右心及其在心血管疾病中的作用

右心及其在心血管疾病中的作用右心及其在心血管疾病中的作用第1页右心——曾被忽略器官右心——正在被认识器官右心——主要而难以检测器官右心——肺循环一体观右心——左心整体观右心？总之，咱们了解得太少，太不重视了！右心及其在心血管疾病中的作用第2页

右心在心血管疾病预后中意义心室间相互依赖右心衰竭右心功效与检测主要交流内容：右心及其在心血管疾病中的作用第3页一、右心在心血管疾病预后中意义

心室间相互依赖右心衰竭右心功效与检测右心及其在心血管疾病中的作用第4页

在严重左心功效受损晚期心衰患者LVEF深入下降不再影响患者预后，而RVEF则显示出主要独立预后意义Polack等对34例冠心病心衰患者（LVEF＜40%）研究发觉，RVEF＜35%者与右心功效正常者比较，2年生存率显著降低（23%比71%，P＜0.05）（一）冠心病与扩心病右心及其在心血管疾病中的作用第5页

DiSalvo等对67例拟行心脏移植晚期心衰患者研究证实，在多变量成百分比危险生存模型中，运动过程RVEF＞0.35（P＜0.01）和%VO2＞0.45%（P=0.01）者是全生存独立预测因子，而LVEF不是全部或无事件生存预测因子右心及其在心血管疾病中的作用第6页

扩心病患者用超声心动图可观察到不一样程度右心室扩张，该型扩心病是一不一样病理实体，还是疾病过程不一样阶段尚不清楚右心室与左心室扩张程度相同患者比右心室不太扩张患者（左心室＞右心室）转归要差。假如扩心病LVEF低下患者同时存在右心室扩张其病死率将增加3倍

右心及其在心血管疾病中的作用第7页

Ghio等在常规右心导管术中，用热稀释方法计算RVEF评定心衰患者，随诊＞17个月，发觉最短生存时间在高PAP/低RVEF组，其风险比较正常PAP/正常RVEF组高7倍。而正常PAP/正常RVEF组与正常PAP/低RVEF组或与高PAP/正常RVEF组全生存率无差异右心及其在心血管疾病中的作用第8页

最近Zornoff等分析“生存和心室增大研究（SurvivalandVentricularEnlargementStudy）”中亚组患者右心功效意义。用超声心动图测量416例心肌梗死后（平均11±3.2天）患者右心室功效面积改变，在调整病死率其它临床危险因子后，右心功效仍是总病死率、心血管病死率及心衰独立预测因子。右心室功效面积改变每下降5%,则增加心血管病死率风险16%,提醒心肌梗死后右心功效改变是预后不良主要预测因子右心及其在心血管疾病中的作用第9页

三分之一以上二尖瓣狭窄患者最少存在中度三尖瓣反流，风心病二尖瓣置换术后23%～37%患者有重度三尖瓣反流。超声心动图显示，风心病晚期中重度三尖瓣反流发生率高达68%。缺血性二尖瓣反流成形术后3年，重度三尖瓣反流发生率达74%。继发于扩心病功效性二尖瓣反流成形术后约14%≥Ⅲ级三尖瓣反流（二）瓣膜病右心及其在心血管疾病中的作用第10页

二尖瓣置换术后发生三尖瓣反流患者预后不佳，Ruel等随访708例二尖瓣置换术后患者，有中重度三尖瓣反流者多是NYHAⅢ—Ⅳ级，是心衰相关死亡以及全因病死率独立危险因子。风心病患者二尖瓣置换术后临床与超声心动图结果显示，有严重三尖瓣反流者5年生存率仅为50%，而轻度三尖瓣反流者无1例死亡右心及其在心血管疾病中的作用第11页

右心衰竭更多见于严重二尖瓣狭窄（瓣膜口面积＜1.0cm2）和显著肺动脉高压（肺血管阻力＞5Wood单位）患者，是60%～70%未治疗患者死亡原因。慢性严重二尖瓣反流几乎半数患者可发生显著静息肺动脉高压（肺动脉收缩压＞50mmHg）,

即使无症状患者其右心收缩贮备下降，也增加心衰危险。Wencker等在小样本研究中证实，进行二尖瓣外科患者术前RVEF≤20%者预示术后晚期死亡右心及其在心血管疾病中的作用第12页

主动脉瓣狭窄患者右心室收缩功效通常能够维持，但如合并右心室收缩功效不全时常并有术前心搏量下降，术后需较大量变力性药品支持传统教育是，右心室可长久维持严重三尖瓣反流而无不良后果，然而，最近Messika-Zeitoun等证实，连枷样三尖瓣反流患者生存时间下降，并高发心衰、心房颤动及瓣膜置换术右心及其在心血管疾病中的作用第13页

年DanaPoint肺动脉高压会议将左心疾病性肺动脉高压细分为：①收缩功效不全性肺动脉高压；②舒张功效不全性肺动脉高压；③瓣膜性肺动脉高压。而舒张功效不全引发肺血管改变和右心病变比较隐蔽，临床不易发觉，轻易误诊与漏诊依据欧洲一项全人口（＞18岁）539例普查，用无创性超声多普勒技术，检出左心室舒张功效不全147例，占27.3%。文件报道，左心收缩功效正常心衰患病率改变较大，从13%到74%，多数报道约为40%（三）左心衰竭与右心功效

右心及其在心血管疾病中的作用第14页

Willens等报道2例左心室舒张功效不全引发严重肺动脉高压患者，经右心导管检验证实肺动脉收缩压/舒张压（平均压）分别是{88/35（52）mmHg和117/23（54）mmHg}

右心及其在心血管疾病中的作用第15页

年12月咱们收治一例15岁男性患者，因感冒，胸部X线平片发觉“心影增大”，无症状，来院就诊。经超声心动图和心脏MRI检验确诊为心肌致密化不全。查体：血压116/80mmHg,两肺清朗，心率96次/分，心律偶早搏，心尖区可闻2/Ⅵ级收缩期杂音，肝未及，双下肢无水肿。X线胸片示，左房扩充，肺静脉高压，肺淤血。右心导管术测量肺动脉压为113/59(79)mmHg，肺毛细血管楔压为30/28(29)mmHg。CT肺动脉造影排除肺栓塞。

诊疗：“心肌致密化不全”，左心疾病性肺动脉高压，右心房室扩充举例右心及其在心血管疾病中的作用第16页右心及其在心血管疾病中的作用第17页

同等程度先心病肺动脉高压甚或艾森门格综合征患者预后远比特发性肺动脉高压为好。如成人特发性肺动脉高压在广泛应用靶向治疗以前中位生存时间仅为2.8年，而先心病艾森门格综合征患者能生存很长时间：10年生存率为80%，15年为77%，25年为42%。这一差异可能与艾森门格综合征患者终生保留胎生时期与左心室相同右心室室壁厚度和存在“右向左分流”相关（四）先心病右心及其在心血管疾病中的作用第18页（五）PHT-右心（略）右心及其在心血管疾病中的作用第19页

包含致心律失常性右心室发育不良（ARVC）与Uhl畸形以及限制型心肌病、缩窄性心包炎等。

1.ARVC是一少见心肌病，其特征是右心（有时左心）心肌被脂肪/或纤维脂肪所取代。ARVC患病率预计为1/1000。是常染色体-显性型和可变外显率遗传性疾病。

以下情况应怀疑ARVC：右心室不能解释扩张和功效不全、心律失常病史、晕厥、心衰及特征性心电图改变（epsilon波）或ARVC家族史。心源性猝死常是ARVC首先表现（20%以上），尽管ARVC常见征象是右心功效不全，但心衰症状却不多见（6%）。经胸超声心动图和心脏磁共振成像是首选影像学检验方法（六）原发性右心心肌病右心及其在心血管疾病中的作用第20页患者男性，46岁重复发作性心悸6年，加重3月，无晕厥史口服药（β受体阻滞剂及心律平）无效6年前于外院尝试消融（未能诱发室速），9个月后复发家族史：其子亦符合现行ARVC诊疗标准举例右心及其在心血管疾病中的作用第21页心电图示除极/传导以及复极异常

心电图示复极以及除极/传导异常V1~V4导联T波倒置（主要标准）V2、V3导联S波升支时限＞55ms（次要标准）右心及其在心血管疾病中的作用第22页心律失常发作LBBB型室速，电轴左偏（主要标准）右心及其在心血管疾病中的作用第23页超声心动图

UCG示右室显著扩充，室壁变薄，RVEF24%PLAX39mmPSAX35mm右心及其在心血管疾病中的作用第24页磁共振成像MRI示右心室显著扩张，室壁变薄，且右室心尖部脂肪浸润显著舒张末期舒张末期收缩末期收缩末期心尖部心尖部右心及其在心血管疾病中的作用第25页（七）限制型心肌病限制型心肌病可累及右心与左心，但主要是右心，常伴有肺动脉高压。其患病率比预想为多，是比较常见右心心肌病

举例右心及其在心血管疾病中的作用第26页患者女性52岁，.03.30住院

活动无力、胸闷9年，加重伴全身水肿1个月。年发病时超声心动图曾诊疗“肥厚型心肌病”。Bp100/60mmHg,右肺清，左下湿啰音（中量），心率80次/分，律不齐，三尖瓣2/Ⅵ级SM，肝大肋下3cm,脾大肋下2.5cm，下肢不肿

超声心动图：双房扩充，LVD44mm,左室壁厚度11mm,LVEF60%,舒张功效显著受限，PAPs42mmHg,心包少许积液（见图）；X线胸片：两肺淤血，右房室显著增大，左心房轻大，C/T0.66,（见下列图）；心电图：见图。N端B型利钠肽原2195fmol/mL

入院诊疗：心脏扩充待查，NYHA功效Ⅲ级右心及其在心血管疾病中的作用第27页心电图：低电压、房颤、异常Q波，有时有左心室肥厚X线胸片：右心房室扩充、肺淤血、胸腔积液等颈静脉怒张右心及其在心血管疾病中的作用第28页双心房扩充右心及其在心血管疾病中的作用第29页

从历史上看，左室心肌病与冠心病被认为是室性心律失常和猝死主要原因，但最近20年，源于右心心律失常开始引发学术界注意。源于右心心律失常通常影响年轻患者，并可造成猝死。

该组心律失常包含致心律失常性右心室发育不良、Brugada综合征、右室流出道室性心动过速及先心病右心心律失常等（八）右心性心律失常右心及其在心血管疾病中的作用第30页

1.致心律失常性右心室发育不良（ARVC）

已在右心心肌病中讨论右心及其在心血管疾病中的作用第31页

2.Brugada综合征

是一引发心律失常基因病，其特征是年轻人没有结构心脏病证据，发生心源性猝死。因为缺乏肉眼结构性异常，把Brugada综合征分类为“原发性电活动疾病”或心脏通道病。该综合征与钠通道结构和功效异常相关，Brugada综合征电紊乱主要位于右心室，尤其是右室流出道。心电图特征是右胸导联（V1-3）ST段抬高和不完全性或完全性右束支传导阻滞。占全部心源性猝死4%～12%，占无结构心脏病20%。其患病率预计为1～5/10000世界居民，东南亚国家比较多见（＞5/10000）Brugada综合征临床表现较广，从无症状到猝死。晕厥、癫痫、心悸及夜间濒死性呼吸。高达20%西方国家和高达30%日本患者伴发室上性心动过速，最常见是心房颤动，也可能是疾病第一个表现右心及其在心血管疾病中的作用第32页

RVOT室性心动过速是特发性室性心动过速最常见类型。多数RVOT室性心动过速起源于右室流出道（70%～80%），也可起源于其它部位。RVOT室性心动过速特征性形态是LBBB型电轴向下宽QRS波性心动过速。普通为非家族性。通常从30岁到40岁出现症状。女性常见，RVOT室性心动过速已知有两个显型：运动或应激引发连续性室性心动过速和静息非连续性竞争性单形性室性心动过速，后者多见，占60%-92%。多数患者表现有心悸或晕厥前兆；少数为晕厥。静息心电图显示非诊疗性改变。多数患者超声心动图和冠状动脉造影正常。MRI可显示异常，高达70%，包含局灶性变薄，室壁厚度下降及异常室壁运动异常。RVOT室性心动过速呈良性过程，有些可有潜在“恶性变异”高风险

3.右室流出道（RVOT）室性心动过速右心及其在心血管疾病中的作用第33页一、右心在心血管疾病预后中意义二、心室间相互依赖三、右心衰竭四、右心功效与检测右心及其在心血管疾病中的作用第34页

心室相互依赖是指一个心室大小、形状及顺应性，经过直接机械相互作用能够影响另一个心室大小，形状及压力-容量关系概念。在右心功效不全病理生理中心室相互依赖起到主要作用。收缩期心室相互依赖主要经过室间隔介导，心包可能不起主要作用。

动物试验显示20%～40%右心室收缩压和排出量源于左心室收缩！心室相互依赖右心及其在心血管疾病中的作用第35页

动物试验和临床研究均取得舒张期心室相互依赖证据。在急性右心室压力或容量超负荷状态下右心室扩张使心室间隔移向左心室，改变左心室几何学，增加心包束缚。其后果是，左心室舒张期压力-容量曲线向上移位（膨胀性降低），造成左心室前负荷下降，左心室舒张末压增加（通常轻度增加）或呈低心排出量状态。急性右心室扩张也显示，可引发左心室弹性下降。反之，左心室容量或压力超负荷也使右心室舒张期压力-容量关系上移，造成右心室充盈再分配进入舒张晚期右心及其在心血管疾病中的作用第36页左右心室正常剖面图严重肺动脉高压造成左右心室病理改变：A,右室壁肥厚，张力增加，氧耗增加；B,左心充盈降低，心排量下降.KellyM,etal.CoronaryArteryDisease.,16:13-8右心及其在心血管疾病中的作用第37页一、右心在心血管疾病预后中意义二、心室间相互依赖三、右心衰竭四、右心功效与检测右心及其在心血管疾病中的作用第38页

1.右心衰竭是一临床综合征。当右心收缩和/或舒张功效不足以产生机体所需要心排出量或不能形成正常充盈压时所出现临床综合征。右心衰竭能够单独发生于右心（少见）或并发于左心衰竭（常见）。右心衰竭诊疗最少应具备两个特征：（1）与右心衰竭相符合症状与体征；（2）右心结构或功效异常，或心内压增加客观证据。普通讲，右心衰竭可有以下主要病因：

右心衰竭右心及其在心血管疾病中的作用第39页

后负荷增加，包含左心衰竭和动脉性肺动脉高压右心室心肌病变，右心室梗死、ARVC及限制型心肌病右心瓣膜性心脏病先天性心脏病，包含外科术后残留病变心包病（类似右心衰竭）

2.右心衰竭原因右心衰竭临床表现呈多变性，经典表现是运动受限、疲乏、体静脉充血。有三个共同特征：

1.液体潴留（即腹水、周围水肿、全身水肿）；

2.运动不能耐受和疲乏（即低心排出量、舒张和收缩功效不全）；

3.低血压（尤其是伴有房性和室性心律失常及低心排出量时）右心及其在心血管疾病中的作用第40页一、右心在心血管疾病预后中意义二、心室间相互依赖三、右心衰竭四、右心功效与检测右心及其在心血管疾病中的作用第41页

右心功效与测量指标

（一）右心室位于三尖瓣环与肺动脉瓣之间。右心室可分三个个别：①入口，由三尖瓣、腱索和乳头肌组成；②小梁化心尖心肌；③漏斗部或圆锥，相当于平滑心肌流出道区域。右心室有三个主要肌束:壁束、隔缘束及调整束。壁束与漏斗部间隔组成室上嵴，隔缘束向下延伸与调整束连接，附着于前乳头肌，当其异常或肥厚时可把心室分成两个室腔（双腔右室）。右心室另一个主要特征是心室漏斗皱褶将三尖瓣与肺动脉瓣分开，相反，左心室主动脉瓣与二尖瓣则有纤维连续性右心及其在心血管疾病中的作用第42页

（二）右心室形状复杂，与类似椭圆形左心室不一样，侧面观右心室呈三角形，横断面观呈新月形。右心室形状也受室间隔位置影响，在正常负荷和电传导下，收缩期和舒张期室间隔均凹向左心室。成熟儿童和成人右心室容量均大于左心室，而右心室质量仅大致为左心室1/6右心及其在心血管疾病中的作用第43页

（三）两个心室不是由单层心肌组成，而是由多层心肌组成三维纤维网络。右室壁主要由浅层肌和深层肌组成，浅层肌纤维多少呈环形排列，与房室沟平行，然后斜向胸-肋方向心尖，继续进入左心室浅层肌纤维内。右心室深层肌纤维从基底部向心尖纵向整齐走行右心及其在心血管疾病中的作用第44页（四）与右心室不一样，左心室含有浅表斜向走行肌纤维,在心内膜下呈纵向走行,二者之间主要是环形纤维。这种排列促使左心室更为复杂运动，包含扭曲、移动、旋转及增厚。右心室与左心室肌纤维间连续性在功效上把两个心室结合在一起，也是左心室收缩引发右心室游离壁牵拉解剖学基础，这种连续性与室间隔和心包一起组成了心室间相互依赖右心及其在心血管疾病中的作用第45页

（五）右心室收缩经过三个不一样机制完成：①游离壁向内运动，产生风箱效果；②纵行纤维收缩，长轴变短，使三尖瓣环靠近心尖；③继发于左心室收缩右心室游离壁附着点牵拉。右心室纵向缩短大于横向缩短。与左心室不一样，扭曲和旋转运动不太参加右心室收缩，另外，因为右心室有较大表面积-容量比，射出相同搏出量则需要较小向内运动右心室收缩次序可能个别地解释右心心尖起搏对心脏不利影响（除心室不一样时外）右心及其在心血管疾病中的作用第46页VIF：心室漏斗皱襞SMT:隔缘束MB:调整束右心及其在心血管疾病中的作用第47页认识右心与左心解剖MikhailKosiborod,etal.SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE,右心及其在心血管疾病中的作用第48页MikhailKosiborod,etal.SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/VOLUME24,NUMBER3认识右心与左心解剖右心及其在心血管疾病中的作用第49页

1.超声心动图是评定右心室结构和功效主要方法，比其它检验方法，超声心动图有多功效性和实用性优点。一样，源于多普勒技术右心功效指标，如心肌性能指数和三尖瓣环等容加速度（IVA）等作为有希望右心功效参数正在出现。下列图示超声心动图不一样声窗右心室节段解剖学

2.心脏MRI作为评价右心室结构与功效标准技术正在增加其应用，也是测量右心室容量最准确方法。认真精细观察能够测量舒张期和收缩期容量，并可用以计算射血分数，另外，MRI血流检验还可估测经过半月瓣