最后稿肿瘤患者消化道症状的管理

一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理二、肿瘤患者便秘的症状管理主要内容目前一页\总数四十四页\编于二十点肿瘤治疗相关恶心呕吐

药物

-化疗相关恶心呕吐（CINV）

-阿片类止痛药相关恶心呕吐

放疗相关恶心呕吐（RINV）肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）

目前二页\总数四十四页\编于二十点化疗导致恶心呕吐的病理生理机制中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区(CTZ：位于血脑屏障之外)激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢外周机制化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号目前三页\总数四十四页\编于二十点参与恶心呕吐的神经递质呕吐中枢5-HT组胺内啡肽乙酰胆碱GABAP物质多巴胺NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.目前四页\总数四十四页\编于二十点神经递质与呕吐类型多巴胺 急性CINV5-HT 急性CINV、RINVP物质 急性、延迟性CINV炎症因子 延迟性CINV目前五页\总数四十四页\编于二十点预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute

延迟性呕吐

Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型化疗24小时爆发性呕吐难治性呕吐解救性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败阿霉素类前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的化疗，有过严重呕吐者。多由条件反射引起。年轻人发生率高于老年人条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。发生率70~80%急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续2~4天，高峰期大约在48~72小时，20~93%可能出现。最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。DDP引起的延迟性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。指预防性或解救性止吐治疗均失败的患者。目前六页\总数四十四页\编于二十点化疗致吐风险分为4个等级致吐风险等级患者呕吐发生风险HIGH（高度致吐风险）＞90%MODERATE（中度致吐风险）30-90%LOW（轻度致吐风险）10-30%MINIMAL（轻微致吐风险）＜10%2004年意大利佩鲁贾会议达成共识后被MASCC、NCCN、ASCO采用目前七页\总数四十四页\编于二十点常见的高中致吐风险化疗药物HIGHMODERATEAC方案*（蒽环类+环磷酰胺）卡莫司汀＞250mg/m2顺铂环磷酰胺＞1500mg/m2氮烯咪胺阿霉素≥60mg/m2表柔比星>90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2（每次)氮芥链脲菌素白介素＞12-15万U/m2氨磷汀＞300mg/m2三氧化二砷阿扎胞苷苯达莫司汀白消安卡铂*卡莫司汀*≤250mg/m2氯法拉滨环磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷＞200mg/m2放线霉素*正定霉素*阿霉素*＜60mg/m2表阿霉素*≤90mg/m2去甲氧基柔红霉素异环磷酰胺*＜2g/m2（每次)干扰素α≥1000万IU/m2伊立替康*马法兰美法仑＞50mg/m2甲氨蝶呤*≥250mg/m2奥沙利铂替莫唑胺（口服）*在特定患者中可能为高致吐NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Antiemesis（2015.V1）目前八页\总数四十四页\编于二十点化疗所致恶心呕吐的治疗原则

治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、基础疾病、类型、分级，制定个体化方案

--止吐药选择

--止吐药使用时间

--注意止吐药的不良反应精神心理因素及生活习惯调整目前九页\总数四十四页\编于二十点止吐药物及作用机制5-HT3受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇NK1受体拮抗剂抗精神失常药抗胆碱能药抗组胺药苯二氮卓类大麻类呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提供全面保护目前十页\总数四十四页\编于二十点止吐药物:按神经递质分类NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体拮抗剂5-HT3RA多巴胺RANK-1RA

吩噻嗪类丁酰苯类昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛诺司琼第二代甲氧氯普胺

阿瑞吡坦福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代目前十一页\总数四十四页\编于二十点止吐药：按作用部位分类TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.大脑皮层：大麻苯二氮卓类药物化学感受区：吩噻嗪类丁酰苯类甲氧氯普胺5-HT3受体拮抗剂呕吐中心：抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统：甲氧氯普胺（高剂量）5-HT3受体拮抗剂目前十二页\总数四十四页\编于二十点止吐药物：止吐强度高治疗指数止吐药--5-HT3受体拮抗剂

--糖皮质激素--NK1受体拮抗剂低治疗指数止吐药

--甲氧氯普胺

--吩噻嗪类（氯丙嗪）

--丁酰苯类（氟哌啶醇）

--大麻酯目前十三页\总数四十四页\编于二十点5-HT3受体拮抗剂作用机制NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.目前十四页\总数四十四页\编于二十点恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼多拉司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大,建议用最小有效剂量对各类呕吐控制率:对延迟性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心呕吐控制不佳常见的副作用:

头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、腹泻、偶有转氨酶升高CR:无呕吐和没有明显的恶心第一代5-HT3受体拮抗剂目前十五页\总数四十四页\编于二十点第二代5-HT3受体拮抗剂（Palonosetron帕洛诺司琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻目前十六页\总数四十四页\编于二十点第一代VS第二代5-HT3受体拮抗剂第一代短效5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼结构吲哚为母核异喹啉环为母核作用机理竞争性抑制竞争性抑制，变构抑制分类短效长效半衰期4-9h40h作用时间≤1天2-3天给药方式每天给药0.25mg隔日给药适用范围急性呕吐急性和延迟性呕吐不良反应低相似或更低目前十七页\总数四十四页\编于二十点NK1受体拮抗剂:阿瑞吡坦（neurokinin-1receptorantagonists）与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强地塞米松抑制急性和延迟性呕吐的作用。阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用目前十八页\总数四十四页\编于二十点目前十九页\总数四十四页\编于二十点糖皮质激素

机制代表药物：地塞米松目前二十页\总数四十四页\编于二十点目前二十一页\总数四十四页\编于二十点其他止吐药多巴胺D2受体拮抗剂

--甲氧氯普胺

--多潘立酮氯丙嗪，氟哌啶醇，奥氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多（氟哌啶）、泰尔登抗组胺类药抗胆碱类

目前二十二页\总数四十四页\编于二十点目前二十三页\总数四十四页\编于二十点目前二十四页\总数四十四页\编于二十点目前二十五页\总数四十四页\编于二十点爆发性恶心呕吐治疗预防比治疗更重要。基本原则：酌情给予不同类型止吐药。如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.

目前二十六页\总数四十四页\编于二十点放疗相关性呕吐（RINV）照射部位催吐风险防治方案证据/推荐级别全身放疗、全淋巴系统照射高放疗前预防性5-HT3RA，可考虑加DXM2A（加DXM：3）全腹照射、上腹部照射中放疗前预防性5-HT3RA，可短期应用DXM2A（加DXM：3）下胸部、盆腔（下腹部）、头颅，颅脊髓（背部）、头颈低5-HT3RA作为预防性治疗或解救性治疗，一旦进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3RA直至放疗结束3四肢、乳腺轻微多巴胺受体拮抗剂或5-HT3RA解救治疗3目前二十七页\总数四十四页\编于二十点肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）PONV危险因素：患者因素女性；有术后恶心呕吐史；不吸烟酗酒；晕动病史；年轻术前有焦虑或胃瘫者

麻醉因素术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉术中缺氧，低血压或容量不足手术因素

手术时间长，尤其是持续３小时以上的手术；某些部位或类型手术（腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等）目前二十八页\总数四十四页\编于二十点术后恶心呕吐药物预防和治疗原则

（１）对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用１～３种止吐药物进行预防；（２）无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药；（３）增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶心呕吐效果；（４）预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断目前二十九页\总数四十四页\编于二十点一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理二、肿瘤患者便秘的症状管理主要内容目前三十页\总数四十四页\编于二十点便秘的常见原因及相关因素目前三十一页\总数四十四页\编于二十点临床病例女性，80岁。主因腹痛2月，呕吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周来无大便。无发热。既往：2015年5月诊断：肺癌纵膈淋巴结转移多发肝转移（胸骨、颈胸椎、肋骨转移）。高血压，冠心病，脑梗塞病史。查体：BP148/89mmHg.轮椅推入病房。腹膨隆，全腹轻压痛，以右上腹明显。肠鸣音活跃。辅助检查：低钠、低氯，白细胞升高，血糖升高，便OB（+），立位腹平片：肠管胀气......目前三十二页\总数四十四页\编于二十点目前三十三页\总数四十四页\编于二十点临床病例诊断思路：诊断：1不全肠梗阻便秘重度

2肺癌...3......呕吐+腹痛+腹胀+便秘+腹平片（不全）肠梗阻电解质紊乱感染消化系统肿瘤原发，继发粪石便秘：老年，长期卧床，进食差药物：长程高剂量吗啡利尿药其他药物目前三十四页\总数四十四页\编于二十点调整生活方式药物治疗精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸手术治疗便秘的治疗原则治疗目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能总体原则：个体化的综合治疗①膳食和饮水:增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1.5～2.0L②适度运动:尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益③建立良好的排便习惯①膳食和饮水:增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1.5～2.0L②适度运动:尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益③建立良好的排便习惯目前三十五页\总数四十四页\编于二十点增加肠道内水份增加大便容积和重量缩短结肠传输时间药物剂型剂量注意事项甲基纤维素粉剂1匙/次，加入200ml冷水中溶解，每日1-3次起效较慢，服药后12-72h起效治疗7-10d，根据反应调整剂量可引起短暂的腹胀注意禁忌症（肠梗阻等）欧车前3.5g/袋1袋/次，加入200ml水中溶解，每日1-3次小麦纤维素粉剂3.5g/袋1袋/次，加入200ml冷水中溶解，每日2-3次聚卡波非钙0.5g/片2片tid

po老年人注意高钙血症治疗便秘的药物---容积性泻药目前三十六页\总数四十四页\编于二十点药物剂型剂量注意事项乳果糖口服液10g/15ml初始：30

ml/天维持：10-25mL/天可能引起腹胀2-10小时起效聚乙二醇福松（缓泻剂）舒泰清（A+B）福松（每次1袋，每天1－2次；或每天2袋，一次顿服）舒泰清（A、B两剂各一包，同溶于125ｍl温水中成溶液，125ml，bid）24-48小时起效（注意禁忌，肠梗阻，IBD，肠穿孔，消化道出血等）治疗便秘的药物---渗透性泻药目前三十七页\总数四十四页\编于二十点治疗便秘的药物---盐类高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动CCK，刺激肠液分泌和蠕动导泻剧烈，主要用于清肠药物剂型剂量注意事项硫酸镁50%口服液2.5g（10ml）40mL/次每天1-2次服药后需大量饮水（5%）用于结肠检查前清洁肠道服药后0.5-3小时起效过量-高镁血症-肾损伤及儿童谨慎禁忌症同其他泻剂目前三十八页\总数四十四页\编于二十点药物剂型剂量注意事项比沙可啶5mg/片1-2片/次/天，睡前服起效时间：6-10小时避免长期服用可引起轻度腹部不适，胃肠胀气酚酞：皮疹番泻叶：结肠黑变病酚肽100mg/片1片/天，睡前服番泻叶片剂2-4片/天，睡前服颗粒剂1袋/天，1-2次/天，晚餐后水冲服（24-36h）芦荟胶囊口服，一次1～2粒，一日1～2次。蒽醌类，长时间服用可以导致结肠黑变病治疗便秘的药物---刺激性泻药目前三十九页\总数四十四页\编于二十点降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便如水份摄入不足，常常无效药物剂型剂量注意事项多库酯钙240mg/胶囊1-3粒/次/日有助于缓解排便时肛门直肠疼痛起效时间：12-72小时多库酯钠100mg/胶囊1-3粒/次/日或分次口服治疗便秘的药物---粪便软化剂目前四十页\总数四十四页\编于二十点治疗便秘的药物---