执业医师指南

执业医师指南执业医师指南第1页前言

伴随我国医学事业发展，医疗市场规范化要求，自1998年开始，我国实施了执业医师考试制度。《执业医师指南》是为了医学院校广大毕业生及今后从事医疗工作医务人员，尽快地成为合格执业医师开设一门课程。本课经过指导学生对其多年学习专业基础知识归纳，临床实践利用，对常见病、多发病诊疗过程和操作方法掌握，以及相关医学法律法规熟悉，促进广大医务工作者执业过程规范化、科学化，预防医疗差错及事故发生，从而为广大患者全心全意地服务。本课是实习医师转化为执业医师一门必修课。执业医师指南第2页第一篇专业基础知识第一章执业医师法第一节执业医师法概况第二节《执业医师法》法律要求第二章医学基础第一节病历书写规范第二节执业医师工作程序第三节常见疾病考试内容执业医师指南第3页第二篇法律法规篇

第一章患者权利第二章医疗机构及医务人员义务第一节知情同意权第一节通知义务第二节平等医疗保健权第二节医疗转诊义务第三节自主权第三节保护患者隐私权义务第四节生命健康权

第三章医疗机构及医务人员权利第四章医疗纠纷举证及法律责任第一节医学研究权第一节医疗纠纷举证第二节特殊干涉权第二节法律责任执业医师指南第4页执业医师指南第5页第一节执业医师法概况

1.执业医师法出台时间、目标、意义⑴时间⑵目标⑶意义

2.执业医师资格认定及类别⑴参加执业医师考试资格⑵参加执业助理医师考试资格⑶执业医师、执业助理医师分类执业医师指南第6页执业医师指南第7页时间：⑴1996年6月21日陈敏章（原卫生部部长）提案。⑵1998年6月25日江泽民主席签署颁布。⑶1998年6月26日第九届全国人民代表大会第三次常务会议经过（198票）。⑷1999年5月１日开始实施。

执业医师指南第8页目标：⑴历史发展必定Ａ.1951年，我国初步指定“医生管理条例”（56年废止）Ｂ.1956年－1982年，我国处于计划经济时代，医疗工作以行政伎俩管理Ｃ.1986年，补充制订了医生职责及医疗事故处理方法Ｄ.1998年，以法律形式出台《执业医师法》⑵我国含有一支庞大医师队伍（现有医师263万，医士103万，统计）⑶为了医师队伍素质提升（医师对自己权利、义务不明确，地位、安全、正当权益得不到保护）⑷医疗市场服务要求（现计划经济转为市场经济，要求医疗规范化）⑸便于国际间医疗交流与合作执业医师指南第9页意义本法出台标志着我国卫生事业已步入社会发展正常规范化阶段，其依法执业、依法行医，建立健全社会主义建设是该法宗旨，也是社会主义精神文明及在全社会树立良好医德医风主要确保。执业医师指南第10页执业医师指南第11页参加执业医师考试资格：

1.含有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年。

2.取得执业助理医师执业证书后，含有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年；含有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构工作满五年。执业医师指南第12页执业助理医师考试资格：1.含有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年。

2.以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长；经县级以上人民政府卫生行政部门确定传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考评合格并推荐，可参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。执业医师指南第13页执业医师和执业助理医师分类：

1.执业医师分类：临床医师；口腔医师；公共卫生医师；含有要求学历中医医师、中西医结合医师；含有要求学历蒙医医师、藏医医师、维医医师；师承和确有专长中医医师、蒙医、藏医、维医。

2.执业助理医师分类同上。

执业医师指南第14页执业医师指南第15页第二节《执业医师法》法律要求

1.执业医师在执业过程中包括法律、法规

⑴国家大法

⑵卫生法律、法规

2.《执业医师法》赋予执业医师法律责任：

3.执业医师权利和义务

⑴权利

⑵义务

⑶执业规则

4.《执业医师法》其它法律要求执业医师指南第16页执业医师指南第17页国家大法：⑴中华人民共和国宪法

⑵中华人民共和国民法通则

⑶中华人民共和国环境保护法

⑷中华人民共和国婚姻法

执业医师指南第18页卫生法律、法规：

⑴中华人民共和国执业医师法⑵中华人民共和国药品管理法

⑶中华人民共和国传染病防治法⑷中华人民共和国职业病防治法

⑸中华人民共和国食品卫生法⑹中华人民共和国母婴保护法

⑺中华人民共和国献血法⑻中华人民共和国红十字会法

⑼中华人民共和国国境卫生检疫法⑽《医疗事故处理方法》

⑾《医疗机构管理条例》⑿《中药品种管理条例》

⒀《病历书写规范条例》执业医师指南第19页《执业医师法》赋予执业医师法律责任：

⑴以不正当伎俩取得医师执业证书，由发证机构给予吊销；对负有直接责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚。（《执业医师法》第三十六条）

⑵医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任。（《执业医师法》第三十七条）执业医师指南第20页⑴违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果；⑵因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果；⑶造成医疗事故；⑷未经亲自诊查、调查、签署诊疗、治疗、流行病学等证实文件或者相关出生、死亡等证实文件；⑸隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及相关资料；⑹使用未经同意使用药品、晓得药剂和医学器械；⑺不按要求使用麻醉药品，医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；⑻未经患者或者患者家眷同意，对患者进行试验性临床医疗；⑼泄露患者隐私，造成严重后果；⑽利用职务之便，索取、非法收受患者财务或者牟取其它不正当利益；⑾发生灾害、流行传染病、重大伤亡事故，不服从卫生行政部门调遣；⑿发生事故，传染病疫情，涉嫌伤害事件或非正常死亡，不按要求汇报执业医师指南第21页权利：（《执业医师法》第二十一条）

⑴在注册执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具对应医学证实文件、选择合理医疗预防、保健方案；

⑵按照国务院卫生行政部门要求标准取得与本人执业活动相当医疗设备基础条件；

⑶从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体；

⑷参加专业培训、接收继续医学教育；

⑸在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；

⑹取得工资酬劳和津贴，享受国家要求福利待遇；

⑺对所在机构医疗、预防、保健工作和卫生行政部门工作提出见和提议，依法参加所在机构民主管理；

⑻依法组织和参加医师协会；执业医师指南第22页义务：（《执业医师法》第二十二条）⑴恪遵法律、法规，恪守技术操作规范；⑵树立敬业精神，恪守职业道德，推行医师职责，尽职尽责为患者服务⑶关心爱护、尊重患者，保护患者隐私；⑷努力钻研业务，更新知识，提升专业技术水平；⑸宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育；执业医师指南第23页执业规则

（内容见法律责任细则）注：执业助理医师应在执业医师指导下工作。执业医师指南第24页《执业医师法》其它法律要求

⑴造成事故，依法律或者国家相关要求处理。（三十八条）

⑵未经同意私自创办医疗机构行医或者非医师行医，由县级以上人民政府，卫生行政部门给予取缔，没收其违法所得及其药品、器械、病处十万元以下罚款，对疑似吊销执业证书，该患者造成损害，依法负担赔偿责任，组成犯罪，依法追究刑事责任。（三十九条）

⑶妨碍医师依法执业，欺侮、诽谤、威胁、殴打或者侵犯医师人身自由，干扰医师正常工作生活，依照治安管理处罚条例要求处罚，组成犯罪，依法追究刑事责任。（四十条）执业医师指南第25页执业医师指南第26页第一节病历书写规范

一、病历书写普通要求：

1.病历书写时限：

2.文字、格式、用语及书写要求

3.病案阅改

4.其它

二、病历书写在临床中地位与意义。

1.意义

2.地位

三、内科住院病历格式与内容执业医师指南第27页1.病历书写时限：

⑴“门诊病案”和“急诊病案”中各种统计及“住院病案”中“首次病程统计”、“抢救统计”、“转入统计”、“接班统计”、“会诊统计”、“病程记录”要求即时完成。

⑵“住院病历”、“入院统计”（住院统计）、“死亡统计”要求在二十四小时内完成。

⑶“交班统计”、“转出统计”、“出院统计”要求事前完成。

⑷“死亡病例讨论统计”要求在患者死亡一周内完成，必要时及时讨论。

⑸“住院病案”要求在出院后48小时内完成归档。

⑹“病案首页”实施按科室（或病区）签署首页制度，医疗个别应在一周内完成。其它可在按后二周内完成。（包括其它相关人员）

注：因急诊抢救而不能及时完成入院统计或急诊统计，可在病人抢救后6小时内完成。（依据卫生部补充要求）执业医师指南第28页2.文字、格式、用语及书写要求

⑴中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，因为局精练，自己清楚，书写整齐，无错别字、自造字。

⑵简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布《简化字表》为准。

⑶病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按X年X月X日X时次序，用阿拉伯数字填写。除住院病历、住院统计以外全部病案统计均应按住院时间、内容、医师署名次序书写。统计时间按X年X月X日（X时X分）书写。医师签全名位于右侧下角，自己必须清楚易人。

⑷除病案首页过敏药品名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外，其它书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。执业医师指南第29页⑸中医术语使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分类与代码》（最新版）、和中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》（最新版）等相关标准规范；主要名称使用依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊疗及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。⑹病案中计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常见人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》书写和使用。数字使用按1995年12月13日国家技术监督局公布《出版物上数字使用方法要求》书写。⑺病历书写使用统一印制纸张。执业医师指南第30页3.病案阅改⑴病案是主要医疗文件，不得涂改、挖补或剪贴。错误字如需修更正，可用单线划去，将正确字词标注其旁。⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院统计（入院统计），并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检验病案质量。⑶住院病案在一页中阅改超三处，须重新誊录。⑷住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。执业医师指南第31页4.其它⑴每份住院病案中必须有“住院统计”（入院统计）。住院病历与住院统计（入院统计）内容存在不一致时，以住院统计（入院统计）为准。⑵每份病案普通应表达三级医师查房。⑶各项化验、检验汇报单分类粘贴，整齐有序，标识清楚。要求有同意印制化验单、检验汇报单粘贴纸。⑷出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。⑸病案保留与管理遵照国家相关档案管理法规执行。门诊病案保留，住院病案保留30年。执业医师指南第32页意义：完整病历能准确、客观地反应病人病情及医疗诊治过程，能作为确定诊疗、治疗疾病可靠依据；为总结医疗经验，提升医疗水平及充实教学内容，仅仅性科学研究等提供主要资料；为相关部门或政法机关研究、处理问题提供素材，是处理医疗纠纷主要法律依据。同时病历中可反应医务人员医疗思想，医疗作风，科学态度和技术水平。所以，医务人员必须加强这一基础功训练。执业医师指南第33页地位：

⑴病历书写与当代诊疗技术关系

⑵病历书写与医生基础功训练关系

⑶病历书写与医生临床思维

⑷病历书写与文字涵养

⑸病历书写与医德医风

⑹病历书写与病历格式执业医师指南第34页1.病历书写与当代诊疗技术关系伴随医学发展及生物学、化学和近代物理学技术在临床上广泛应用，诊疗检验项目越来越多，方法也越来越精密。当代诊疗技术已远非过去望、闻、问、切或望、触、扣、听等只凭直观感觉进行检验时代所能相比。不少医生和病人都希望有这么一套检验方法，只要某项结果出现异常，就可确诊是某种疾病。

执业医师指南第35页病历书写与医生基础功训练关系1.问诊：即病史采集（现病史、既往史等），是经过问询方法了解病人自觉症状及所患疾病历史和现实状况。是诊疗疾病主要资料之一，属普通性检验方法2.体格检验：是医生早期得到客观依据，它包含望诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊（闻诊）。⑴掌握人体正常状态，这是识别异常前提。⑵掌握各种病理体症，使病历统计含有可靠诊疗价值。⑶准确掌握体征判断标准，是准确应用医学术语写作病历和为诊断提供可靠依据基础条件。执业医师指南第36页病历书写与医生临床思维1.充分占有资料。2.唯物辩证法是思维基础。3.分析几个形式：从否定形成必定，在必定之中不停加以判别，或二者肩兼而有之。4.初步诊疗与诊疗确实定：执业医师指南第37页执业医师指南第38页三、内科住院病历格式与内容1.普通项目2.主诉3.现病史4.既往史5.个人史6.过敏史、婚育史、家族史7.体格检验8.专科检验、试验室检验、辨病辨证依据、西医诊疗依据9.入院诊疗执业医师指南第39页1.普通项目住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年纪：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间：年月日职业：病史陈说者：发病节气：可靠程度：执业医师指南第40页主诉：患者就诊主要症状、体征及连续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。执业医师指南第41页

现病史：围绕主诉系统统计患者从发病到就诊前疾病发生、发展、改变碜治经过。统计内容要求准确详细，防止流水帐式统计。含有判别意义阴性症状亦应列人。内容应包含：

1.起病情况。发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能病因和诱因。

2.主要症状、特点及演变情况。要准确详细地描述每一个症状发生、发展及其改变。

3.伴随症状。描述伴随症状相关情况。

4.结合中医“十问”，统计当前情况。

5.诊治情况。假如入院前经过诊治，应按时间次序统计与本病相关主要检验结果及所接收过主要治疗方法（药品治疗应统计药品名称、用量、使用方法等）及其使用时间、效果。诊疗名称应加引号。

6.假如两种或两种以上疾病同时发病，应分段统计。

7.假如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况者，应注意真实统计，不得加以主观推断、评论或猜测。执业医师指南第42页

既往史：系统全方面统计既往健康情况，预防遗漏。包含以下内容：

（1）既往健康情况。虚弱还是健康。

（2）患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其它疾病应按时间次序统计诊疗、治疗情况。

（3）手术、外伤、中毒及输血史等。执业医师指南第43页个人史：（1）患者出生地及经历地域，尤其要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒癖好程度，性格特点。

（4）过去及当前职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

（5）其它主要个人史。执业医师指南第44页过敏史、婚育史、家族史过敏史：统计致敏药品、食物等名称及其表现。婚育史：结婚年纪、配偶健康情况等。女性患者要统计经带胎产情况。月经史统计格式为：每次行经天数月经初潮年纪闭经年纪或末次月经时间经期间隔天数

家族史：统计直系亲属及与本人生活有亲密关系亲属健康情况与患病情况。执业医师指南第45页体格检验

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）整体情况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈项：形态、气管、甲状腺、颈脉。胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。二阴及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。

〈体格检验基础内容〉执业医师指南第46页

专科检验：按各专科特点进行书写。

试验室检验：采集病史时已取得本院及外院主要检验结果。

辨病辨证依据：聚集四诊资料，利用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。

西医诊疗依据：从病史、症状、体征和试验室检验等几个方面总结出主要疾病诊疗依据。执业医师指南第47页入院诊疗：

中医诊疗：疾病诊疗（包含主要疾病和其它疾病）。证候诊疗（包含相兼证候）。西医诊疗：包含主要疾病和其它疾病实习医师：（署名）住院医师：（署名）

如有修正诊疗、确定诊疗、补充诊疗时，应书写在原诊疗左下方，并签上姓名和诊疗时间。执业医师指南第48页执业医师指南第49页体格检验基础内容

1．生命体征2．整体情况3．皮肤粘膜及淋巴结4．头面部5．颈项6．胸部7．血管8．腹部9．二阴及排泄物10．脊柱四肢11．神经系统

执业医师指南第50页生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）执业医师指南第51页整体情况望神：包含神志、精神情况、表情等。望色：面容、色泽、病容等。望形：包含发育、营养、体型、体质等。望态：包含体位、姿势、步态等。声音：语言清楚度，语言强弱如前轻后重低微，异常声音如咳嗽、呃逆、暖气、哮鸣、呻吟等。气味：是否正常、有没有特殊气味等。舌象：舌体形质、动态、舌下脉络、音色、苔质、苔色、有没有津液等。脉象：各种脉象。执业医师指南第52页皮肤粘膜及淋巴结:皮肤粘膜：包含色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白疟、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素从容等，并明确记录其部位、大小及程度，也要统计皮肤划痕征。淋巴结：有没有疬，若有，应统计共大小、活动、部位、数目、压痛、质地等。执业医师指南第53页头面部:头部：有没有畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有没有疥、癣、疤痕。眼：眉毛（有没有脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼球（活动情况，震颤斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。耳：耳廓形状，外耳道是否通畅有没有分泌物，乳突有没有压痛，听力情况等。鼻：有没有畸形中隔偏曲或穿孔，有没有鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位），有没有压痛及嗅觉情况等。口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有没有充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。执业医师指南第54页颈项:是否对称，有没有抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限、颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有没有怒张、有没有肝颈静脉口流征、气管位置是否居中。有没有瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有没有结节、震颤及杂音）。执业医师指南第55页胸部胸廓：是否对称，有没有畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有没有水肿、皮下气肿、肿块，静脉有没有怒张及回流异常。乳房：大小，有没有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊苦（涛音、池音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动皮。呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音），强度（减弱、增强消失）、有没有干湿性罗音，语音传导有没有异常。有没有胸膜摩擦音、哮鸣音。

执业医师指南第56页心脏：心尖搏动性质及位置（最强点），有没有震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界（用图表表示）：右（cm） 肋间 左（cm） II III IV V 锁骨中线距正中线cm心脏搏动节律、频率，心率强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音比较，额外心音、奔马律等。有没有心脏杂音及杂音部位、性质、心动期间传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时，应比较心率和脉率。执业医师指南第57页血管:动脉：桡动脉频率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），有没有奇脉，左右桡动脉搏动比较，动脉壁性质、担心皮、硬度。股动脉及肱动脉有没有枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜罗氏征）。

执业医师指南第58页腹部视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蛹动波、膜围测拄（有腹水或腹部包块时）。触诊：腹部柔软、担心，有没有压痛反跳痛（压痛部位及程度），拒接或拒按。叩诊：有没有移动性浊音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。听诊：有没有移动性浊音，肠鸣音，有没有气过水声，血管杂音及其部位、性质等。肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛、表面光滑是否，有没有结节、肝浊音界。如有肝肿大，应图示。胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。脾脏:可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐、脾浊音界。如有脾肿大，应图示。肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。膀胱：可否触及上界，输尿管压痛点。

执业医师指南第59页

二阴及排泄物二阴：依据需要进行检验。排泄物：包含痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。执业医师指南第60页脊柱四肢脊柱：有没有畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有没有紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力，有没有外伤、骨折、肌萎缩、关节有没有红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有没有畸形（强直），下肢有没有水肿、静脉曲张、指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）。执业医师指南第61页神经系统感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。运动：肌肉有没有担心及萎缩，有没有瘫痪（部位和程度，系弛缓性或痉挛性），有没有不正常动作，共济运动及步态怎样。浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在普通情况下检验弹指反射（Hoffrnann氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征，含有一样意义而检验方法不一样者有Gordon氏征、Chaddock氏征），脑膜刺激征（Kernig氏征）。执业医师指南第62页执业医师指南第63页第二节执业医师工作程序

1.住院医师工作程序

（1）每日工作程序（2）每七天工作程序

2.主治医师工作程序

（1）每日工作程序（2）每七天工作程序（3）每个月工作程序（4）注意执业医师指南第64页执业医师指南第65页主治医师每日工作程序首先是早交班：（1）提前上班参加病室晨会。（2）认真听取夜班医护交班，简明交代新病人及特殊病人病情及注意事项。执业医师指南第66页其次是早查房：

（1）看病人：先危重后普通，注意症状、体征改变，作好解释工作。（2）病历：依次序看改变。（3）改医嘱：及时更改医嘱，一定要看病历，查对后更改，普通应在10时前完成。（4）填写检验申请单。（5）早晨11时以前向值班医师交待重病人病情。（6）凡当日急诊化验，11时前电话问询结果，及时处理，汇报上级医师。执业医师指南第67页第三是查房外在班时间：

（1）处理暂时事宜：平时在医生办公室，患者病情改变随叫随到，外出留去处。（2）写病历：新入病人及时完成，危重病人每日志，病情改变随时记，病情稳定，普通3天记1次，住院超出1月写小结。（3）收新病人：新入病人，2小时内看病人，开医嘱及检验单，4小时内完成首次病程统计，二十四小时内完成入院统计。（4）临床与住和急诊检验依据病情处理，特殊检验需与护士联络。（5）参加指定各项学术活动、科研或自学。执业医师指南第68页第四晚查房：（1）看病人：尤其要看危重及病情易改变病人。（2）看检验结果：及时看、分析、作必要处置。（3）预计夜间患者病情改变，开暂时医嘱，次日工作、特殊病情向值班医师交班。执业医师指南第69页住院医师每七天工作程序首先是上级医师查房：（1）主治医师查房：每七天一次陪同看病人，简明汇报新病入病历，老病人一周改变，并统计查房意见，认真落实。（2）主任医师查房：每七天一次，经管医师对拟查病人均应作到3看，即看病历、病人、文件，并按时参加，简明汇报经管病人病历，认真统计查房意见并落实，执业医师指南第70页其次是值班：（1）安排班表参加值班，认真与各级医师交接班，危重病人床旁交接，值班时应熟悉全病室病人，尤其是危重病人，病情改变及时处理，并与总值班、上级医师联络。（2）严守岗位，接班后巡视全部病人，对重点病人要经常巡视，与值班护士亲密配合。（3）次晨重点巡视危重病人，搞好医师值班室及办公室卫生，重危病人病情改变要写在医师交班本及病程统计上，准备早交班。执业医师指南第71页主治医师每日工作程序首先是早交班：

（1）提前杀伤能够班，参加病室晨会。（2）认真听取夜班医护交班，必要时补充病情。其次是看病人：看危重病人及新病人，与经治医师研究病情及治疗。第三是查房：以处理病人诊疗治疗为主，并检验医护工作、适当教学。先看病人，再发表诊治意见。第四是对抢救、危重、疑难病人或其它诊治有问题病人，及时和主任研究。第五是审签出院病历、特殊检验申请单、毒麻限用药品处方。第六是检验病历：病史及查体有没有遗漏，诊疗是否准确，病程统计是否及时，医嘱是否需要更改等。第七是向患者家眷或单位交待病情，征求出院病人意见，交待注意事项。第八是参加教学、科研工作及学术活动。第九是下班前巡视抢救危重病人，了解各项急诊化验结果，酌情处理。向主任汇报新入病人及有问题病人。计划次日工作。

执业医师指南第72页主治医师每七天工作程序（1）首先查房（2）出门诊（3）参加院周会（4）参加学术活动。执业医师指南第73页主治医师每个月工作程序每个月第一周医生碰头会、预计出院病人。月中检验周转情况。月底填写月报。执业医师指南第74页主治医师注意（1）主治医师是在科主任领导下，负责病室病人诊治及思想工作，有问题向主任汇报，对住院医师要求严格、严格管理、热情帮助。（2）主治医师在搞好医疗工作前提下适当担任教学、科研任务。加强工作计划性，确保各项医疗指标圆满完成，确保医疗安全。执业医师指南第75页执业医师指南第76页第三节常见疾病考试内容1.执业医师考试纲领

（1）考试时间（2）范围（实践技能）（3）方式（实践技能）2.急诊抢救抢救方法：（1）心肺复苏（2）休克抢救处理3.常见诊疗技术（1）胸腔穿刺术（2）腹腔穿刺术（3）腰椎穿刺（4）心包穿刺术（5）三腔两囊管压迫止血术（6）心脏转复及除颤（7）呼吸机临床应用（8）气管插管及气管切开术（9）胸腔闭式引流术

4.常见病诊治关键点病例一病例二5.常见疾病辅助检验临床意义

执业医师指南第77页执业医师指南第78页时间：实践技能考试时间：每年5月中旬笔试时间：每年9月14、15日

执业医师指南第79页执业医师指南第80页范围:

一、临床技能A、临床诊疗能力B、辨证论治能力C、病历书写能力D、常见病证诊疗、类证判别及辨证

E、常见病种诊疗及处理标准F、辅助检验询正常值及临床意义二、基础操作三、临床答辩

执业医师指南第81页执业医师指南第82页A、临床诊疗能力1.中医四诊方法、内容及利用技巧。2.西医常规体格检验方法、内容及利用技巧。3.常规辅助检验利用指征及临床意义，包含血、尿、大便常规检查，常见生化检验，心电图检验（正常心电图、室性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、心房纤颤、急性心肌缺血、经典心肌梗死等），Ⅹ线检验（正常胸片、肺炎、气胸、腹部平片等）。4.常见疾病中医诊疗（包含病名、证型）、西医诊疗及中医类证判别能力。

执业医师指南第83页执业医师指南第84页B、辨证论治能力1、依据四诊检验结果利用中医基础理论进行辨证分析能力；2、治则、治法准确性；3、选方、用药（包含选穴、手法等）准确性、合理性；4、诊疗计划合理性。 执业医师指南第85页执业医师指南第86页C、病历书写能力

1.病历书写规范符合国家中医药管理局制订《中医病案规范》（）相关要求；2.条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语利用规范;

3.病案内容客观、准确地反应患者病情。

执业医师指南第87页执业医师指南第88页D、常见病证诊疗、类证判别及辨证论治

1、感冒2、咳嗽3、肺痈4、哮证5、喘证6、胸痹（心痛）7、心悸8、血证9、不寐10、郁证11、胃痛12、呕吐13、泄泻14、痢疾15、腹痛16、便秘17、水肿18、腰痛19、淋证20、消渴21、胁痛22、黄疸23、眩晕24、头痛25、中风26、痹证27、肠痈28、崩漏29、肺炎喘嗽30、小儿泄泻执业医师指南第89页执业医师指南第90页E、常见病种诊疗及处理标准1.上呼吸道感染2.急性支气管炎、慢性支气管炎3、支气管哮喘4、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）5、充血性心力衰竭6、糖尿病7、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎8、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎9、高血压病10、脑血栓形成、脑出血11、急性胃炎、慢性胃炎12、消化性溃疡13、细菌性痢疾14、急性胰腺炎15、胆囊炎16、乙型病毒性肝炎17、缺铁性贫血18、风湿热19、类风湿性关节炎20、急性阑尾炎21、功效失调性子宫出血22、小儿腹泻执业医师指南第91页执业医师指南第92页F、辅助检验询正常值及临床意义1、心电图：（1）正常心电图（2）室性期前收缩（3）窦性心动过速（4）窦性心动过缓（5）心房纤颤（6）急性心肌缺血（7）经典心肌梗死2、x线片（1）正常胸部正位片（2）肺炎（3）气胸（4）正常腹部平片3、试验室检验结果（1）血、尿、大便常规（2）血清钾、钠、氯、钙（3）血清总胆固醇、甘油三酵、脂蛋白（4）血糖（5）肝功效（6）肾功效执业医师指南第93页执业医师指南第94页二、基础操作（1）体格检验；（2）中医望诊、闻诊、切诊、针灸、推拿等技术操作；（3）基础心肺复苏术；（4）无菌操作（戴无菌手套←穿脱隔离衣、穿脱手术衣》。（其中体格检验为必考内容，其余3项随机抽取1～2项）

执业医师指南第95页执业医师指南第96页三、临床答辩（一）依据纲领要求病种要求，临床答辩超分为问答题和病史采集方面口试两个个别。问答题随机抽取1～2个问题，病史采集口试抽取1个问题，由考生作出回答；（二）含有要求学历人员依据考试内容进行综合答辩；师承或确有专长人员结合其专长进行答辩。执业医师指南第97页执业医师指南第98页方式考站考试项目分值考试时间考试设备考试方法（分钟）第一考站病史采集15分35分1022试题卡笔试病例分析20分12第二考站基础操作技能20分40分1222医学教学模拟人操作口试医德医风２分体格检验１18分10体检模特或考生（男女考生分开进行）

第三考站体格心脏听诊６分48多媒体多媒体考试检验2肺部听诊６分4Ｘ线片小项目３分28大项目４分25分2心电图小项目３分2大项目４分2累计100分60执业医师指南第99页执业医师指南第100页急诊抢救抢救方法：心肺复苏：基础生命支持基础生命支持（basiclifesupport，BLS）是指心肺复苏操作最简单但非常主要一组方法，其目标是现场抢救，为病人提供最低程度脑、冠脉等主要器官组织供血，争取时间以得到深入治疗。详细方法以下：1.A（alrway）开放气道2.B（breathing）建立呼吸3.C（circulation）建立循环执业医师指南第101页深入生命支持进—步生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS），系指BLS成功后，利用很好医疗条件，深入抢救病人，使病人完全恢复。1.如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取深入治疗办法时，应连续进行CPR。2.氧气吸入3.进行心脏监护，及时处理严重心律失常。同时监测呼吸、血压及其它参数。4.建立静脉通道5.复苏时应用药品（1）肾上腺素（2）去甲肾上腺素（3）多巴胺（4）多巴酚丁胺（5）碳酸氢钠（6）钙剂6.出现室颤时用用直流电出颤。7.起搏

执业医师指南第102页执业医师指南第103页休克抢救处理：1.采取平卧位，或头胸部略抬高（20－30度），下肢抬高15~20度以增加回心血量和有利于呼吸。防止过多搬动。2.保持呼吸道通畅并吸氧3.马上开放静脉，用以输液或给药。4.保持病人平静。5.注意保暖以降低周围血管收缩，但不要加热。执业医师指南第104页执业医师指南第105页常见诊疗技术胸腔穿刺术：适应症：1.获取标本，病因诊疗2.大量胸腔积液或经保守治疗不吸收者

3.脓胸抽脓灌洗治疗4.胸腔积液治疗一个伎俩5.气胸治疗

方法：1.排液法2.排气法

并发症：1.气胸或血胸2.胸膜反应性休克3.横膈或腹腔脏器损伤4.术后感染E、复张性肺水肿

注意事项：1.做好解释消除患者顾虑，精神担心者，术前给安定2.操作中亲密观察病人反应3.操作轻巧，进针迟缓，预防损伤肺、心及腹腔内脏4.一次抽液不可过多，过快，首次不超出600ml，以后每次不超出1000mlE、严格无菌操作技术执业医师指南第106页执业医师指南第107页排液法1.坐位：面向椅背，两手平放椅背上缘，头伏于前臂上，也可取仰卧位或半卧位。2.穿刺点为叩诊实音处。普通在肩胛第7－9肋间，腋中线6－7肋间处，包囊性积液需先X线或超声波定位。3.常规消毒皮肤，1%普鲁卡因局麻。4.医生以左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉处肋上缘刺如，穿过壁层胸膜后，即将50ml注射器连接橡皮管，由助手去除止血钳，术者用注射器抽取积液，吸满后，助手用止血钳夹闭橡皮管，取下注射器排出液体，如此重复进行。5.排液完成，拔出针头，压紧针眼片刻，以预防出血。执业医师指南第108页执业医师指南第109页排气法1.患者平卧或半卧位，局部消毒及麻醉同前

2.穿刺点选取患侧锁骨中线第二肋间或腋前线4~5肋间。3.排气。执业医师指南第110页执业医师指南第111页腹腔穿刺术：

适应症：用于各种不论多少而性质未明腹腔积液诊疗和各种经腹腔给药治疗，以及放液治疗。

方法：1.体位：依病人情况和腹水多少，可酌情取平卧位，侧卧位或半坐位2.穿刺部位：多取脐与左髂前上棘连线中外1/3处；或两髂前上棘左中外1/3处。3.操作方法：准备穿刺包和碘酒、酒精、麻醉药及无菌手套。术者先戴手套、穿刺部位消毒、然后铺孔巾。术者先在局部行逐层麻醉后，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉部位垂直刺入；待针锋抵抗感突然消失，提醒针头已刺入腹腔，此刻若腹腔内液体多时，即可看见液体流出，在腹水较少时则可以针管抽吸收样。放液后拔针并敷以无菌纱布。执业医师指南第112页执业医师指南第113页腰椎穿刺：

适应症：

1.用于中枢神经系统脑血管病、感染、肿瘤等病诊疗

2.测定颅内压力，了解蛛网膜下腔梗阻情况

3.用于鞘内给药或脊髓造影

方法：

1.病人侧卧，头前屈，双手抱膝使膝关节尽可能屈向胸部

2.穿刺点为双骨客后上棘连线中点，即第3－4腰椎间隙，必要时可上下移动一腰椎间隙

3.清洁穿刺处皮肤，然后常规消毒皮肤，带手套、铺洞巾、作局部麻醉4.术者右手持穿刺针，针与床面平行略斜向头部迟缓刺入4－6厘米。当穿过韧带与硬脊膜时感觉阻力消失，拔出针芯，可见脑脊液流出，留取标本送检。

5.测压时，接上测压管读取压力结果，如为了解蛛网膜下腔是否有梗阻，可作动力试验

6.如需注药，先放出脑脊液少许，再注入药品

7.术毕，插入针芯，一并拔出穿刺针，局部消毒，覆盖消毒纱布

8.术后，病人去枕平卧4－6小时执业医师指南第114页注意事项：

1.疑有颅内压增高或有眼底视神经乳头水肿者应禁忌。若病情需要，应先用脱水剂降低颅内压后，再慎行穿刺。

2.穿刺部位有感染时不宜穿刺

3.穿刺时如病人突然出现呼吸、脉搏或面色异常，应马上停止操作，并进行抢救。执业医师指南第115页执业医师指南第116页心包穿刺术：

适应症：

A、大量积液出现心包填塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状

B、抽液帮助诊疗，确定病因

C、心包腔内注射药品进行治疗

执业医师指南第117页方法:

1.可选下述三个部位之一穿刺

①在左侧第五肋间锁骨中线外心浊音界内2厘米左右，沿第六肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌低，可从第6肋间刺入。此法最为常见；②如心包积液大部在右侧呈包裹性时，可在右侧第4肋间隙，心浊音右界内1厘米处，针尖向内向后刺入。此部位不常见，因有易刺破薄壁右心及乳房内动脉危险，故须尤其慎重；③在剑突左缘与肋缘相交处，穿刺针与胸壁成30o角，向上，稍向左进入心包腔下部或后部

2.患者取半卧位，局部皮肤消毒，覆盖消毒洞巾，在穿刺点行局麻直至心包壁层。

3.将连于穿刺针橡皮管夹闭，查针在寻顶且局麻后部位进针，直至穿过有抵抗感心包壁层为止，如感到心脏搏动撞及针尖时，将穿刺针腿后少许并鼓动之

4.枕头进入心包腔后，助手将注射器套语于橡皮管上，放开钳夹处，慢慢抽液，当针管抽满后，取下针管前，应先用钳子夹闭橡皮管，以防空气进入。抽液完成，拔出针头，覆盖消毒纱布并以橡胶固定执业医师指南第118页执业医师指南第119页三腔两囊管压迫止血术：

适应症：门脉高压引发食管静脉或胃底静脉屈张破裂出血方法：A、插管：将管前50~60厘米涂润滑剂（石蜡油或蓖麻油），抽闲气囊内残气，经鼻插入至65厘米标识处，注意勿插入气道和在口腔内卷曲。插毕再注气以听诊器在上中腹听诊或抽出胃内物即示管端已在胃内

B、注气：向胃气囊注气200ml左右，能够血压计测量注气后压力，维持60mmHg为宜。然后外牵三腔管，至有显著阻力。此时证实气囊已嵌压于胃底贲门，即可用止血钳夹闭注气端。这时若病人取平卧则向前下方牵引，坠以重物，并经过床栏或固定于床栏定滑轮行连续牵引，若病人侧卧，则牵引方向分别向左或右下，余同前。普通情况下，仅以此胃囊漏气即可到达止血目标。若经观察食道出血止血不满意者，又可除外气囊漏气或牵引不佳，则可向食道气囊注气120~150ml，压力维持在40mmHg为宜执业医师指南第120页执业医师指南第121页心脏转复及除颤：

适应症与能量选择:1.室颤：使用非同时电击除颤。对于心脏骤停病人，如无法及时示波心电图，可“盲目除颤”。首次能量200~300焦耳，无效可增至400焦耳2.血液动力学不稳定或药品疗无效快速心率失常①室性心动过速：非同时放电可能造成室颤。因为宽QRS波群使同时不适当也可促法室颤。1焦耳现有转复成功报道，≤10焦耳可使90%以上室速转复。仅在极少数病人需要≥100焦耳能量。假如室速频率极快，难以区分QRS与T波，尤其当病人血液动力学不稳定时，应选取100焦耳非同时电击，可完全防止室颤危险。如电击未能终止室速或已恶化为室颤，应增加能量至200、300、甚至400焦耳电击，直至恢复窦性心律②室上性心动过速：绝大多数室上性心动过速可被兴奋迷走神经方法或药物终止，仅极少数病人需同时电击转复，能量可用50~100焦耳③心房扑动：心房扑动是药品治疗最为困难快速心律失常，提倡首选电击转复。④心房纤颤：如血液动力学尚稳定，可在电击前口服奎尼丁0.6~0.8g2－3天。200焦耳能量可使95%房颤终止，恢复窦性心律，少数病人需300甚至400焦耳能量执业医师指南第122页执业医师指南第123页呼吸机临床应用：适应症：1.严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾病引发呼吸衰竭、哮喘连续状态，各种原因引发中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。2.严重换气障碍：严重肺部感染，呼吸窘迫综合征。3.降低呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。4.心肺复苏。指征：1.临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难、呼吸欲停或停顿，意识障碍，呼吸频数，普通认为呼吸频率＞35次／分，为用呼吸机指征。2.血气分析指征：pH＜7.20～7.25；PaCO2＞9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；Pa02在吸入40％氧，30min后仍＜6.67kPa（50mmHg）。执业医师指南第124页执业医师指南第125页气管插管及气管切开术：目标：1.降低气道阻力，降低无效死腔，提升气道通气功效。2.便于去除气道分泌物或异物，增加通气量。3.便于应用机械通气或加压给氧。4.便于气管内给药（雾化或滴入）。起到气道湿化、祛痰和抗炎辅助作用。适应症：1.重度呼吸衰竭，昏迷或半昏迷、咯痰无力、气道痰液难以去除者。2.肺性脑病患者需人工通气纠正缺氧和二氧化碳潴留者。3.药品中毒或中枢神经系统疾病伴有通气功效严重障碍或呼吸道梗塞者。4.支气管哮喘连续状态或并发窒息，急需吸收分泌物及纠缺氧或二氧化碳潴留者。5.气管插管，简便易行。适合用于发病急，需及时抢救者或预计病情短期能够恢复者。但对神志清楚或因头部外伤、气管插管有困难者，预计病情短期难以恢复或气管插管时间过长，均应行气管切开术。执业医师指南第126页并发症和禁忌症：1.插管长久压迫咽喉易使喉头水肿与损伤，气管粘膜糜烂，可致大出血，气管破裂或形成气管食道瘘等。需尤其注意定时气囊放气。2.气管切开后切口感染、出血、周围皮下气肿或纵隔气肿，及下呼吸道继发感染。3.禁忌症有急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压迫或侵犯气管者；出血素质或有出血倾向者。注意事项：1.插管术要轻巧，不可猛进，防止机械性损伤。深度勿超出气管隆凸。2.插管后加强护理，尤其是口腔护理和及时吸痰。气管切术后更需专员护理。给氧、吸痰、滴药等，确保作到无菌操作。室内进行消毒隔离，严防交叉感染。3.进行病情和血气监测：呼吸困难和通气功效显著改进，神志清醒即可考虑拔管。气管切开者，拔管前须先将套管开口处逐堵塞24～48小时，如呼吸平稳，PaO2和PacO2基础靠近正常，即可拔管。局部消毒，创口覆盖无菌纱布，2~3天后自行愈合。执业医师指南第127页执业医师指南第128页胸腔闭式引流术：适应症：

1.气胸、血胸、血气胸或液气胸。2.脓胸。3.胸腔手术后。手术方法：

1.引流位置选择（1）气胸或以气胞为主液气胸，选择锁骨中线第I肋间为引流部位。（2）胸腔积液或以胸腔积液为主液气胸，则选择腋中线或腋后线VII－VIII肋间为宜。（3）对少数特殊情况如包裹性或不足液气胸，应依据病变详细部位或经超声定位后，选择不一样引流位置。执业医师指南第129页2.操作（1）依据引流位置选择，病人取适合体位，并对病人作适当解释说明、使其配合。（2）按外科无菌标准进行晓得铺巾。（3）取0.5%－1%普鲁卡因5－10ml，于引流部位自皮肤至肋间肌及壁层作浸润麻醉。（4）切开皮肤lcm，用血管钳分离皮下组织及肌层，沿下一肋骨上缘继续分离肋间机达壁层胸膜并进入胸腔，此时术者有空虚感，并可见有气体或液体自引流口溢出。（5）撤出血管钳，取准备好适当引流管，用直血管钳将其顶端沿胸壁切口通道置入胸腔。引流管置入深度（胸腔内部）约2－3cm。（6）确定引流管位置、深度适当，引流良好后，局部皮肤缝合一针，并将引流管与之固定。（7）将引流管与无菌水封瓶连接，局部伤日用消毒敷料覆盖。引流管用胶布条与胸壁牢靠固定。执业医师指南第130页3.拔管时间应依据临床不一样病情而异。（1）气胸经引流后，肺已复张，引流管无气体排出1～2日后可拔除；（2）血胸经引流后，肺已膨胀，胸腔内无显著积液即可拨管；（3）急性脓胸经引流后，感染已控制，肺已复胀，胸腔内无残腔，能够拔管。但慢性脓胸经引流后，引流保留时间较长，何时拔管要依据脓胸残腔改变及引流液多少，结合胸部x片显示脓化综合而定，当残腔容积少于20m1，每日引流量减少至15ml以下，能够改为开放引流换药，直至残腔完全毁灭。（4）开胸手术后胸腔闭式引流管，通常术后48～72小时，肺膨胀良好，引流液不多（＜50ml＝，x片胸腔无显著积液即可拨管。执业医师指南第131页注意事项：1.

经过水封瓶玻璃管内水柱波动情况，判断引流是否通畅。2.观察统计引流情况。气胸者观察溢气程度。血胸者应观察统计引流液颜色、量及速度，以每小时测量计算引流量。3.胀胸者应每日统计24小日甘引流量及浓液性状。4.护理要注意经常挤压引流管，保持引流通畅，每日检验引流管固定情况，预防变位或滑脱。5.病人尽可能取半卧位以利引流，勉励病人作深呼吸和咳嗽作，动并配合胸部体疗，以使肺尽快膨胀复张。

执业医师指南第132页执业医师指南第133页病例一：入院统计普通项目:略。主诉：阵发性胸闷三年，加重二天。

现病史：该患于三年前劳累后出现胸闷，时有疼痛连续时间约数分钟至数十分钟不等，经休息或含服“硝酸甘油”（剂量不详）后可缓解。在我院诊疗为冠心病，心绞痛，高血压病自行口服复方降压等，速效救心丸（剂量不详）。一天前该患上述症状加重，伴有左上肢放散痛及麻木等，连续不缓解，并出现卧位时憋闷不适，经含服速效救心丸后无显著缓解，为求深入诊治，来我院，门诊以“冠心病、心绞痛”收入院。现该患主要表现为胸闷，气短，左上肢疼痛麻木，卧位时呼吸困难，累则加剧。

既往史：高血压病史五年，心包积液病史七个月（原因待查），否定肝炎，结核，糖尿病史，阑尾炎切除术后二十余年。

个人史：生于当地，未到过疫区，无烟酒不良癖好，无过敏史。

婚育史：适龄婚配，儿女健康。

月经史：

家族史：否定家族遗传疾病。

3－4144928－30执业医师指南第134页体格检验普通状态：T35.9P102次/分R20次/分BP145/95mmHg神智清醒、发育正常、体位自如、查体合作、面色少华、形体适中、语言流畅、气息平稳、声音流利舌象：舌质淡紫，舌苔薄白；脉象：弦。皮肤、黏膜：无出血点及黄疸；浅表淋巴结：未触及；头颅及五官：头型正常，发花白，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，双眼睑无浮肿及下垂，外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇无发绀。颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动：未见，颈静脉怒张（阴性）。胸部：胸部对称，呼吸运动正常，语颤：对称，胸廓弹力：对称，肺叩诊清音，肺肝界右锁骨中线第V肋间，听诊：呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心：望：未见心尖搏动；叩：心界不大；触：无震颤；听：心率：70次/分，律齐，心音：A2亢进心包摩擦音（—）；杂音：无；周围血管征：（—）；腹部：望诊：腹部平坦，腹壁静脉无怒张。触诊：肝不大，脾不大，肝颈回流征（阴性）墨非征：（阴性）；腹壁担心度：柔软；肠形：正常；压痛：（—）；反跳痛：无；叩诊：移动性浊音（—）；听诊：肠鸣音3—5次/分；血管杂音：无；脊柱四肢：关节肿胀：无活动自如，下肢浮肿：无脊柱后突：无侧弯：无压痛：无生殖系统：直肠肛门（未查）；外生殖器（未查）神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检验：略

辅助检验：ECG：大致正常心电图执业医师指南第135页

入院诊疗：中医诊疗：胸痹西医诊疗：冠心病、心绞痛高血压二级心包积液

署名：XXX执业医师指南第136页

一、定义：胸痹心痛是因为正气亏虚，淤血、气滞、寒凝而引发心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现一个病症。

二、诊疗依据1.左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，并兼心悸。2.突然发病，时作时止，发福发作。连续时间短暂，普通几秒至数十分钟，经休息或服药后可缓解。3.多见于中年以上，常因情志波动，气候改变，多饮暴食，劳累过分等而诱发。也有没有显著诱因或平静时发病者。4.心电图为必备常规检验，必要时可作动态心电图、心功效测定、运动试验心电图。以及冠脉造影、血脂、心肌酶谱测定有利于诊疗。5.疼痛猛烈，连续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘关节处，甚夕发旦死，旦发夕死，属真心痛。相当于急性心肌梗死，可合伴心律失常，心功效不全及休克。（白细胞升高、血沉快、血清酶学改变）。执业医师指南第137页证型及特点：

1.心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜甚。舌质紫暗、或有瘀斑、苔薄白、或白腻、或黄腻，脉沉涩、或弦涩、或结代。

治法：活血化瘀、通脉止痛。方药：血瘀逐瘀汤。

2.痰浊内阻：胸闷痛如窒，痛引肩背，痰多，乏力，肢体沉重。舌质淡或紫暗，苔厚腻或黄腻。脉象：滑，或弦滑，或滑数。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤。

3.阴寒凝滞：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。四肢不温，或心彻背，背痛彻心，余症（略）。治法：辛温通阳，开痹散寒。

方药：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。

4.气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，余症（略）。

治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合人参营养汤。5.心肾阴虚：胸闷痛或灼痛，心悸心烦。余症（略）。治法：滋阴益肾,养心安神。方药：左归饮。

6.心肾阳虚：胸闷痛气短，遇寒加重。余症（略）。

治法：益气壮阳，温络止痛。方药：参附汤合右归饮。执业医师指南第138页冠心病关键点

1.定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞造成心悸缺血缺痒而引发心脏病，它和冠状动脉功效性改变一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。

2.分类：（1）隐匿型冠心病（2）心绞痛型冠心病（3）心肌梗塞型冠心病（4）心肌硬化型冠行病（5）猝死型冠心病执业医师指南第139页心绞痛概念:1.劳累性心绞痛：是由运动或其它增加心肌需氧量情况所诱发短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可逐步消失。分类：（1）初发劳累性心绞痛：心绞痛病程在一月以内。（2）稳定型劳累性心绞痛：心绞痛病程在一个月以上。（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发胸痛发作次数、严重程度及连续时间突然加重。

2.自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量增加无显著关系。疼痛连续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油