急性脑梗死静脉溶栓的护理

查房目标123查房内容处理查房策略设计4查房方法运用25教学效果评价目前一页\总数四十七页\编于十二点但缺乏运用护理程序来护理临床病人。1查房背景学情分析本次查房针对的是大四护理系实习生，已经学习了相关理论知识，也在临床实习2月。目前二页\总数四十七页\编于十二点2查房目标临床思考情感态度知识技能

问题解决目前三页\总数四十七页\编于十二点2查房目标知识技能1.熟悉脑梗死的发病机制和分类2.掌握脑梗死的临床表现、治疗和护理、健康宣教。3.掌握溶栓药物的使用方法、适应症、禁忌症、溶栓过程中的护理，溶栓后并发症的观察与护理4.了解脑梗死防治和护理新进展。目前四页\总数四十七页\编于十二点2查房目标情感态度通过临床真实病例的讨论培养学生独立思考、合作交流等良好习惯让学生陈述个人的观点，培养创新精神查房目标临床思考通过脑梗塞知识的回顾，掌握脑梗塞的临床表现目前五页\总数四十七页\编于十二点2查房目标问题解决掌握脑梗塞溶栓过程中的护理，溶栓后并发症的观察与护理目前六页\总数四十七页\编于十二点

重点3查房重点分析内容1、脑梗死机制及护理要点2、该患者目前存在的护理问题及护理要点3、溶栓药物的使用方法及护理，溶栓后并发症的观察与护理目前七页\总数四十七页\编于十二点第一环节：导入案例，引入查房152第二环节：回顾内容，发现问题3第三环节：学习新知，应用新知4第四环节：互动辩论，布置作业第三部分查房过程15’20’5’5’4第一环节：查房准备目前八页\总数四十七页\编于十二点第一环节：查房准备

选择案例：脑梗塞，早期溶栓治疗的病人，入院后第2-3天左右学生准备：介绍查房过程，熟悉病史，布置复习相关内容，查找文献材料病人准备：解释查房相关事宜，取得病人合作物品准备：准备相关护理评估用物目前九页\总数四十七页\编于十二点学生汇报病史第二环节：导入病例，开始查房病史：患者，男性，59岁，2016年9月25日下午4时30分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：急性脑梗死住院：1、家属签字同意静脉溶栓2、25/920时05分予trap

90ml静脉溶栓治疗

3、25/921时05分收住院，22时10分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属同意后行导尿术

4、26/9体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级，血压180-190/90-110mmHg

5、27/9体查：对答切题，右侧肢体肌力4级，

6、3/10出院，右侧肢体肌力4+~5-级目前十页\总数四十七页\编于十二点点评病史1、病史汇报完整性目前十一页\总数四十七页\编于十二点图片吸引学生眼球顺势导入脑梗塞定义得出结论或解决问题1图片展示法第三环节：知识回顾目前十二页\总数四十七页\编于十二点何为脑梗死？脑梗死、脑栓塞一样吗？卒中指的就是脑梗死吗？脑梗死（缺血性脑卒中）：由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。提问法目前十三页\总数四十七页\编于十二点脑栓塞脑梗死分为脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成图片展示法目前十四页\总数四十七页\编于十二点脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死目前十五页\总数四十七页\编于十二点前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。多数患者症状经几小时甚至1~3天病情达到高峰。常见的症状：偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状有关。脑梗死临床表现目前十六页\总数四十七页\编于十二点溶栓治疗？使用药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应。目前十七页\总数四十七页\编于十二点溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元目前十八页\总数四十七页\编于十二点溶栓适应症

国内脑血管病防治指南①年龄18～75岁②发病在6h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重④头颅CT排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书目前十九页\总数四十七页\编于十二点绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常目前二十页\总数四十七页\编于十二点相对禁忌症年龄：大于75岁有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板<100，000/mm3、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等目前二十一页\总数四十七页\编于十二点溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用目前二十二页\总数四十七页\编于十二点尿激酶(UK)链激酶非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓药物（２）目前二十三页\总数四十七页\编于十二点溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理目前二十四页\总数四十七页\编于十二点（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效）陪伴去做CT，心电监护抽血、建立静脉通道及时完善溶栓准备：备药、配药、抽血患者、家属的宣教及心理护理关键是时间与科学依据选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅目前二十五页\总数四十七页\编于十二点（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中

10％剂量在1分钟内立即iv.

其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管目前二十六页\总数四十七页\编于十二点（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完目前二十七页\总数四十七页\编于十二点用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速目前二十八页\总数四十七页\编于十二点（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征BP（<180/105mmHg）NIHSS（瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等变化等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT关键是观察目前二十九页\总数四十七页\编于十二点1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours目前三十页\总数四十七页\编于十二点3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）目前三十一页\总数四十七页\编于十二点4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒目前三十二页\总数四十七页\编于十二点5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克目前三十三页\总数四十七页\编于十二点溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，

如有应及时处理目前三十四页\总数四十七页\编于十二点溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教目前三十五页\总数四十七页\编于十二点健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低目前三十六页\总数四十七页\编于十二点知识回顾（脑梗死治疗原则）急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。目前三十七页\总数四十七页\编于十二点知识回顾溶栓后护理饮食护理：少量多餐，给予营养丰富、优质蛋白质、维生素、适量纤维素。基础护理：平卧位，头偏向一侧，做好口腔、皮肤护理。督促病人翻身，保持床单位整洁。保持各管道在位通畅。早期功能锻炼：给予被动运动，肢体位于功能位。急性期后，可给予半卧位或坐位训练。病情允许下，可适当下床活动。目前三十八页\总数四十七页\编于十二点讨论分析有哪些护理诊断？目前三十九页\总数四十七页\编于十二点讨论分析护理诊断1.潜在并发症：出血与静脉溶栓后有关2.潜在并发症：下肢深静脉血栓与高危血脂分层和长期卧床有关。3.躯体移动障碍与肢体活动障碍有关4.自理缺陷与肢体无力有关目前四十页\总数四十七页\编于十二点讨论分析护理措施1)用药护理

A.溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，观察皮肤粘膜有无瘀点瘀斑、大便颜色、性状，凝血酶原时间、下肢肿胀等）：严格把握适应症、禁忌症；严格掌握剂量；监测意识和血压、监测出凝血功能；防治出血倾向和颅内出血；防治栓子脱落目前四十一页\总数四十七页\编于十二点讨论分析护理措施2）调整血压（注意非降低血压！）收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。目前四十二页\总数四十七页\编于十二点讨论分析护理措施3）预防下肢深静脉血栓形成卧床期间要定时更换体位，每1~2h/次。卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。低脂饮食保持大便通畅，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。目前四十三页\总数四十七页\编于十二点知识回顾护理措施4）健康教育。①向病人讲解疾病的发生、发展和转归,告诉病人重在预防,改变不良生活习惯,戒烟戒酒,健康饮食,应低盐、低脂、低胆固醇。②告诉病人控制血压的重要性,遵医嘱服用降压药,并学会自我监测血压,不间断服药,不自行改