鼓室成形术专题知识讲座

鼓室成形术专题知识讲座鼓室成形术专题知识讲座第1页历史

最早1640年MarcusBanzer用猪膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。今后采取蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔1873年Schwartze

和Eysell创建乳突开放术鼓室成形术专题知识讲座第2页1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一直沿用到1953年。鼓室成形术专题知识讲座第3页1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔9例，未获成功；数年后，Tangeman用手术修补鼓膜穿孔1例成功1890年Zaufel和1891年Stacke创建了乳突根治术鼓室成形术专题知识讲座第4页1921年Nylen首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，开创了耳科显微手术新纪元1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘，继用尿素饱和液滴耳，以刺激上皮生长，促其自然愈合鼓室成形术专题知识讲座第5页1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引发医学界广泛兴趣，今后，鼓膜成形术文件大量涌现1958年Juers用小刮匙由内向外刮脱穿孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修补鼓膜。同年，Hermann创用了颞肌筋膜修补鼓膜鼓室成形术专题知识讲座第6页鼓室成形术（tympanoplasty）系Wüllstein1952年创用之后，Shea（1960）改用静脉移植，继之用颞肌筋膜修复。1953年Wüllstein和Zollner在荷兰阿姆斯特丹召开第五届耳鼻咽喉科医师国际会议上发表了鼓室成形经典分类。

鼓室成形术专题知识讲座第7页鼓室成形术专题知识讲座第8页鼓室成形术Wüllstein分型：

Ⅰ型（即鼓膜修补术）病变：鼓膜担心部中央部穿孔，但听鼓链尚完整，两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常情况。鼓室成形术专题知识讲座第9页Ⅱ型：病变：鼓膜担心部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动砧骨或锤骨头上。目标是为保持鼓室近乎正常宽广度。鼓室成形术专题知识讲座第10页Ⅲ型：病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂，但镫骨尚完整且能正常活动者。鼓室成形术专题知识讲座第11页手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底去除鼓隐窝，鼓房及乳突小房病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即Zollner所谓之“柱状骨作用”或“类鸟听骨作用”（columella-effect）,Juers则称此种手术为“鼓膜镫骨固定术”（myringostapediopexy）。此型术后因为中耳腔狭小，移植物常与上鼓室内壁粘连。鼓室成形术专题知识讲座第12页鼓室成形术专题知识讲座第13页Ⅳ型：病变：耳部病变如Ⅲ型，但镫骨头部及其前后脚均已腐烂，底板尚能活动且圆窗功效正常者。鼓室成形术专题知识讲座第14页手术：去除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如以前庭窗与蜗窗之间已含有声压差，有利于音波之传输。但移植物常与中耳内壁粘连，所以，不能得到满意听力效果，当前极少采取。鼓室成形术专题知识讲座第15页Ⅴ型：病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功效。手术：形成“小鼓室”后，作外半规管开窗术。当前少用。鼓室成形术专题知识讲座第16页1965年AAOO分类，

鼓膜成形术（myringoplasty）：手术仅限于修补鼓膜穿孔；不伴乳突根治鼓室成形术(tympanoplastywithoutmastoidectomy)：手术去除病灶只限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；伴乳突根治鼓室成形术(tympanoplastywithmastoidectomy)：伴中耳和乳突根治术。并重建中耳传音结构。鼓室成形术专题知识讲座第17页Portmann分类：单纯鼓室成形术：手术主要包含鼓膜修补和听骨链重建。适合用于无感染及炎症病变已停顿发展患者。手术经骨性外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。鼓室成形术专题知识讲座第18页混合性鼓室成形术：手术主要包含清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适合用于中耳乳突有不一样类型炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异较大，概括起来分四种类型：鼓室成形术专题知识讲座第19页A：乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；B：乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；C：外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁；D：乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。鼓室成形术专题知识讲座第20页1972年，Wüllstein又对其原提出标准进行了修改。以前Wüllstein手术分类当前已不够用。新手术分类应能反应以下特点：各型适应对象，去除病灶进路，听骨重建方式，赝复物性质，新鼓室特征和是否分期。鼓室成形术专题知识讲座第21页除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓室成形术（闭式技术）、鼓室成形Ⅲ伴改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓室成形术和内耳开窗术。鼓室成形术专题知识讲座第22页相关概念㈠单纯乳突凿开术目标是去除乳突腔化脓性病灶、建立乳突鼓窦及中耳良好引流，促使中耳及乳突炎症消退。1873年Schwartze和Eysel创建。鼓室成形术专题知识讲座第23页㈡乳突根治术

是将中耳、上鼓室、鼓窦和乳突内容物全部去除，包含下鼓室和咽鼓管口病变组织。中耳粘膜完全切除后封闭咽鼓管，断绝感染源，使乳突腔与外耳道完全通畅，成一上皮化空腔，以到达干耳和预防并发症目标。鼓室成形术专题知识讲座第24页

术后听力普通在60dB左右，不可能有所改进。1890年Zaufel和1891年Stacke创建。切口法常有Lempert氏耳内切口，Shambaugh氏耳内切口，House耳内切口，另外还有whitaker氏切口。鼓室成形术专题知识讲座第25页㈢改良乳突根治术鉴于乳突根治术使患者听力降至50-60dB，故对除去病灶与保留功效颇难兼顾。1907年Heath倡用改良乳突根治。适应症为上鼓室、鼓窦胆脂瘤，伴有正常中鼓室。即清理病灶，打开鼓窦和上鼓室，去除病灶后，不扰动各听骨，到达既去除病灶又保留听力目标。鼓室成形术专题知识讲座第26页1910年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故此种手术又有称为“Bondy氏手术”鼓室成形术专题知识讲座第27页当代耳显微外科

中耳重建手术发展史上二条脉络：美国学者Lempert,Rosen,Shea为主耳硬化症手术和以德国Zollner,wüllstein为主慢性中耳炎鼓室成形术。鼓室成形术专题知识讲座第28页前一条线以局麻和耳后切口为主，相反后一条线，以德国为主欧洲鼓室成形术在原理和方法上有较大发展，全身麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症得到彻底清理，并在此基础上相当成功地完成了鼓室和听骨链重建鼓室成形术专题知识讲座第29页除了中耳重建手术外，耳显微外科还包含面神经手术和眩晕手术。鼓室成形术专题知识讲座第30页四、当代耳显微外科医师必由之路

1．

系统学习教科书上解剖2．

尸体（颞骨）显微手术解剖训练3．

观摩经典手术4．

开始独立在人体手术操作，10例左右，可达“会开”鼓室成形鼓室成形术专题知识讲座第31页5．

再次尸体（颞骨）显微手术解剖训练6．在活体上手术，达50例左右，则可称“掌握”鼓室成形7．第三次尸体（颞骨）显微手术解剖训练8．回到临床做活体鼓室成形，若达500例，则可臻“艺术境界”鼓室成形术专题知识讲座第32页颞骨显微手术解剖训练

㈠条件：手术显微镜（双目）；电钻（齿科电钻也可）与钻头（金刚与切割）；吸引器；尸头（湿，越新鲜越好）鼓室成形术专题知识讲座第33页㈡电钻使用关键点：1．

尽可能使用大钻头（小钻头危险）；2．

钻头长度可调（越短越易于控制）；3．

切割钻头可完成大个别骨质切除（金刚钻头普通用于止血和靠近面N、脑膜、乙状窦等主要结构时用）；鼓室成形术专题知识讲座第34页4．

直柄较角型手柄易于控制，普通在深部操作视野受影响时用角型手柄；5．

握钻柄方式为握笔式，钻头方向应与切除结构有一定角度，即用钻头侧边而非用钻头尖顶部磨削，这么危险；6．

钻头应从最危险区域（结构）开始走向危险性较小区域，并与主要结构平行；鼓室成形术专题知识讲座第35页7．

应用较小压力或不用压力，尤其在靠近主要结构时要注意控制用力；8．

在靠近主要精细结构时，钻头转向宜调离主要结构；9．

精细操作时，即在靠近危险组织时，宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。鼓室成形术专题知识讲座第36页㈢吸引器使用关键点1.

电钻切除过程中要有足够冲洗，去除骨粉防止妨碍视野和钻头刀刃，冷却组织防止主要组织热伤；鼓室成形术专题知识讲座第37页2

.

吸引头应围绕钻头周围，在靠近主要结构时，可将吸引头放置在钻头和主要结构之间，以防失控钻头直接损伤主要结构。鼓室成形术专题知识讲座第38页㈣显微镜使用关键点：

1．大个别骨质切除工作可在低倍放大下完成；

2.

光源亮度和放大倍数调整适度，防止视觉疲劳；鼓室成形术专题知识讲座第39页3．

在操作过程中，双眼保持在显微镜上，各类器械交接由助手完成；4．

确保双目在同一视野内；5．

一直保持调整镜像清楚。鼓室成形术专题知识讲座第40页㈤颞骨显微手术解剖次序：第一步：单纯乳突切除手术（Simplemastoidectomy）解剖第二步：后鼓室进路手术（posteriortympanumapproach）解剖鼓室成形术专题知识讲座第41页第三步：联合进路鼓室成形手术Combinedapproachtympanoplasty(Canalwall-uptechniqueorClosedtechnique)解剖第四步：开放式鼓室成形手术Opentechniquetympanoplasty(Canalwall-downtechnique)解剖鼓室成形术专题知识讲座第42页六．鼓室成形术内涵

㈠手术布局㈡麻醉（插管全麻）

鼓室成形术专题知识讲座第43页㈢设备和器械

1．

双目手术显微镜（同轴光线）：f200--250mm，目镜放大12.5倍2．

电钻：微型马达手钻，钻柄有直型和角型两种鼓室成形术专题知识讲座第44页3．

单、双极电凝4．

耳显微手术器械包5．

冲洗吸引器鼓室成形术专题知识讲座第45页㈣鼓室成形术

⒈必要性●扩充适应症：湿耳、胆脂瘤●永久性效果鼓室成形术专题知识讲座第46页

2．围术期处理

1）

围术期概念：中耳疾病诊疗确立之后，准备进行中耳显微手术时起，至此次手术相关治疗基础结束为止一段时期。鼓室成形术专题知识讲座第47页2）

术前听力学评定：包含音叉、电测听、言语识别率测试、贴补试验或蜗窗堵塞试验及声阻抗检验。鼓室成形术专题知识讲座第48页3）

中耳病变程度评定：仔细检验鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情况，必要时用手术显微镜或中耳窥镜进行观察。注意鼓室粘膜是否有鳞状上皮化生、增厚、纤维化等，观察锤骨柄和砧镫关节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。鼓室成形术专题知识讲座第49页4）

中耳病变程度影像学评定：平片（Runstrom,Mayer,Stenver,Town位）；CT（冠状位，水平位；耳蜗、前庭、乳突三个代表层面）；内耳和内听道MRI（听神经瘤）鼓室成形术专题知识讲座第50页5）

术前患者心理状态评定：家眷和病人不切实际较高期望值、对手术恐惧感，对手术过程、结果等含糊认识。鼓室成形术专题知识讲座第51页6）

患者全身状态评定：了解患者全身情况。鼓室成形术专题知识讲座第52页3．

条件

●手术显微镜●单双极电凝●电钻（切割、金刚石）●冲洗吸引●面神经监控鼓室成形术专题知识讲座第53页4．

关键点●全身麻醉●耳后切口●骨骼化鼓室成形术专题知识讲座第54页5．

手术类型

●乳突开放●乳突完壁●鼓室完壁鼓室成形术专题知识讲座第55页6．

微处理

●裸露面神经●镫骨●迷路瘘管鼓室成形术专题知识讲座第56页7．

特殊试验

●圆窗膜光反射试验（反相闪光）●咽鼓管逆向探通试验●上鼓室固定试验鼓室成形术专题知识讲座第57页8．

手术步骤与注意关键点

⑴耳后切口：沿耳后沟作一弧形切口，最宽点距耳后沟1-1.2CM⑵完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上达颞线，下达乳突，后至皮肤切口，略呈倒梯形，达外耳道骨段开口、暴露道上三角区、放置乳突牵开器鼓室成形术专题知识讲座第58页⑶外耳道切开完成鼓耳道皮瓣：作外耳道后壁内外双切口⑷完成乳突上鼓室切除与轮廓化形成一碟形乳突腔鼓室成形术专题知识讲座第59页①手术步骤：暴露颞线、乳突、外耳道后壁、道上三角，沿颞线、外耳道后壁，乳突尖和乙状窦完成乳突骨皮质切除，形成乙状窦、脑板、窦脑膜角、面神经垂直段、二腹肌嵴轮廓化（骨骼化）喋形乳突腔，沿窦脑膜角向前必达鼓窦。鼓室成形术专题知识讲座第60页开放鼓窦完成上鼓室切开，暴露上鼓室鼓窦内砧骨、锤骨、水平半规管、面神经水平段、鼓膜张肌腱、匙突、上鼓室前隐窝等结构。鼓室成形术专题知识讲座第61页开放后鼓室，用金刚石钻头磨薄外耳道后壁，定位面神经和鼓索，轮廓面神经乳突段骨管（仅留一薄层骨壁），在面神经和鼓索之间开放面隐窝，暴露镫骨、鼓岬、圆窗，当需要时，可切断鼓索神经后向下扩充进入下鼓室。鼓室成形术专题知识讲座第62页②注意点：防止损伤乙状窦（异位前置等）。防止钻一小洞来寻找鼓窦。在非常低位置寻找鼓窦对面神经很危险，最安全方法是沿中颅窝脑板向前寻找，但在中颅窝脑板低位时会发生困难。鼓室成形术专题知识讲座第63页防止遗留悬骨和钻孔。手术中可能受损伤结构包含：面神经、水平半规管、钻骨短突，中颅窝脑板和乙状窦板。乳突腔轮廓化，充分开放窦脑膜角和上鼓室。防止过分磨薄外耳道后壁，以免术后后壁萎缩。谨防磨破外耳道后壁。鼓室成形术专题知识讲座第64页在开放上鼓室过程中，应注意防止钻头触及听骨链，必要时应先分离钻镫关节，以免伤及内耳。应考虑中颅窝脑板低位，防止脑膜损伤。在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，开放上鼓室前隐窝以彻底去除病灶；在开放后鼓室过程中，定位面神经时应防止损伤发生。鼓室成形术专题知识讲座第65页在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，开放上鼓室前隐窝以彻底去除病灶；在开放后鼓室过程中，定位面神经时应防止损伤发生。⑸清理鼓室乳突病灶：正确处理病灶是鼓室成形术成功基础鼓室成形术专题知识讲座第66页①病灶类型：胆脂瘤；胆固醇肉芽肿；鼓室硬化病灶；炎性病变肥厚上皮化粘膜。鼓室成形术专题知识讲座第67页②病灶清理注意事项：胆脂瘤处理：必须彻底去除其母质-鳞状上皮。微处理：主要（危险）部位胆脂瘤去除、裸露面神经骨管处、迷路瘘管处颈内动脉管处、骨质缺损乙状窦或颈静脉球区、骨质缺损脑板区。、鼓室成形术专题知识讲座第68页胆固醇肉芽肿处理：电钻彻底去除有肉芽肿病变气房。鼓室硬化病灶处理：去除鼓室硬化病灶在于重建活动良好听骨链传音系统。炎性病变、肥厚、上皮化粘膜：在湿耳手术中常见鼓室粘膜水肿肥厚等病变，在处理时不要随意去除，除非粘膜已鳞状上皮化或炎性变严重。鼓室成形术专题知识讲座第69页⑹咽鼓管鼓口病变处理①

检验鼓口粘膜情况：注意色泽、形态。②

鼓口常见病变类型：肉芽肿、胆脂瘤、硬化灶。③

鼓口常见阻塞类型：实质性、膜性、功效性。注意去除咽鼓管鼓口病灶对颈内动脉管威胁。鼓室成形术专题知识讲座第70页⑺听骨链重建

①重建听骨链类型：锤镫间砧骨搭桥、镫骨加高（大鼓室3型）、鼓膜镫骨连接（鸟式听骨）等。②听骨链重建材料：自体骨（残余听骨、骨皮质）。人造听骨（常见合成材料有聚乙烯、硅胶、陶瓷、聚四氟乙烯、羟基磷灰石等，当前以聚四氟乙烯、羟基磷灰石为常见）、软骨；异体听骨等。鼓室成形术专题知识讲座第71页③分期重建听骨链。

PORP（个别赝复）与TORP（整体赝复）鼓室成形术专题知识讲座第72页⑻取移植筋膜修补鼓膜穿孔材料：自体颞肌筋膜、软骨膜、静脉、骨膜等，异体硬脑膜、静脉片、骨膜，或生物材料等。当前常见移植材料，自体颞肌筋膜。切取方发和部位。自体颞肌筋膜切取后处理。鼓室成形术专题知识讲座第73页⑼移植筋膜放置与固定内植与外植生物胶水使用：纤维蛋白酶原和凝血酶明胶海棉应用鼓室成形术专题知识讲座第74页⑽耳甲腔成形目标扩充外耳道开口便于术后观察换药降低乳突腔鼓室成形术专题知识讲座第75页⑾轮廓化乳突腔缩小技术骨粉填充乳突表面软组织下陷耳后肌骨膜瓣填充

鼓室成形术专题知识讲座第76页七．术后处理

㈠包扎固定：为控制手术伤口渗血，常规加压包扎10天㈡术后体位：去枕平卧6小时，后可改为自由体位。㈢抗生素应用：术后常规应用抗生素7-10天。鼓室成形术专题知识讲座第77页㈣中耳填塞物清理：术后12-14天取出耳道内油纱条，个别去除术腔明胶海棉，隔天逐步彻底去除术腔明胶海棉。若去除困难不宜强行操作，因明胶海棉可自行吸收。㈤术后术腔肉芽处理：术后少个别患者乳突腔外耳道底壁出现肉芽增生，宜及早去除。鼓室