呼吸各论大课

呼吸各论大课1第1页，共170页，2023年，2月20日，星期一一、支气管扩张症

病因

后天性

1、慢性感染引起支气管壁组织的破坏

2、支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳

嗽，引起支气管内压增高

3、肺不张及肺纤维化对支气管壁产生

的外在性牵拉2第2页，共170页，2023年，2月20日，星期一先天性

管壁平滑肌、腺体和软骨组织减少或缺如，同时有支气管上皮脱落，支气管壁内炎性细胞浸润，管壁肿胀和周围纤维组织增生3第3页，共170页，2023年，2月20日，星期一分型

根据形态分为

1、柱状型支气管扩张

2、囊状型支气管扩张

3、曲张型支气管扩张4第4页，共170页，2023年，2月20日，星期一好发部位

双肺下叶、左肺舌段

临床表现

咳嗽、咳痰、咯血

合并感染

发热、畏寒、白细胞升高。呼吸困难、杵状指5第5页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学表现

X线表现

1、肺局限性慢性炎症改变

2、肺纹理增多紊乱模糊

3、严重者可见局部蜂窝状、乱发

状，或可见小气液平面6第6页，共170页，2023年，2月20日，星期一7第7页，共170页，2023年，2月20日，星期一8第8页，共170页，2023年，2月20日，星期一9第9页，共170页，2023年，2月20日，星期一10第10页，共170页，2023年，2月20日，星期一CT表现

1、柱状型支气管扩张

“轨道征”--支气管水平走行，与CT扫描层面平行时表现

“戒指征”--支气管与CT扫描层面呈垂直走行，表现为管壁圆形透亮影

11第11页，共170页，2023年，2月20日，星期一2、囊状型支气管扩张

支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影

合并感染，囊内可出现液平及囊壁增厚12第12页，共170页，2023年，2月20日，星期一柱状形支扩13第13页，共170页，2023年，2月20日，星期一囊状形支扩14第14页，共170页，2023年，2月20日，星期一15第15页，共170页，2023年，2月20日，星期一3、曲张型支气管扩张

支气管壁呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈念珠状

4、扩张的支气管腔内充满粘液栓

表现为棒状或结节状高密度阴影，类似“指状征”改变16第16页，共170页，2023年，2月20日，星期一17第17页，共170页，2023年，2月20日，星期一18第18页，共170页，2023年，2月20日，星期一19第19页，共170页，2023年，2月20日，星期一20第20页，共170页，2023年，2月20日，星期一二、肺炎

（一）大叶性肺炎

病源学

95%由葡萄球菌+肺炎双球菌，极少数链球菌所致

临床表现

发病前多有受凉、过度劳累或上呼吸道感染史。起病急、寒战高热、胸痛、咳粘稠或铁锈色痰，白细胞明显增高21第21页，共170页，2023年，2月20日，星期一病理分期

充血期

红色肝样变期

灰色肝样变期

消散期22第22页，共170页，2023年，2月20日，星期一细菌生长繁殖→肺泡毛细血管充血扩张，浆液渗出→大量浆液及红细胞、纤维蛋白原渗入到肺泡，替代气体→白细胞趋向聚集并渗入到肺泡内，吞噬细菌及肺泡内渗出物→渗出物及细菌被溶解、吸收或咳出，肺泡渐充气恢复正常

病变以渗出为主，为纤维素性炎，不破坏肺组织，痊愈后不遗留瘢痕23第23页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学表现

X线表现

充血期

可无阳性改变，或仅肺纹理增多，透明度略低

实变期

密度均匀的致密影。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶，呈以肺间裂为界的大片致密阴影，有时可见“支气管气像”24第24页，共170页，2023年，2月20日，星期一25第25页，共170页，2023年，2月20日，星期一26第26页，共170页，2023年，2月20日，星期一27第27页，共170页，2023年，2月20日，星期一消散期

实变区密度逐渐减低，由于消散不均匀，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影28第28页，共170页，2023年，2月20日，星期一29第29页，共170页，2023年，2月20日，星期一CT表现

充血期

病变区磨玻璃样阴影，边缘模糊

实变期

可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，可见空气支气管征

消散期

随病变的吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后完全吸收

30第30页，共170页，2023年，2月20日，星期一31第31页，共170页，2023年，2月20日，星期一32第32页，共170页，2023年，2月20日，星期一诊断与鉴别诊断

临床表现、X线胸片

CT检查的目的

1、发现早期肺炎（实变前期）

2、不典型病例

如消散缓慢、反复发作，年龄较大患者，注意与阻塞性肺炎鉴别

33第33页，共170页，2023年，2月20日，星期一34第34页，共170页，2023年，2月20日，星期一（二）支气管肺炎

又称小叶性肺炎，多见于婴幼儿、青少年和老年及极度衰弱的患者，或手术后并发症

35第35页，共170页，2023年，2月20日，星期一病理

支气管周围的肺实质炎症，以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡。病变范围为小叶性，可融合成片，易导致小叶型肺气肿或肺不张。为化脓性炎

临床表现

发病急骤，有高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，常胸痛，呼吸困难36第36页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学表现

X线表现

两肺中下野的内、中带，肺纹理增多、增粗、模糊。沿肺纹理分布斑片状模糊致密影，密度不均，可融合成较大的片状37第37页，共170页，2023年，2月20日，星期一38第38页，共170页，2023年，2月20日，星期一39第39页，共170页，2023年，2月20日，星期一40第40页，共170页，2023年，2月20日，星期一

CT表现

两肺中下部支气管血管束增粗，大小不同的结节状及片状阴影，边缘模糊；多个小片状阴影可融合成大片状，有时可见1-2cm类圆形透亮阴影

41第41页，共170页，2023年，2月20日，星期一42第42页，共170页，2023年，2月20日，星期一43第43页，共170页，2023年，2月20日，星期一44第44页，共170页，2023年，2月20日，星期一（三）间质性肺炎

以肺间质性炎症为主，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁，多见于小儿45第45页，共170页，2023年，2月20日，星期一病理

主要为支气管壁肺间质的细胞浸润

临床表现

原发急性传染病的症状，同时出现气急、紫绀、咳嗽

46第46页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学表现

X线表现

两肺门及中下肺野纹理增粗、模糊，并可见网状及小斑片状影，有时伴弥漫性肺气肿。肺门周围间质内炎症，使肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清47第47页，共170页，2023年，2月20日，星期一48第48页，共170页，2023年，2月20日，星期一CT表现

早期或轻症，高分辨率CT见两侧支气管血管束增粗，呈不规则改变，并伴有磨玻璃样阴影

较重者可伴有小叶性实变，表现为小斑片状阴影。肺门及纵隔淋巴结可有增大49第49页，共170页，2023年，2月20日，星期一50第50页，共170页，2023年，2月20日，星期一51第51页，共170页，2023年，2月20日，星期一52第52页，共170页，2023年，2月20日，星期一53第53页，共170页，2023年，2月20日，星期一三、肺脓肿

病理

化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死液化，坏死物经支气管咳出形成脓腔。破溃到胸腔，则形成脓气胸、支气管胸膜瘘

54第54页，共170页，2023年，2月20日，星期一临床表现

急性肺炎的表现

高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛

全身中毒症状

咳大量脓臭痰55第55页，共170页，2023年，2月20日，星期一感染途径

吸入性：最多见，好发于上叶后段

及下叶背段

血源性：具有多发的特点

邻近器官感染直接蔓延：肝脓肿56第56页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学表现

X线表现

病灶呈浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞

急性期：空洞壁厚、外缘模糊，中心

性，内壁光整，底部常见液平

慢性期：空洞壁逐渐变薄，周围有较多

紊乱的条索状纤维病灶

57第57页，共170页，2023年，2月20日，星期一58第58页，共170页，2023年，2月20日，星期一59第59页，共170页，2023年，2月20日，星期一60第60页，共170页，2023年，2月20日，星期一61第61页，共170页，2023年，2月20日，星期一62第62页，共170页，2023年，2月20日，星期一CT表现

较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，早期确诊。清楚显示脓肿壁，脓肿腔周围情况，鉴别脓肿位置，是否伴有胸腔积液，胸膜肥厚等63第63页，共170页，2023年，2月20日，星期一64第64页，共170页，2023年，2月20日，星期一65第65页，共170页，2023年，2月20日，星期一66第66页，共170页，2023年，2月20日，星期一诊断与鉴别诊断

结核性空洞

多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小、壁薄，壁内缘光滑，外壁也较光整清晰，周围常有多发小斑片状或条索状卫星病灶，或有其他肺野的散发病灶

癌性空洞

多见于老年，厚壁空洞，常呈偏心性，空洞内壁缘高低不平，可有癌结节，空洞外壁可有分叶及毛刺征67第67页，共170页，2023年，2月20日，星期一68第68页，共170页，2023年，2月20日，星期一

四、肺结核

病理

渗出、增殖和变质

结核性肺泡炎

进展性表现，可以吸收消散或纤维条索及钙化而痊愈；也可转化为结核性肉芽肿或恶化为干酪性坏死，演化为结核球，形成空洞并可血行或支气管播散69第69页，共170页，2023年，2月20日，星期一结核性肉芽肿

为渗出已控制的结果，但未痊愈，可因机体健康状况及治疗情况完全吸收、钙化、纤维化痊愈，或重新转化为渗出性病变70第70页，共170页，2023年，2月20日，星期一临床表现

可无明显症状，可有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛、气促等

急性血行播散者可有高热、寒战、咳嗽、昏睡、神志不清等全身中毒症状71第71页，共170页，2023年，2月20日，星期一分类

1998年制定的中国结核病分类标准

（1）原发性肺结核（Ⅰ型）

原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核

（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）

急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核

（3）继发性肺结核（Ⅲ型）

浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核72第72页，共170页，2023年，2月20日，星期一（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）

结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸

（5）其他肺外结核（Ⅴ型）

按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等73第73页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学表现

（1）原发性肺结核（Ⅰ型）

又名原发综合征，多见于儿童和青少年，少数为成人74第74页，共170页，2023年，2月20日，星期一X线表现

1、原发浸润

肺近胸膜处原发病灶，多位于中上肺野，为局限性斑片状阴影，中央较浓密，周边较淡而模糊，当周边炎症吸收后边缘略清晰75第75页，共170页，2023年，2月20日，星期一76第76页，共170页，2023年，2月20日，星期一2、淋巴管炎

从原发病灶向肺门走行的条索状阴影，不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到

3、肺门、纵隔淋巴结肿大

表现为肺门增大或纵隔边缘肿大淋巴结突向肺野77第77页，共170页，2023年，2月20日，星期一78第78页，共170页，2023年，2月20日，星期一79第79页，共170页，2023年，2月20日，星期一CT表现

可清晰发现肺门及纵隔淋巴结增大，其形态、大小、边缘轮廓和密度等；显示隆突下淋巴结增大；同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区80第80页，共170页，2023年，2月20日，星期一（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）

X线表现

①急性血行播散型肺结核

两肺弥漫性粟粒状阴影，大小1～2mm，边缘清晰

特点：分布均匀、大小均匀、密度均匀81第81页，共170页，2023年，2月20日，星期一82第82页，共170页，2023年，2月20日，星期一83第83页，共170页，2023年，2月20日，星期一②亚急性血行播散型肺结核

多见于两肺上、中肺野

粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均

病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至可形成空洞透亮区；同时，常伴两下肺透光度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，可见胸膜增厚与粘连84第84页，共170页，2023年，2月20日，星期一85第85页，共170页，2023年，2月20日，星期一③慢性血行播散型肺结核

X线表现

类似亚急性血行播散型肺结核表现，大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条状阴影更明显、病灶钙化更多见，胸膜增厚或粘连更显著。两肺纹理增粗紊乱更明显86第86页，共170页，2023年，2月20日，星期一87第87页，共170页，2023年，2月20日，星期一CT表现

早期急性粟粒型肺结核表现为两肺广泛分布1～2mm大小的点状阴影，密度均匀、边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关

亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线胸片相似，主要表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多且大于下肺结节88第88页，共170页，2023年，2月20日，星期一89第89页，共170页，2023年，2月20日，星期一90第90页，共170页，2023年，2月20日，星期一91第91页，共170页，2023年，2月20日，星期一（3）继发性肺结核（Ⅲ型）

成年常见，包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球及纤维钙化等多种不同性质的病变92第92页，共170页，2023年，2月20日，星期一1）浸润性肺结核

X线表现多种多样

①局限性斑片阴影

见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧

②大叶性干酪性肺炎

一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，中心密度较高，边缘模糊

③增殖性病变

呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状，为结核病的典型表现93第93页，共170页，2023年，2月20日，星期一94第94页，共170页，2023年，2月20日，星期一95第95页，共170页，2023年，2月20日，星期一96第96页，共170页，2023年，2月20日，星期一④结核球

圆形、椭圆形阴影，大小0.5-4cm不等，常见2-3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在纤维增殖性病灶，称“卫星灶”97第97页，共170页，2023年，2月20日，星期一98第98页，共170页，2023年，2月20日，星期一⑤结核性空洞

圆形或椭圆形病灶内见透亮区。空洞壁薄，内壁较规则，有时可呈厚壁不规则空洞。常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，表示引流支气管与空洞相通99第99页，共170页，2023年，2月20日，星期一100第100页，共170页，2023年，2月20日，星期一⑥支气管播散病变

沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或相互融合成小叶阴影

⑦硬结钙化

病灶呈边缘锐利的高密度影，完全钙化者，呈骨样密度的斑片状或小块状影

⑧小叶间隔增厚

表现为索条及网状阴影101第101页，共170页，2023年，2月20日，星期一102第102页，共170页，2023年，2月20日，星期一CT表现

与X线表现相似，更清晰显示病变大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构间关系103第103页，共170页，2023年，2月20日，星期一104第104页，共170页，2023年，2月20日，星期一105第105页，共170页，2023年，2月20日，星期一树丫征106第106页，共170页，2023年，2月20日，星期一107第107页，共170页，2023年，2月20日，星期一108第108页，共170页，2023年，2月20日，星期一109第109页，共170页，2023年，2月20日，星期一110第110页，共170页，2023年，2月20日，星期一111第111页，共170页，2023年，2月20日，星期一112第112页，共170页，2023年，2月20日，星期一2）慢性纤维空洞性肺结核

属于继发性肺结核晚期类型

X线表现

①单侧或双侧肺上中部不规则透亮区②空洞壁厚，壁周有大量纤维粘连

③多支引流支气管与空洞相通，呈索

条状轨道状阴影

④空洞周围有大片渗出和干酪病变113第113页，共170页，2023年，2月20日，星期一⑤肺门上抬，肺纹理呈垂柳状

⑥双肺中下叶透亮度增高

⑦纵隔变窄，滴状心

⑧肋间隙增宽，膈低平，桶状胸

⑨胸膜增厚粘连

⑩支气管播散灶

CT表现

与X线表现相似114第114页，共170页，2023年，2月20日，星期一115第115页，共170页，2023年，2月20日，星期一116第116页，共170页，2023年，2月20日，星期一117第117页，共170页，2023年，2月20日，星期一（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）

干性胸膜炎

渗出性胸膜炎118第118页，共170页，2023年，2月20日，星期一119第119页，共170页，2023年，2月20日，星期一诊断与鉴别诊断

1、结核球与周围型肺癌

2、结核性空洞与癌性空洞120第120页，共170页，2023年，2月20日，星期一121第121页，共170页，2023年，2月20日，星期一五、肺肿瘤

分类

原发性良性：肺腺瘤

恶性：支气管肺癌、肺肉瘤

继发性肺转移瘤122第122页，共170页，2023年，2月20日，星期一（一）原发性支气管肺癌

临床与病理

肺癌起源

支气管上皮、腺体或细支气管、肺泡上皮

临床分类

小细胞肺癌

非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、腺鳞

癌、大细胞癌）123第123页，共170页，2023年，2月20日，星期一小细胞肺癌

占20%。发病年龄轻。发生在较大支气管，生长快，转移早，恶性程度高

非小细胞肺癌

鳞癌：占40%，中心型为主，80%为男性。生长慢，转移晚，中心易坏死。吸烟并发症

腺癌：占30%。周围型多，女性发病率高于男性。转移早。细支气管肺泡癌为其亚型

复合癌：腺鳞癌。罕见

大细胞未分化癌：少见，外围型。易早转移124第124页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学分类

中央型、周围型、弥漫型

中心型：发生在段及段以上支气管

周围型：发生在段支气管以下

表现为肺内肿块

细支气管肺泡癌：初期沿肺泡壁生长呈孤立

结节，后经支气管、淋巴管播散成

斑片或粟粒状病灶。属腺癌类125第125页，共170页，2023年，2月20日，星期一临床表现

多样，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等

转移症状

副瘤综合征等126第126页，共170页，2023年，2月20日，星期一影像学表现

（1）X线表现

中央型肺癌

直接征象：肺门影增深、增大和肺门

区块影

间接征象：局限性肺气肿、阻塞性肺

炎、肺不张等

转移征象：胸腔积液、心包积液、肋

骨转移，肺转移等127第127页，共170页，2023年，2月20日，星期一128第128页，共170页，2023年，2月20日，星期一129第129页，共170页，2023年，2月20日，星期一周围型肺癌

肺内球形肿块，肿块常见不规则分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞等

弥漫性肺癌

两肺广泛分布的细小结节，多为不对称分布，进行性发展，有融合倾向。融合病灶呈肿块状，甚至整个肺叶实变，其内可见不规则支气管充气征130第130页，共170页，2023年，2月20日，星期一131第131页，共170页，2023年，2月20日，星期一132第132页，共170页，2023年，2月20日，星期一（2）CT表现

中央型肺癌

①支气管改变

支气管管壁增厚、管腔狭窄

②肺门区肿块

分叶状和边缘不规则的肿块，同时伴有阻塞性肺炎或阻塞性肺不张133第133页，共170页，2023年，2月20日，星期一③侵犯纵隔结构

受侵犯血管表现为受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则等

④纵隔肺门淋巴结转移

增强扫描可显示肺门纵隔肿大淋巴结的部位、大小及数量134第134页，共170页，2023年，2月20日，星期一135第135页，共170页，2023年，2月20日，星期一136第136页，共170页，2023年，2月20日，星期一137第137页，共170页，2023年，2月20日，星期一138第138页，共170页，2023年，2月20日，星期一139第139页，共170页，2023年，2月20日，星期一140第140页，共170页，2023年，2月20日，星期一周围型肺癌

比X线更清晰的显示细微征象

弥漫性肺癌

两肺弥漫不规则分布的结节，直径小于1cm，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征141第141页，共170页，2023年，2月20日，星期一142第142页，共170页，2023年，2月20日，星期一143第143页，共170页，2023年，2月20日，星期一144第144页，共170页，2023年，2月20日，星期一145第145页，共170页，2023年，2月20日，星期一146第146页，共170页，2023年，2月20日，星期一147第147页，共170页，2023年，2月20日，星期一148第148页，共170页，2023年，2月20日，星期一149第149页，共170页，2023年，2月20日，星期一诊断与鉴别诊断

（1）中央型肺癌诊断要点

支气管管腔内结节或肿块、支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞、肺门肿块和并发的阻塞性肺炎及肺不张；纵隔结构受侵及淋巴结转移

与支气管内膜结核鉴别150第150页，共170页，2023年，2月20日，星期一（2）周围型肺癌诊断要点

外围肺组织内发现结节或肿块，直径小于3cm，多有空泡征、支气管充气征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征。直径较大者可有分叶征，肿块内可见癌性空洞

与炎性假瘤、结核球、肺错构瘤鉴别151第151页，共170