克肺内毒素白细胞微聚物氧自由基炎症介质过滤肺血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC通气障碍弥散障碍通气/换气百分比失调PaO2↓呼吸困难多器官功能不全综合征第32页肾功效改变肾功效不全常见(40-55%)

早期肾缺血GFR功效性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰

少尿血肌酐和尿素氮

高钾血症

酸中毒多器官功能不全综合征第33页心功效障碍原发：心源性休克继发：休克中、晚期血压进行性下降β受体兴奋心率增快收缩性增加耗氧增加酸中毒、高血钾心肌内DIC心肌抑制因子内毒素多器官功能不全综合征第34页