抗肿瘤化疗药物使用中要注意的几个护理问题

抗肿瘤化疗药物使用中要注意的几个护理问题2010-11-16目前一页\总数六十一页\编于十三点前言目前二页\总数六十一页\编于十三点恶性肿瘤的化学药物治疗简称化疗化疗与手术、放疗并列成为恶性肿瘤三大常规治疗手段之一目前三页\总数六十一页\编于十三点化疗药物常用剂型注射针剂：约占90%口服片剂或胶囊：约占8%软膏或霜剂：约占2%因此，注射给药是医护工作的重点！！！目前四页\总数六十一页\编于十三点化疗临床上分三类辅助化疗：是指在有效的局部治疗包括手术或放疗后，为防止肿瘤复发、转移，针对可能存在的微小转移灶或局部残留灶进行的化学药物治疗，是临床上常用的化疗模式。新辅助化疗：是指在手术或放疗前进行的抗肿瘤化学药物治疗。现已证实，它能显著提高乳腺癌、喉癌、骨肉瘤等肿瘤的远期存活率，临床上应用也越来越普遍。姑息性化疗：是指为解决晚期肿瘤引起的压迫、疼痛、梗阻、多系统破坏等所采取的减症化疗手段，目的是暂时起到缓解病情的作用。通过化疗，可以使多种肿瘤达到临床缓解，为肿瘤治疗不可缺少的治疗策略。目前五页\总数六十一页\编于十三点化疗给药途径静脉给药：约占所有化疗给药方式的90%，是肿瘤临床护理工作的首要任务和必须高度重视的常规工作，也是护理中风险最大的工作，它是今天讲课的重点。口服给药：约占所有化疗给药方式的5%，护理相对简单。腔内化疗：常用于治疗癌性体腔积液，包括胸腔、腹腔及心包腔内积液。鞘内注射：常用于治疗脑膜白血病、淋巴瘤或其它实体瘤的中枢神经系统侵犯。动脉插管化疗：经导管动脉内灌注化疗可用于治疗头颈肿瘤、颅内肿瘤、肺癌、原发性或转移性肝癌。目前六页\总数六十一页\编于十三点药物是一把双刃剑，正确使用起到治病作用，非科学合理使用，会导致严重的毒副作用，其中抗肿瘤化疗药物尤为突出。目前七页\总数六十一页\编于十三点护士对化疗药物的认识直接影响药物的配制、保存、输液顺序与速度、副反应的观察,对病人的宣教及配合等作为肿瘤专科护士应了解患者的联合用药方案及各种药物的作用原理、用法和毒性反应，按时、准确、安全给药，使患者达到最佳的治疗效果目前八页\总数六十一页\编于十三点目前九页\总数六十一页\编于十三点探讨重点一、抗肿瘤药物配制过程中应注意的问题二、抗肿瘤化疗药物渗漏的预防和处理三、化疗药物毒副反应的观察与报告抗肿瘤化疗药物（注射剂）使用中要注意的三个护理问题：目前十页\总数六十一页\编于十三点一、抗肿瘤药物配制过程中应注意的问题目前十一页\总数六十一页\编于十三点抗肿瘤化疗药多为细胞毒药物,在配制过程中存在不同程度的职业损害,同时溶媒、容器、配制所用器械等选择是否合适也将直接影响配制后溶液的质量、稳定性及疗效。因此,配制过程中的正确操作与把关是保证用药安全、提高医疗质量,并有效降低职业损害的前提。现结合我们在抗肿瘤化疗药物配制过程中的体会与摸索,就抗肿瘤药物配制时应注意的问题进行归纳。目前十二页\总数六十一页\编于十三点1.增加防护措施,降低潜在职业损害绝大多数抗肿瘤化疗药物具有三致：致癌、致畸、致突变配制药品的护理人员几乎都是育龄青年增加防护措施,降低化疗药物使用过程中的潜在职业损害必须受到高度重视目前十三页\总数六十一页\编于十三点国内护理人员对配制化疗药物时的自我保护并没有引起足够的重视。我国绝大多数综合性医院的抗肿瘤化疗药物的配制是在病房护士操作台或门诊输液配制室完成的,由于缺少特定的防护措施,造成环境的污染和生理上的损害是不可避免的。药液外溢或配制后留下的空安瓿、针头和针筒等都会对空气和环境造成污染,而药物可通过皮肤接触及呼吸吸入等途径进入操作者体内而使一些器官或组织受到损害。因此,必须加强对配制人员的职业防护。杨惠云等.医院接触抗肿瘤药物人员健康状况调查分析.2002,17(16):454-455.目前十四页\总数六十一页\编于十三点我们认为化疗药物使用职业防护应注意以下几点:（1）配备安全设施配制应在一个清洁、无污染的环境中进行；有条件的科室最好设置化疗药物配制中心集中配制抗肿瘤药物,实现万级洁净下局部百级的洁净无菌操作环境；目前十五页\总数六十一页\编于十三点我科整齐、清洁、规范的药品分类陈列架目前十六页\总数六十一页\编于十三点肿瘤科化疗药物专用配制中心及配药人员严格防护目前十七页\总数六十一页\编于十三点配制好的化疗药物的分类及标识目前十八页\总数六十一页\编于十三点条件所限不能单独设立配制中心的科室,宜尽量在配制室配备Ⅱ级垂直层流生物安全柜,保证操作环境的局部负压；不具备专门配制设施的科室,尽可能在安装有排风设备,空气流通,人流较少的地方进行化疗药物配制,护士操作时应背对风向。目前十九页\总数六十一页\编于十三点⑵配制前必须做好各项防护准备,严禁离台离柜操作,在配制过程中,应有防止药液喷溅、渗漏而引起交叉污染的措施。⑶采用全密闭式输液软袋作为容器,可有效地避免输液过程中液体的遗漏和挥发。⑷配制结束后,认真清理台面,使用专用的包装袋及警示标签处理废弃物,对于尖锐物品需使用防漏、防穿透的盒子和锐利物品专用箱。⑸制定并严格执行洁净区清洁、消毒规程。目前二十页\总数六十一页\编于十三点目前二十一页\总数六十一页\编于十三点2.选择正确的溶媒正确选用溶媒和配伍输液是保证药效、减少不良反应的重要环节临床上常用的溶媒为：随药配备的专用溶媒、注射用水、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液等由于各种液体的pH值不同及各药物在输液中的溶解性、稳定性不同，药物在稀释时需选用合适的溶媒目前二十二页\总数六十一页\编于十三点如阿霉素难溶于0.9%氯化钠,奥沙利铂与氯化物配伍产生沉淀。因此，这两个药物均只能用葡萄糖液进行稀释；15℃下表阿霉素（表柔比星）在5%葡萄糖液、10%葡萄糖中易溶,在0.9%氯化钠中完全溶解约需要30min,在葡萄糖氯化钠和复方氯化钠中完全溶解则需要180min。因此，它同样只能用葡萄糖液进行稀释；周筱青等.表阿霉素在8种输液中的稳定性.中国医院药学杂志,1996,16(4):170目前二十三页\总数六十一页\编于十三点丝裂霉素C分子中含有氮杂环丙烷结构,溶液偏酸性则三元环发生酸催化,故不宜与5%葡萄糖、10%葡萄糖及葡萄糖氯化钠注射液等酸性溶媒配伍,据文献报道丝裂霉素C在10%葡萄糖中,在25℃及35℃环境下其稳定性仅维持16.38min和7.12min。因此，丝裂霉素C只能用氯化钠注射液配制。丁惠萍,黄平.几种抗肿瘤药物在输液中的稳定性.华西药学杂志,2000,15(2):154-155目前二十四页\总数六十一页\编于十三点目前二十五页\总数六十一页\编于十三点目前二十六页\总数六十一页\编于十三点药物名称可用溶酶使用注意事项氟尿嘧啶(5-fu)0.9%NS或5%GS静滴时间6-8h卡铂5%GS避光奥沙利铂注射用水、5%GS避光，配制后室温保存4-6h，联合5-fu时间隔1h足叶乙苷0.9%NS在5%GS溶液中不稳定，可形成细微沉淀；不宜静推，静滴时间不少于30分钟环磷酰胺(CTX)0.9%NS稳定性差，静注时间2-3小时甲氨喋呤(MTX)0.9%NS或5%GS静滴时间4-6h柔红霉素0.9%NS避光输注吡柔比星5%GS避光，溶解后尽快使用，室温保存不超过6h表柔比星5%GS或0.9%NS避光长春地辛0.9%NS长春瑞滨0.9%NS15-20分钟静脉输入，充分NS冲洗异环磷酰胺0.9%NS、注射用水、复方氯化钠配制后尽快使用，稀释浓度不超过4%紫杉醇0.9%NS、5%GS、5%GNS静滴时间3-4h吉西他滨0.9%NS、配制后溶液室温贮存，24h内使用高三尖杉酯碱5%GS稀释为500ml缓慢滴注3小时以上多柔比星0.9%NS阿柔比星0.9%NS或5%GS米托蒽醌0.9%NS或5%GS静滴时间不少于30分钟目前二十七页\总数六十一页\编于十三点配制完成后,应观察配伍溶液外观性状,检查是否有颜色变化、结晶析出及微粒生成等外观性状上的变化,特别是小溶解度的吉西他滨、替尼泊甙、米托恩醌及易变色的顺铂等药物。目前二十八页\总数六十一页\编于十三点3.选择适宜的药物浓度溶液中药物的浓度直接决定药物的疗效,过度稀释难以维持有效血药浓度,而过浓则由于药物局部浓度过高或血药浓度升高过快易产生不良反应；尤其是长春地辛、长春花碱、长春瑞滨、表柔比星等强刺激性药物,药物浓度越高,对局部血管刺激性越大,易引起组织坏死和静脉炎；此外,药物浓度过高,稀释时药物不能完全溶解,也直接影响输液的安全性,如吉西他滨的最大溶解浓度为40mg/ml,否则不能完全溶解。许斐等.异长春花碱静脉推注局部不良反应的预防及护理.中华护理杂志,1999,34(7):435-436.目前二十九页\总数六十一页\编于十三点4.加热或振摇助溶部分低溶解度药物,常规方法配制时所需溶解时间较长或者甚至不能完全溶解,需要借助其他方法助溶。对于热稳定性好的药物如环磷酰胺、米托蒽醌则可通过水浴加温,加快溶解,有条件的还可以配备专用的振荡器振摇助溶。加温助溶时要控制水浴温度,保证药物的稳定性。研究表明，环磷酰胺的最佳水浴温度在40℃左右,过低难以溶解过高易分解,而米托蒽醌低温可能析出结晶,可将安瓿置于热水浴中加温,待结晶溶解后使用。韩江敏等.温度对环磷酰胺注射液配制的影响及配伍后的稳定性.医药导报,2007,26(4):116-117.目前三十页\总数六十一页\编于十三点振荡时虽可加速溶解,但是某些特殊药物亦需控制振幅和频率,如替尼泊甙,配制时剧烈振动可引起沉淀,应轻轻振摇溶液。多西他赛注射液中含有表面活性剂——吐温80,振摇下易产生大量泡沫,应采用手工反复倒置混合目前三十一页\总数六十一页\编于十三点5.选择合适的容器及器械聚氯乙烯(PVC)是目前大输液瓶及一次性输液器的主要材料之一,为了保证其使用中具有足够的柔韧性,通常向里面加入大量的塑化剂,目前常用的塑化剂是DEHP(二乙基己基邻苯二甲酸酯)。这种邻苯二甲酸酯在水中不溶,但当药物中含有增溶剂如聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐温类表面活性剂时,DEHP就会少量溶解。目前三十二页\总数六十一页\编于十三点KimSC等的研究表明,紫杉醇注射液在PVC输液袋中放置3h和24h,累积溶出的DEHP分别在25mg和70mg以上。因此紫杉醇、替尼泊甙、多西他赛等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐温类表面活性剂的注射液在配制时,应避免使用PVC材料的一次性输液器,而应使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烃复合膜/聚烯烃多层共挤膜材料制成的输液器。KimSC,etal.InvestigationofthereleasebehaviorofDEHPfrominfusionsetsbypaclitaxel-loadedpolymericmicelles.IntJPharm,2005,293(1-2):303-310.

张恩娟,输液器材质对临床输液安全性探讨，中国药房，2007，(18)7目前三十三页\总数六十一页\编于十三点对于光不稳定药物,如顺铂、卡铂、奈达铂、更生霉素、多柔比星及表柔比星等,在输液过程中需要避光处理,则药物配制时,应选择相应的避光输液器进行配制或在配制完成后立即使用输液避光装置,以保证输液质量。此外,铂类抗肿瘤药物顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂等与铝能发生沉淀反应,因此配制过程中不得使用铝制针头或注射器械。目前三十四页\总数六十一页\编于十三点6.注意配伍后的稳定性抗肿瘤药物配制后的使用应遵守现配现用的原则；但有时因医嘱临时变更等原因不能按时给药,需延后使用时,应妥善保管已配制的注射液,尤其要注意配制溶液的稳定性,必要时冷藏；配伍后药物的稳定时间数小时至数周不等,因药而异,多数药物在常规条件下可保存24h,个别药物稳定性较高；据我们考察氟尿嘧啶与8种常用溶酶配伍后在24h内稳定。氟尿嘧啶核苷溶解后2℃～10℃下至多可保留2周。卡铂配制后在室温下可存放8h,4℃以下可保存24h。但是某些药物如吉西他滨,由于溶解度较小,低温冷藏易析出结晶且恢复室温后不易再溶解。XuQ,ETAL.Physicalandchemicalstabilityofgemcitabinehydrochloridesolutions.JAmPharmAssoc(Wash),1999,39(4):509-513.目前三十五页\总数六十一页\编于十三点二、抗肿瘤化疗药物渗漏的预防和处理目前三十六页\总数六十一页\编于十三点化疗药物渗漏是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。强刺激(发泡剂)的化疗药物一旦漏入皮下组织，则会造成皮下组织的损伤，严重者可引起组织坏死和溃烂，部分病人需要植皮才能使局部皮肤愈合，更严重者还可能导致截肢。如果发生化疗药物渗漏引起的严重后果，不但给病人造成极大的痛苦，也可能延误治疗，影响病人预后。同时，也是医疗护理纠纷的严重隐患。所以，在临床上我们特别要注意预防化疗药物的渗漏。目前三十七页\总数六十一页\编于十三点致坏死性的化疗药物(发泡剂)

即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛阿霉素Adriamycin柔红霉素daunorubicin伊达比星idarobicin表柔比星epirobicin吡柔比星pirarubicin氨柔比星Amrubicin放线菌素D丝裂霉素C二羟蒽二酮mitoxantrone长春碱vinblastine长春新碱vincristine长春酰胺vindesineVDS维诺利宾vinorelbine紫杉醇Paclitaxel多西他赛Docetaxel氮芥38目前三十八页\总数六十一页\编于十三点致炎症性化疗药物(中度刺激)

外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡顺氯胺铂cisplatin环磷酰胺氮烯唑胺dacarbazine鬼臼乙叉苷etoposide5－氟尿嘧啶双氟去氧胞苷gemcitabine新制癌菌素neocarcinostatin噻替哌异环磷酰胺阿克拉霉素aclarubicin卡铂carboplatinCBP奈达铂nedaplatin伊立替康irinotecan卡巴醌carboquone雷莫司丁ranimustine尼莫司丁nimustine足叶乙甙（VP-16）39目前三十九页\总数六十一页\编于十三点致炎性的抗癌药物（轻度）

不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状L－天门冬酰胺酶博来霉素bleomycin阿糖胞苷Cytarabine甲氨喋呤Methotrexate苄博霉素peplomycin依诺他滨enocitabine40目前四十页\总数六十一页\编于十三点化疗药物输注时药物渗漏引起的局部组织坏死目前四十一页\总数六十一页\编于十三点1.化疗药物渗漏的原因

血管因素：长期静脉注射致使血管脆性增加。肥胖的患者、高龄患者由于血管可视性较差、血管弹性和血流速度较低，容易发生化疗药物的血管外渗漏。目前四十二页\总数六十一页\编于十三点药物因素：与药物的pH值、药物的渗透压、药物的浓度有关。如阿霉素、柔红霉素、长春新碱、氮芥、诺维苯等可引起局部组织坏死。目前四十三页\总数六十一页\编于十三点操作因素：各种穿刺的损伤是导致药物漏出的主要原因。如针尖刺破血管或针尖未能完全进入血管，或固定不当引起针尖滚动、滑脱、针尖刺痛等。目前四十四页\总数六十一页\编于十三点放射线的影响：经放射治疗过的区域，血管弹性、密度均受到不同程度的影响，用药后有时发生渗漏。

目前四十五页\总数六十一页\编于十三点2.化疗药物渗漏的预防

正确选择注射部位首选PICC。不适合外周静脉的输液治疗包括：持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养、PH低于5或高于9的液体和药物、渗透压大于600mosm/L的液体。选择前臂大静脉，避开肌腱、韧带、关节等处，以防造成局部功能损伤。穿刺部位应由远而近，左右交替使用静脉，让受损静脉有一个恢复过程。输液治疗护理实践指南与实施细则2009.5目前四十六页\总数六十一页\编于十三点严格把好注射关护士应掌握各类化疗药物的特性，有高度的责任心。穿刺技术熟练，提高静脉穿刺一次成功率，尽量避免反复穿刺。输液前对病人相关知识教育，如果有不适或疼痛应立即告知医护人员，即使没有外渗的征象，也应立即停止药物注入，按抗癌药外渗予以处理。在化疗药注入前要对血管或输液工具进行正确评估（血管部位、回血情况、静脉是否通畅）。确保安全时方可注入化疗药物。建议外周静脉留置针当天拔除。强刺激药物给药过程中，护士必须密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗外渗处理。目前四十七页\总数六十一页\编于十三点化疗时有效保护静脉应先注入生理盐水，确认有回血，无渗漏后再注入化疗药。注射结束后用等渗液冲洗。使输液管中的残余药液全部输入，并冲洗停留在静脉血管壁的药物。达到保护静脉血管的目的。目前四十八页\总数六十一页\编于十三点依据药物特性调节输液速度化疗药物与血管壁接触时间延长，发生静脉炎的几率就会相应增加，当疗效与输液速度无关时，应尽快输入。严格药物配制稀释化疗药物要严格按照医嘱配制，浓度不易太高，液量不易太多。多瓶化疗药物输注，每瓶间用生理盐水冲洗静脉。目前四十九页\总数六十一页\编于十三点密切观察输液过程某些药物一旦渗漏能引起严重组织坏死，如在输入长春碱类药物时，应安排一名护士观察输液的全过程，以便及时发现异常，及时处理。正确拔针快速注入生理盐水后，顺血管走向拔针，再迅速压迫3min.抬高该肢体，防止针孔渗血渗药液刺激局部。同时嘱病人活动肢体，可做肢体按摩，减少药物停留局部时间。目前五十页\总数六十一页\编于十三点3.发生化疗药物渗漏的处理

停止输液一旦发现药液渗漏，应立即停止输液。保留针头，接一注射器进行抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。使用相应的解毒剂长春碱类用透明质酸酶；氮芥、更生霉素用10%硫代硫酸钠；阿霉素用碳酸氢钠；丝裂霉素用二甲基亚砜等。

目前五十一页\总数六十一页\编于十三点冰敷可局部加冰袋冷敷，达到镇痛、减慢吸收的作用，使漏出的药物局限化，避免出现组织坏死范围扩大。药物湿敷如局部肿胀明显，应给予硫酸镁湿敷，可起到消除肿胀的作用。喜疗妥预防及治疗。(治疗：在患处避开穿刺点，沿受损静脉方向均匀涂擦喜辽妥，轻轻按摩3min,每日3次，连续使用1~2星期；预防：化疗前及用药后30min在穿刺点周围及血管方向10-15cm均匀涂擦)

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