如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略

如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第1页Circulation,115:2570-2589STEMI预后与年纪相关如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第2页ArchInternMed.;171(6):559-567STEMI并发症与年纪相关Allp＜0.05APEX-AMI研究：回顾性分析5745例STEMI患者如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第3页ArchInternMed.;171(6):559-567p＜0.05高龄STEMI90天死亡率增加APEX-AMI研究：回顾性分析5745例STEMI患者如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第4页高龄是STEMI90天死亡预测原因ArchInternMed.;171(6):559-567APEX-AMI研究：回顾性分析5745例STEMI患者如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第5页高龄STEMI患者特殊性心脏病理生理改变显著心肌收缩力减弱、心排血量降低、心肌缺血范围广合并症多糖尿病、肾衰、呼吸障碍、高血压、心律失常、卒中就诊就治延迟症状不经典、缺乏行动和自救能力、社会关注程度不高预后较差病死率随年纪增加显著增高，对治疗决议产生较大影响JThrombosisandHemostasis,LakattaCirc如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第6页高龄STEMI患者接收再灌注治疗百分比偏低美国国家心肌梗死注册（NRMI2~4）数据Circulation;115;2570-2589如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第7页高龄STEMI愿意接收再血管化意愿降低Circulation如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第8页高龄STEMI再灌注治疗：尴尬现实状况患者及家眷对再灌注治疗伎俩认知不足；对预期寿命担忧；社会及经济地位不受重视医生高龄患者接收再灌注治疗绝对风险和获益均高于非高龄，但个别医生夸大风险而低估获益，或担忧医患关系，更倾向于“安全”保守治疗策略临床研究绝大多数研究排除了高龄患者以确保研究安全进行，造成循证医学证据不足获益↑风险↑如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第9页高龄STEMI再灌注治疗策略选择应该充分权衡获益与风险生存获益并发症风险如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第10页高龄STEMI再灌注策略：溶栓vsPCIZwolleMI研究2年随访结果（入选87例高龄STEMI患者，随机接收溶栓或直接PCI治疗）累积生存曲线直接PCI溶栓直接PCI溶栓无MI/卒中生存曲线89%71%87%56%JAmCollCardiol;39:1723–8如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第11页高龄STEMI再灌注策略：溶栓vsPCISeniorPAMI研究STEMI发病12h年纪≥70岁（n=483）*年纪70~80岁（n=352）年纪>80岁（n=131）溶栓（n=168）PCI（n=184）溶栓（n=62）PCI（n=69）主要终点：30d死亡或致残性卒中*预计样本量530例，因主要终点到达显著差异提前中止GrinesC.TCTRR如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第12页GrinesC.TCT;October16-21,;Washington,DC.

SeniorPAMI研究30天结果EndpointPCI(n=252)Thrombolytictherapy(n=229)PDeathordisablingstroke*11.313.0.57Death/cerebro-

vascularaccident/reinfarction11.618.0.05Death10.013.0.48Disablingstroke0.82.2.26Reinfarction1.65.4.39*Primaryendpoint如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第13页SeniorPAMI研究70-80岁患者30天结果

GrinesC.TCT;October16-21,;Washington,DC.

EndpointPCIThrombolytictherapyPDeathordisablingstroke7.712.0.18Death/cerebro-vascularaccident/reinfarction7.717.0.0093Death7.111.3.17如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第14页患者年纪≥75岁STEMI/LBBB<6hoursTNK+UFH（n=134）急诊PCI(n=132)30天时死亡/心肌梗死/脑卒中12个月时死亡/心肌梗死/脑卒中主要终点EuropeanHeartJournal()32,51–60TRINAN研究(随机对照)如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第15页两组主要终点无差异%25.4OR1.46(0.81-2.61)P=0.2118.9051015202530急诊PCI溶栓25.418.9EuropeanHeartJournal()32,51–60如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第16页两组30天死亡/心肌梗死/脑卒中无差异%OR1.31(0.67-2.56)

P=0.43OR1.60(0.60-4.25)

P=0.35OR4.03(0.44-36.5)P=0.1813.65.30.83.08.217.2急诊PCI溶栓05101520死亡心肌梗死脑卒中EuropeanHeartJournal()32,51–60如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第17页急诊PCI降低30天再发心肌缺血%0.811.23.07.59.79.85.2OR14.1(1.8-39)

P<0.001OR1.06(0.49-2.03)

P=0.90OR0.50(0.19-1.31)P=0.152.58(0.79-8.45)P=0.1110.6急诊PCI溶栓05101520再发心肌缺血CHFShock机械性并发症EuropeanHeartJournal()32,51–60如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第18页两组安全性分析无差异%OR1.31(0.67-2.56)

P=0.43急诊PCI溶栓OR1.26(0.48-3.30)P=0.646.17.5OR0.72(0.29-1.77)

P=0.479.16.7OR0.55(0.16-1.92)

P=0.355.33.03.84.505101520大出血输血大出血或输血肾衰EuropeanHeartJournal()32,51–60如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第19页两组12个月随访结果无差异1.00.80.6Follow-up(days)360300240180120600CummulativeSurvivalP=0.651.00.80.6Follow-up(days)360300240180120600CummulativeSurvivalfreeofdeathreMIordiasblingstrokeP=0.31CompositeendpointAll-causemortalityEuropeanHeartJournal()32,51–60如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第20页 溶栓 急诊PCI OR(95%CI) n=134 n=132死亡/心梗/脑卒中 32.1 27.3 1.26(0.74-2.14)

死亡 23.1 21.2 1.12(0.63-1.99)

心梗 10.4 8.3 1.28(0.56-2.9)

脑卒中 3.0 0.8 4.03(0.44-36.5)再入院 14.3 13.7 1.05(0.52–2.1)再发心肌缺血 11.9 0.8 17.8(2.3–136.0)心力衰竭 14.9 14.4 1.04(0.53–2.1)大出血 5.2 6.1 0.85(0.3-2.43)EuropeanHeartJournal()32,51–60两组12个月随访结果如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第21页EuropeanHeartJournal()32,51–60荟萃分析高龄STEMI再灌注策略：溶栓vsPCI结果:PCI优于溶栓如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第22页高龄STEMI直接PCI获益与风险总体生存获益优于溶栓或保守治疗处理狭窄病变，降低再缺血和再梗死风险降低游离壁破裂风险手术相关并发症夹层、无复流、心包填塞、对比剂肾病等长久不良后果再狭窄、支架血栓等出血并发症尤其穿刺部位出血及继发于长久抗血小板治疗者风险获益如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第23页Mortality(%)Years

Urgent/Emergent/SalvagePCIPatients40-594069-7980AgeSinghMet.alCircCardiovascIntervent;2:20-26美国国家心肌梗死注册数据:年纪与PCI死亡率如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第24页高龄STEMI再灌注治疗：溶栓VSPCI影响治疗决议主要原因再灌注时间医院条件患者病情特点如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第25页

发病早期（≤3h)来院不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法抵达技术熟练介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DTB时间>90minPCI开始时间比溶栓延迟>1h

技术熟练PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DTB时间<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者发病>3h来院诊疗有疑问首选溶栓首选PCICirculation，;110:588-636JAmCollCardiol,;51:210-247如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第26页症状出现入院首份心电图溶栓球囊扩张各指南对再灌注开始时间推荐ACC／AHA指南ESC指南中国指南90分钟2小时90分钟10分钟30分钟如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第27页Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,.130(2):p.235-40.优化早期再灌注—溶栓+早期PCI

再灌注获益程度首先取决于时间，不论采取PCI或溶栓方式快速、尽早、连续地恢复梗死区域动脉血供对于降低心肌损伤、改进临床预后非常必要溶栓能够提升早期再灌注率，赔偿PCI相关时间延误，为患者赢得连续再灌注时间如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第28页关于易化PCI需要改进思索韩雅玲心脏病实践157-160改进治疗时间策略更早溶栓可提升易化PCI疗效；延长溶栓与PCI时间间隔可降低严重出血事件PCI延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期溶栓再灌注所赔偿，最少对那些能够接收早期溶栓而转运PCI需等候较长时间患者是可行方案改进治疗药品策略新研发特异性更强溶栓及抗血小板药品，可能会改进溶栓后PCI临床疗效和降低出血风险，从而使易化PCI得到重新评价如何选择对高龄急性心肌梗死患者的治疗策略第29页30天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件EuropeanHeartJournal()32,972–982溶栓+早期PCI优于溶栓+缺血诱发