痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急课件

痉证

痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要表现的一种病证。

瘈疭即抽搐。《张氏医通·瘈疭》“瘈者,筋脉拘急也，疭者，筋脉弛纵也。”《温病条辨·痉病瘈疭总论》“痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘈者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽掣,搐搦,古人所谓瘈也”

《金匮要略》将表实无汗与表虚有汗分为刚痉、柔痉,还提出----误治致痉,即表证过汗、风病误下复发汗、疮家误汗等----津液受伤,筋脉失养。

《痉湿暍病脉证治》“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉”“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉”“夹风病下之则痉,复发汗,必拘急”“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉”

《金匮要略》：瓜萎桂枝汤、葛根汤、大承气汤治疗痉证的主方。大承气汤----温病学派治疗"热甚致痉"先导。

清代温病学说----提出“热极生风,热甚津伤”----病因学说更趋完善。

《临证指南医案》“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清，眩晕跌仆,甚则瘈疭厥矣。”

《温热经纬·薛生白湿热病篇》“湿热证,三四日即口噤，四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中。”“木旺由于水亏,故得引火生风，反焚其木,以致痉厥。”

王清任----气虚血瘀。《医林改错·论抽风不是风》云：“殊不知项背反张,四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也……元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”

病因--外感与内伤。外感--风、寒、湿、热,邪壅经脉，或热盛风动而致痉；内伤--热甚于里,热极生风消灼津液,阴虚风动气血亏虚，筋脉失养病久入络,瘀血内阻。

1.邪壅经脉

起居不慎,卫表不固,风寒湿热之邪外袭,邪壅经脉,致气血运行不畅,筋脉失养,拘急而成痉。

《金匮要略方论本义·痉病总论》“脉者，人之正气正血所行之道路也,杂错于邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急痉挛之证见矣。”

《临证指南医案.痉厥》“五液劫尽,阳气与内风鸱张,遂变为痉。”《温热经纬.薛生白湿热病篇》“发痉撮空,神昏谵妄,舌苔干黄起刺,或转黑色，大便不通者，热邪内结阳明。”

或邪热内陷，入营入血，上扰神明，闭塞经脉，致使神昏，筋脉拘急发为痉。《温病条辩》“痉厥神昏，舌短，烦躁，手少阴证未罢”。

3.阴虚血少素体阴虚血少失血过多,汗、吐、下太过-----致阴虚血少，虚风内动筋脉失养而致痉。《金匮要略心典》“亦有亡血竭气,损伤阴阳,而病变成痉者……阴阳既衰，筋脉失其濡养，而强直不柔矣。”

《医林改错·论抽风不是风》"因见其病发之时,项背反张,两目天吊,口噤不开,口流涎沫,咽喉痰声,昏沉不省人事,以为中风无疑。殊不知项背反张,四肢抽搐，手足握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开乃气虚不上升也……元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。"

痉证--筋脉病,

基本病机：筋脉失养与热甚风动。筋脉失养-邪阻经脉阴虚血少热甚伤阴。热甚风动-热邪致肝风;热结阳明,阳明腑实;邪热内陷营血。

诊断1.起病突然,以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要特征。2.外感--起病前多有恶寒发热、头痛等症状;

鉴别诊断1.痫病

痫病反复发作性突然昏倒不省人事,四股抽搐,口吐涎沫,两目上视,喉中发出猪羊样叫声,移时自行苏醒,醒后如常人。痉证无上述特征,一般不会自行恢复,即使能暂时缓解,亦多有发热、头痛等症状存在。

2.厥证

突然昏仆不省人事,四肢厥冷,移动时苏醒,或一厥不起为特征无四股抽搐和项背强急等症状

辨证论治辨证要点1.辨外感与内伤

外感--常有恶寒发热、头痛、脉浮等表证,即使热邪直中,虽无恶寒,但必有发热。

内伤--无恶寒、发热等表证。

2.辨虚实外感及热甚致痉者,抽搐多强劲有力,属实证;素体虚弱、失血、失津过多或久病入络者,抽搐无力,多属虚证,或虚实夹杂。

治疗原则急则治其标,应首先止痉。风寒湿热----祛风散寒,除湿清热;肝风内动----平肝潜阳、熄风镇痉;阳明热盛----通腑泄热,急下存阴;

热入营血----清热凉血,开窍止痉;瘀血----活血化瘀,通窍止痉;阴虚血少----滋阴养血;虚实夹杂----根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼顾。

分证论治1.邪壅经脉主症:项背强急,四肢抽搐,口噤不开。兼次症:头痛恶寒发热,股体酸重,无汗。舌象:舌质淡红,苔薄白或白腻。脉象:浮紧或濡数。

治法:祛风散寒,除湿通络。方药:羌活胜湿汤。羌活、独活、防风祛风胜湿;川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛;甘草调和诸药。----祛风散寒、除湿通络,邪祛络通则痉止。

寒邪偏盛恶寒重,无汗者--解肌发汗--葛根汤。葛根解肌养筋,以舒拘急;麻黄、桂枝解表散寒；白芍、甘草益阴缓急;生姜、大枣调和营卫。

暑温犯卫--身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数----清暑解表,芳香化湿--新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等,新加香薷饮清暑解表,藿香、佩兰、荷叶、苡仁等芳香化湿。

湿热入侵--身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数--清热化湿,舒筋通络--三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。三仁汤清热利湿、宣化畅中;地龙、丝瓜络、威灵仙、生苡仁舒筋通络。

2.肝经热盛主症:项背强急,四股抽搐,口噤啮齿,甚则角弓反张。兼次症:高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面红目赤。舌象:舌质红,苔黄或少苔。脉象:弦数或弦细数。

治法:清肝泻火,熄风潜阳。方药:羚角钩藤汤。羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清肝熄风止痉;川贝、竹茹清热化痰,茯神宁神定志;白芍、生地、甘草酸甘化阴以缓肝急。可酌加黄苓、栀子、黄连以清肝泻火;加全蝎、蜈蚣以祛风止痉;加石决明、牡蛎以潜阳。

3.阳明热盛主症:项背强急,四肢抽撞,甚则角弓反张。兼次症:壮热,汗出,口渴引饮。舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。脉象:洪数。

治法:清胃泄热,熄风止痉。方药:白虎汤加味。生石膏清泄阳明经之火热;知母清热养阴,助石膏以清阳明热盛;粳米、甘草和胃养阴。可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。

腹胀满,大便秘结--阳明腑实--通腑泄热,急下存阴--增液承气汤。大黄、芒硝通腑泄热以存阴;玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。

腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑--阳明腑实,热结旁流--大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。

4.心营热盛主症:项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。兼次症:头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。脉象:细数。

治法:清心凉营,开窍止痉。方药:清营汤送服安宫牛黄丸。犀角(水牛角代)清心凉血解毒;竹叶心、连翘、黄连清心泄热;生地黄、麦冬、玄参、丹参凉血活血,滋阴清热。

酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。安宫牛黄丸清热解毒,开窍止痉。两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。

5.阴虚风动主症:项背强急,四肢抽搐无力。兼次症:头晕目眩,面色潮红,五心烦热。舌象:舌质红,少苔或剥苔。脉象:细数。

治法:滋阴潜阳,熄风止痉。方药:大定风珠。生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬滋阴养液;龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳;白芍、五味子与甘草合用酸甘化阴以缓其急;鸡子黄滋阴液、熄风阳。

6.气血亏虚主症:项背强急,四肢抽搐无力。兼次症:头晕目眩,神疲乏力,气短懒言,心悸怔忡,面色萎黄或白光白。舌象:舌质淡,苔薄白。脉象:细弱。

治法:补益气血,养筋缓痉。.方药:八珍汤加味。四君子汤益气健脾,旺盛生化之源;四物汤补血。酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。

自汗多--黄芪、五昧子益气固表敛汗;心悸怔忡,失眠多梦--酸枣仁、元肉、柏子仁、珍珠母。

7.瘀血内阻主症:项背强急,四肢抽搐。兼次症:头痛如刺,固定不移,形体消瘦,面白唇暗,神疲乏力。舌象:舌质紫