从外到内深静脉全面预防策略的形成

（优选）从外到内深静脉全面预防策略的形成目前一页\总数三十一页\编于一点临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略骨科普通外科内科ICU全面评估PE风险选择合理抗凝治疗2目前二页\总数三十一页\编于一点VTE风险评估——PE全面预防策略的基础PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估目前三页\总数三十一页\编于一点骨科大手术是VTE的极高危险因素高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等极高危因素常见继发性危险因素骨科大手术全髋关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术危险因素越多，发生VTE的风险越高中华骨科杂志.2009,29(6):602-604VTE发生风险低高VTE危险因素：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因目前四页\总数三十一页\编于一点骨科手术患者的VTE危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45分钟，年龄<40岁，无危险因素中度危险手术时间<45分钟，年龄40－60岁，无危险因素手术时间<45分钟，有危险因素手术时间>45分钟，年龄<40岁，无危险因素高度危险手术时间<45分钟，年龄>60岁，有危险因素手术时间>45分钟，有危险因素，40－60岁极高度危险手术时间>45分钟，年龄>40岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604目前五页\总数三十一页\编于一点普通外科患者VTE危险因素分层小手术，年龄<40岁，无血栓危险因素小手术，伴血栓危险因素；或大手术、年龄>40岁不伴危险因素非大手术、年龄>60岁；或大手术伴其他高危因素或年龄>40岁大手术、年龄>40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向低危中危高危BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.极高危PE发生率为2%-4%PE发生率为4%-10%目前六页\总数三十一页\编于一点内科患者中同样存在多重VTE危险因素RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素危险因素个数ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.目前七页\总数三十一页\编于一点

内科患者VTE危险评估模型

ThrombHaemost2005;94:750–9患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？所有内科患者均应接受VTE风险评估有循证医学依据的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分级为III/IV级）需要治疗的活动性肿瘤急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症）呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重）风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩）缺血性卒中截瘫如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防8目前八页\总数三十一页\编于一点预测DVT评估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危险因素评估表（内/外）目前九页\总数三十一页\编于一点WELLS评分+1癌症活动期+1全腿肿+1下肢麻痹（关节成形/制动）+1小腿肿>3㎝+1>3卧床，<4周近期手术+1小腿凹陷性水肿+1深静脉区压痛+1表浅静脉扩张非曲张-2临床诊断其他疾病可能性>DVT0分1-2分≥3目前十页\总数三十一页\编于一点选择合理的抗凝治疗——PE全面预防策略的关键PE全面预防选择合理的抗凝治疗VTE风险评估目前十一页\总数三十一页\编于一点合理抗凝治疗的选择依据——

重要临床静脉血栓事件研究终点ACCP推荐研究终点：“大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132S-175S.目前十二页\总数三十一页\编于一点骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善从外到内，合理抗凝治疗的探索目前十三页\总数三十一页\编于一点骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善目前十四页\总数三十一页\编于一点依诺肝素预防PE的有效性和安全性首先在髋关节置换术患者中得到验证在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险ThrombHaemost1988;60(3):407-10近端DVT发生率（%）P=0.014RRR59%大出血发生率（%）0目前十五页\总数三十一页\编于一点拓展患者类型，

进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益

在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27依诺肝素（n=228）UFH（n=225）DVT发生率（%）PE发生率（%）16目前十六页\总数三十一页\编于一点循证依据证实

LMWH预防骨科大手术后PE的疗效全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%JBoneJointSurgAm,2000.82-A(7):p.929-38.PE发生率（%）76%17目前十七页\总数三十一页\编于一点

丰富实践验证

依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性

无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低31.ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27.2.NEnglJMed,2008.358(26):p.2765-75.3.NEnglJMed,2001.345(18):p.1305-10.UFH依诺肝素磺达肝癸钠依诺肝素利伐沙班依诺肝素（n=225）（n=228）（n=517）（n=517）（n=2209）（n=2224）目前十八页\总数三十一页\编于一点权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：优先选择LMWH*抗凝（*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术：术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量LMWH2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2012ACCP9th中华骨科杂志2009.29(6):p.602-4.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S19目前十九页\总数三十一页\编于一点骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善20目前二十页\总数三十一页\编于一点荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险Lancet,1992.340(8812):p.152-6.目前二十一页\总数三十一页\编于一点ENOXACANII研究：

依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件ENOXACANII研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低VTE发生风险，预防PE发生。NEnglJMed,2002.346(13):p.975-80P=0.02P=0.01VTE发生率（%）PE发生率（%）目前二十二页\总数三十一页\编于一点ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略危险分层适宜的预防策略极低危（VTE发生率<0.5%）不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防；尽早、积极地活动低危（VTE发生率0.5-1.5%）IPC(2C)中危（VTE发生率1.5-3%）LMWH(2B)/LDUH(2B)/IPC(2C)高危（VTE发生率3-6%）LMWH(1B)/LDUH(1B)+GCS(2C)CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SIPC：间歇充气加压装置GCS：梯度压力弹力袜LDUH：小剂量普通肝素LMWH：低分子肝素23目前二十三页\总数三十一页\编于一点骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善24目前二十四页\总数三十一页\编于一点*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平内科患者的PE预防刻不容缓ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.NEnglJMed2005;352:969–77

39.5%全球我国

20.2%RRR41%

预防组（n=1255）无预防组（n=1251）P=0.001有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%目前二十五页\总数三十一页\编于一点

MEDENOX研究证实内科患者预防VTE的重要性

MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素

40mg治疗组14天使VTE发生相对风险降低达63%，有效避免了PE的发生NEnglJMed1999;341:793-800.依诺肝素（n=291）安慰剂（n=288）DVT发生率（%）PE发生率（%）目前二十六页\总数三十一页\编于一点依诺肝素预防内科VTE的有效性和安全性陆续得到证实MEDENOXn=11021PRINCEn=4512依诺肝素40mgqd依诺肝素20mgqd安慰剂qdUFH5000IUs.c.tidSamamaMM,etal.NEnglJMed1999;341:793-800.Kleberetal.

AmHeartJ,2003.145(4):p.614-21..A.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%VTE第1-14天(%)P<0.001出血(%)P=NSVTE

(%)P=0.015（等效性检验A）不良反应(%)P=0.04427目前二十七页\总数三十一页\编于一点依诺肝素预防内科VTE，不增加出血风险

与安慰剂或UFH相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与UFH相比，显著降低小出血**风险ThrombHaemost,2003.89(3):p.590-1*大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低≥3g/dl

;**小出血定义：明显出血但未达到大出血标准大出血发生率（%）小出血发生率（%）依诺肝素vs.安慰剂P=0.5依诺肝素vs.UFHP=0.8依诺肝素vs.安慰剂P=0.5依诺肝素vs.UFHP=0.000128目前二十八页\总数三十一页\编于一点PREVAIL研究进一步验证依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险Stroke,2009.40(11):p.3532-40.