aml中国诊疗指南aml部分

aml中国诊疗指南aml部分aml中国诊疗指南aml部分第1页急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一个别初诊患者入院检验、诊疗aml中国诊疗指南aml部分第2页12345年纪以前有没有血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包含肿瘤放疗、化疗)有没有主要脏器功效不全(主要指心、肝、肾功效）有没有髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及主要体征aml中国诊疗指南aml部分第3页试验室检验骨髓细胞形态学(包含细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检验免疫分型分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突变细胞遗传学诊疗、分型相关分子标志检验(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等)2．试验室检验aml中国诊疗指南aml部分第4页3．诊疗、分类1急性髓系白血病(AML)诊疗标准参考世界卫生组织(WHO)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊疗AML外周血或骨髓原始细胞下限为20%2证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞<20%，也应诊疗为AML3AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)诊疗应满足：2个髓系免疫表型阳性且淋系标识2个或髓过氧化物酶(+)或非特异性酯酶(+)或丁酸盐(+)因为许多单位无法开展遗传学检验，而且FAB分型和WHO分类又存在亲密关系(WHO分类中类型多能够在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊疗AML外周血或骨髓原始细胞下限为20%前提下，也能够用FAB分型名称描述诊疗aml中国诊疗指南aml部分第5页4．AML预后和分层原因AML不良预后原因年纪≥60岁以前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞(100109/L)合并CNS-L伴有预后差染色体核型或分子学标志诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评定指征)aml中国诊疗指南aml部分第6页4．AML预后和分层原因主要依据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（A）年纪<60岁AML:预后等级细胞遗传学分子学异常预后良好inv(16)正常核型伴有孤立NPM1突变t(8;21)t(16;16)预后中等正常核型t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突变孤立+8孤立t(9;11)其它异常预后不良复杂核型(≥3种)正常核型伴有单独FLT3-ITD-5-75q-7q-11q23异常，除外t(9;11)inv(3)t(3,3)t(6;9)t(9;22)aml中国诊疗指南aml部分第7页4．AML预后和分层原因主要依据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（B）年纪≥60岁AMLt(15;17)属良好核型；累及≥3种染色体复杂异常核型预后不良；染色体异常<3种、不论是否含有5、7、3q异常，和正常核型一样，均属中等预后。aml中国诊疗指南aml部分第8页急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第二个别急性髓系白血病(非APL)治疗aml中国诊疗指南aml部分第9页AML(非APL)患者诱导治疗AML年纪<60岁年纪≥60岁无前驱血液病史有前驱血液病史或治疗相关性AML常规诱导缓解方案a含大剂量Ara-C诱导治疗方案b临床研究诱导缓解治疗临床研究常规诱导缓解方案cAllo-HSCT诱导缓解治疗见

AML-14诱导后治疗见AML-11诱导后治疗见AML-12诱导后治疗a

均可能需要2疗程(1)蒽环(包含IDA、DNR)联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。(2)高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷方案(HA方案)(3)HA＋蒽环类药品组成方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。

b(1)蒽环(包含IDA、DNR)联合大剂量Ara-C。蒽环类药品为3天用药，剂量同上述；Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)。(2)以HA＋蒽环类药品组成方案(如HAD方案）：HHT、DNR使用方法同标准剂量方案；Ara-C前4天为100mg/m2/天，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h。C均可能需要2疗程，能够联合G-CSF

(1)蒽环(包含IDA、DNR)或蒽醌类药品联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)(2)高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)方案(HA)(3)HA＋蒽环类药品组成方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等完全缓解后治疗Allo-HSCT（能够在适当巩固治疗后)无供体患者

临床研究2～3个大剂量Ara-C单用方案或大剂量Ara-C联合方案或3-4疗程标准剂量巩固治疗后，行Auto-HSCT无移植条件者行标准剂量巩固治疗(Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等)诱导治疗失败参考无前驱血液病史患者治疗策略处理AML-10化疗药品推荐剂量---标准剂量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)化疗药品推荐剂量---标准剂量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox6-10mg/m2/d3天。aml中国诊疗指南aml部分第10页AML(非APL)诱导治疗后监测年纪<60岁，无前驱血液病史标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测及对策停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象存在显著残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗a残留白血病细胞10%，无增生低下：可给予双诱导治疗(标准剂量Ara-C+IDA或DNR、Mitox等)或等候恢复残留白血病细胞10%，增生低下：等候恢复完全缓解：进入缓解后治疗白血病细胞百分比下降不足60%患者：按诱导失败对待未取得完全缓解，但白血病细胞百分比下降超出60％患者：可重复原方案一疗程增生低下

残留白血病细胞10%时：等候恢复；残留白血病细胞10%时：可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗方案或诱导治疗失败患者选择)复查骨髓进行治疗调整完全缓解后治疗见

AML-13诱导治疗失败临床研究大剂量Ara-C为基础方案(Ara-C联合IDA或DNR或蒽醌类药品,FLAG等）或大剂量Ara-C再诱导；二线方案再诱导治疗：如含G-CSF预激方案(低白细胞计数者)等配型相合Allo-HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)支持治疗a大剂量Ara-C(1-2g/m2/q12h,最少6个剂量)联合方案：如联合IDA或DNR或蒽醌类药品等；FLAG方案(氟达拉滨＋Ara-C＋G-CSF)等

标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药品(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等)

含G-CSF预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）

等候观察(尤其是骨髓增生低下情况下)AML-11aml中国诊疗指南aml部分第11页年纪<60岁，无前驱血液病史大剂量Ara-C诱导后后骨髓监测及对策存在显著残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待残留白血病细胞10%,无增生低下：等候恢复残留白血病细胞10%，增生低下：等候恢复完全缓解：进入缓解后治疗骨髓已恢复，但达不到个别缓解标准：按诱导失败对待骨髓恢复，达个别缓解：可换用标准剂量化疗再诱导(也可重复原方案一疗程)增生低下残留白血病细胞10%时：等候恢复残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待完全缓解后治疗见

AML-13诱导治疗失败临床研究Allo-HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)二线方案再诱导治疗：如含G-CSF预激方案(低白细胞计数者)等支持治疗AML(非APL)诱导治疗后监测AML-12复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象aml中国诊疗指南aml部分第12页E1900研究NEnglJMed;361:1249-59.本研究是一个开放、多中心、随机对照前瞻性III期临床研究患者起源：年12月～年11月间入组657例初发非M3AML患者，中位年纪48岁（17～60岁）；患者来自美国99家医疗机构；目标：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者缓解率和长久生存影响DNR45mg/m2×3d，Ara-C

100mg/m2×7dDNR90mg/m2×3d，Ara-C

100mg/m2×7d研究发起单位为成立于1955年美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）aml中国诊疗指南aml部分第13页E1900研究主要结果大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位OS显著延长

CR中位OS大剂量柔红组：70.6%23.7月标量柔红组：57.3%15.7月P值P<0.001P=0.003NEnglJMed;361:1249-59.aml中国诊疗指南aml部分第14页E1900研究分层分析结果中低危组高危组NEnglJMed;361:1249-59.高剂量DNR组，中低危患者获益显著高剂量DNR组，高危组获益不显著aml中国诊疗指南aml部分第15页E1900研究分层分析结果◄NEnglJMed;361:1249-59.大剂量DNR组对中危组OS有显著改进对年纪≥50岁及WBC≥10,000/mm3患者OS改进不显著（P>0.05）aml中国诊疗指南aml部分第16页JALSG

AML201研究患者起源：年12月～年12月间129家中心入组1,064例AML初发患者（非M3），15～64岁（中位47岁）研究目标：比较大剂量DA（总量250mg/m2）和标量IA疗效和副作用化疗方案： Ara-C100mg/m2d1-7联用： DNR50mg/m2

d1-5

（DA方案） IDA12mg/m2d1-3（IA方案）Blood.;117:2358-65aml中国诊疗指南aml部分第17页大剂量DA和标量IACR率相同Blood.;117:2358-65aml中国诊疗指南aml部分第18页大剂量DA和标量IAOS与RFS相同Blood.;117:2358-65aml中国诊疗指南aml部分第19页JALSG

AML201研究主要结论大剂量DA、标量IA之间疗效相同，含有相同CR率两组OS、RFS等疗效指标相同该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照数据aml中国诊疗指南aml部分第20页年纪<60岁完全缓解后治疗按遗传学预后分组治疗预后良好组预后中等组预后不良组未进行染色体核型等检验、无法进行危险度分组者大剂量Ara-C单用方案a

3-4疗程，其后能够停顿化疗，也能够再予适当标准剂量化疗c巩固；或大剂量Ara-C联合方案

b，2-3疗程后行标准剂量化疗c，总缓解后化疗周期6疗程大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b巩固2-3疗程，继而行Auto-HSCT标准剂量化疗c，总缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT临床研究a大剂量Ara-C单用方案：3g/m2/q12h，最少6个剂量，单药应用b大剂量Ara-C联合方案：1-2g/m2/q12h，最少6个剂量，可与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等药品联合应用。c标准剂量化疗：Ara-C联合蒽环(IDA、DNR)/蒽醌类、HHT、鬼臼类等，剂量同诱导治疗方案最少1-2疗程大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案

b

或标准剂量化疗c巩固，继而行配型相合供体Allo-HSCT或2-3疗程巩固治疗后行Auto-HSCT大剂量Ara-C单用方案a

3-4疗程，其后能够停顿化疗，也能够再予适当标准剂量化疗c巩固；或大剂量Ara-C联合方案

b，2-3疗程后行标准剂量化疗c，总缓解后化疗周期6疗程标准剂量化疗c，总缓解后化疗周期6疗程或标准剂量化疗巩固3-4疗程后行Auto-HSCT临床研究Allo-HSCT，寻找供者期间行1-2疗程大剂量Ara-C联合方案b化疗或标准剂量化疗c临床研究大剂量Ara-C单用方案a或大剂量Ara-C联合方案b

，或标准剂量化疗c巩固2-3疗程，继而行Auto-HSCT无条件移植者予标准剂量化疗c巩固(6个疗程)参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗，若诊疗时白细胞数100x109/L，则按预后不良组治疗AML(非APL)患者完全缓解后治疗AML-13aml中国诊疗指南aml部分第21页693名AML患者，在“3+7”方案诱导缓解取得CR后，随机分为三组进行4个疗程缓解后治疗：

A组Ara-C3g/m2q12h(输注3小时)d1,3,5；

B组Ara-C400mg/m25d(连续24小时静滴)；

C组Ara-C100mg/m25d(连续24小时静滴)MayerRJ,NEngJMed,1994,331:896不一样剂量Ara-C巩固治疗随机研究--CALGBaml中国诊疗指南aml部分第22页＜60岁患者，HiDAC能显著改进OS和DFSMayerRJ,NEngJMed,1994,331:896aml中国诊疗指南aml部分第23页Sweden研究是一个开放、多中心、非随机对照单臂前瞻性临床研究，为同期瑞典进行最大规模AML临床研究患者起源：1997年1月～年6月间入组279例初发非M3AML患者，中位年纪51岁（18～60岁）包括瑞典18家医院和4家骨髓移植中心；覆盖全国二分之一人口，约350万；入组患者占同期AML患者77%研究目标：以标准IA方案诱导缓解治疗，按危险分层行大剂量Ara-C联合方案巩固治疗及干细胞移植，统计长久随访疗效数据Sweden研究EurJHaematol;83(2):99-107.aml中国诊疗指南aml部分第24页Sweden研究--诱导和巩固方案EurJHaematol;83(2):99-107.原发/继发AML患者(N=279)中位年纪：51岁(18-60岁)IA方案善唯达12mg/m2/d×3Ara-C200mg/m2/d×7高危：安吖啶100mg/m2/dD2、4Ara-C3g/m2BIDD1、3、5安吖啶150mg/m2/d×5Ara-C100mg/m2/d×7依靠泊苷110mg/m2/d×5未CRCR中低危：Ara-C3g/m2BIDD1-3、5-6善唯达8mg/m2/d×3+Ara-C800mg/m2/d×3+依靠泊苷150mg/m2/d×3高危：Ara-C3g/m2BIDD1-3、5-6中低危：安吖啶100mg/m2/dD2、4Ara-C3g/m2BIDD1、3、5巩固治疗第1疗程巩固治疗第2疗程巩固治疗第3疗程诱导治疗中位随访期：90(61–137)个月aml中国诊疗指南aml部分第25页善唯达诱导治疗：总体CR为80%中高危组患者数占总患者数93%中高危CR80%EurJHaematol;83(2):99-107.aml中国诊疗指南aml部分第26页善唯达诱导治疗：高危患者CR68%细胞遗传学预后不良患者前驱血液学紊乱患者白细胞>100×109/L患者缓解迟缓/中枢神经系统白血病患者全部高危患者(n=109)EurJHaematol;83(2):99-107.aml中国诊疗指南aml部分第27页4年总生存率为44%N=279OS：44%累积生存概率年67121110985432101.00.80.60.40.20.0EurJHaematol;83(2):99-107.aml中国诊疗指南aml部分第28页危险度分层患者OS情况60%57%23%EurJHaematol;83(2):99-107.aml中国诊疗指南aml部分第29页小结大剂量Ara-C单用巩固治疗方案，对＜60岁患者，能显著改进OS及DFS，4年DFS类似异基因骨髓移植中大剂量Ara-C联合方案，尤其是IA（善唯达+Ara-C）方案诱导和巩固治疗方案，不论初始白细胞高低、患者年纪和预后危险分层情况，患者OS都能显著获益aml中国诊疗指南aml部分第30页年纪≥60岁诱导缓解治疗诱导缓解治疗年纪≥60岁年纪60～75岁年纪75岁或有严重非血液学合并症临床普通情况很好(PS2)aa

治疗前应尽可能取得细胞遗传学结果b

标准剂量AraC:100mg/m2/dc如小剂量AraC为基础方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。G-CSF用量提议:5g/Kg/天(或300g/天)d如小剂量AraC为基础方案——CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数临床普通情况较差(PS2)临床研究标准剂量AraCb

7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案，可能需2疗程)标准剂量AraCb7天联合HHT2-2.5mg/m2/dx7天)方案(HA)小剂量化疗G-CSFc临床研究小剂量化疗G-CSF

d支持治疗支持治疗小剂量化疗G-CSFd诱导后治疗见

AML-15AML-14AML(非APL)年纪≥60岁患者诱导治疗aml中国诊疗指南aml部分第31页年纪≥60岁诱导后骨髓监测及对策骨髓仍存在显著残留白血病细胞(10%)残留白血病细胞10%，无增生低下

残留白血病细胞10%，增生低下按诱导失败对待主动支持治疗标准剂量AraCa5天加蒽环类(IDA或DNR)、蒽醌类、HHT等药品有供体患者能够行减低预处理剂量Allo-HSCT等候恢复等候恢复完全缓解白血病细胞百分比下降不足60%患者未达完全缓解，但白血病细胞百分比下降超出60％患者增生低下进入缓解后治疗按诱导失败对待可重复原诱导方案一疗程残留白血病细胞10%时残留白血病细胞10%时等候恢复按诱导失败对待完全缓解后治疗见

AML-16诱导治疗失败临床研究减低预处理剂量Allo-HSCT二线方案再诱导治疗b支持治疗a标准剂量AraC:100mg/m2/db

如含G-CSF预激方案(低白细胞计数者)等AML(非APL)年纪≥60岁患者诱导治疗后监测AML-15复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血象aml中国诊疗指南aml部分第32页年纪≥60岁完全缓解后治疗临床研究标准剂量Ara-Ca5-7天为基础方案巩固强化。可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总缓解后化疗周期4-6疗程年纪70岁，普通情况良好、肾功效正常(肌酐去除率70ml/min)、正常或预后很好核型异常患者可接收Ara-C1-2g/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗，总缓解后治疗周期4-6疗程减低预处理剂量Allo-HSCT完全缓解后治疗年纪≥60岁AML(非APL)年纪≥60岁患者完全缓解后治疗AML-16a标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/daml中国诊疗指南aml部分第33页中枢神经系统白血病预防和治疗AML患者CNSL发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL),普通不到3％参考NCCN意见，在诊疗时对无症状患者不提议行腰穿检验有头痛、精神混乱、感觉改变患者应先行放射学检验