多重耐药菌监测与控制知识培训

多重耐药菌监测与控制知识培训目前一页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo耐药菌的难题，远不止NDM-1！MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1目前二页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！目前三页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。

9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。今年5月，一名患者被送入重症治疗室，医院检测出其感染不动杆菌后，为防止传染，曾一度封锁治疗室，进行消毒和细菌检测。该院内科病房也曾在一周时间内停止接收新病人，试图阻止病情蔓延。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。目前四页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo什么是多重耐药菌1为什么多重耐药菌受到关注2如何监测控制多重耐药菌3如何预防和控制多重耐药菌的传播4目前五页\总数九十二页\编于六点什么是多重耐药菌？（MDROs）目前六页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。目前七页\总数九十二页\编于六点

卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.目前八页\总数九十二页\编于六点为什么多重耐药菌受到关注？目前九页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo细菌耐药性的五大危害治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低目前十页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播目前十一页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮目前十二页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）目前十三页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;目前十四页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日目前十五页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力目前十六页\总数九十二页\编于六点如何监测控制多重耐药菌？目前十七页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo细菌耐药监测及预警机制（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。目前十八页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo细菌耐药监测及预警机制（二）检验科：1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，及时报医院感染管理科。3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。目前十九页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo细菌耐药监测及预警机制（三）临床科室：1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。目前二十页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo细菌耐药监测及预警机制4.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测目前二十一页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。目前二十二页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强细菌耐药性的监测（二）减少或消除定值（三）应用疫苗预防耐药菌感染（四）阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理（五）合理使用抗菌药物（六）加强政府的干预（七）重视国际交流与协作目前二十三页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理目前二十四页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌药物目前二十五页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo医护人员必须熟悉

多重耐药菌感染预防的主要措施预防传播的基本措施（必须掌握）手卫生接触隔离环境清洁消毒进一步措施（至少能讲出2种方法）减少设备共用医院感染的组合预防主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理……目前二十六页\总数九十二页\编于六点如何做好MDR监控？目前二十七页\总数九十二页\编于六点医院应出台多重耐药菌株预防及控制的标准作业流程发生MDR该怎么做？目前二十八页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo

预防与控制医院感染

最简单、最有效、最方便、最经济方法

洗手HandHygiene/HandHealth手の健康손건강目前二十九页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoTransmissionMicro-Organisms

微生物的传播±

80%Humanbeings:mostlyHands

人类：最主要是手接触传播±

10%NotcleanMaterials&Equipment

非清洁的物品和环境?目前三十页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoIsthisacceptable?这可接受吗？Lowerriskasdirtyhands但其风险远低于脏手！目前三十一页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoInfectionPrevention(IP)TheGoldenKeytominimizeHAIs感染预防是降低感染的最佳方法目前三十二页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo有些事实我们不得不承认:1.下班后都会洗手.2.采血时都会戴手套,但不会换3.打电话时,都会戴手套或用手套套住手机4.喝水、上卫生间前都会洗手5.脱手套后基本不洗手6.总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸,却从不在乎自己的在医院到处乱摸保护病人,保护自己,保护亲人你做到了吗？目前三十三页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoYou'vegotthewholeworldinyourhands...PLEASEWASHTHEMNOW!目前三十四页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoDirecttransitionbetween2patientsOpportunity目前三十五页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoTheinanimateenvironmentisareservoirofpathogens~Contaminatedsurfacesincreasecross-transmission~Abstract:TheRiskofHandandGloveContaminationafterContactwithaVRE(+)PatientEnvironment.HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.XrepresentsapositiveEnterococcuscultureThepathogensareubiquitous目前三十六页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo无生命的环境是病原体的储存库！inanimateenvironmentisareservoirofpathogensRecoveryofMRSA,VRE,C.diff,CNSandGNRDevineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869目前三十七页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo患者的预后与恰当的手部卫生有关IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉洗手消毒1847年塞米尔维斯(Semmelweis）的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用石炭酸洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22％降到3％。目前三十八页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo

JosephLister&外科消毒李斯特(1827-1912)：英国近代消毒手术法的确立者自从1867年,李斯特推广外科医生在术前用石碳酸洗手及消毒器械，术前使用消毒剂对手和前臂消毒概念开始被接受目前三十九页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo

早期干预后的改进消毒之前:59.2%消毒之后: 15.0%截肢术后感染发生率目前四十页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo洗手可有效减少手部暂居菌

肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。艾里坦尔（Aylittel，1978）研究表明肥皂洗手，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的对数减少值为2.2～2.5。常驻菌不易用肥皂彻底洗掉，需用消毒剂才能取得满意的效果。

目前四十一页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo手卫生可有效降低NIUSA：2~3Million感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；170Million~2Billion£的经济损失。我国：约400万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿～240亿元。国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30％的NI。

目前四十二页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoCleancareissafercare

清洁的医疗护理更安全

WHO创议在全球范围内提高病人的安全性2005～2006年的重点是感染控制HandHygiene手卫生bloodsafety血液安全injectionandimmunisationsafety注射和疫苗接种安全clinicalproceduresafety临床操作安全water,basicsanitationandwastemanagement水、基础卫生和废物的管理目前四十三页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo常规处理病人使用（非）抗菌皂洗手使用酒精类手消毒液进行快速手部消毒对感染病人的无菌处理使用抗菌皂洗手（例如：1分钟)使用酒精类手消毒液进行快速手部消毒外科手消毒使用抗菌皂洗手/前臂(3-5分钟)洗手后使用酒精类手消毒液进行消毒病人安全世界联盟CleanCareisSaferCare目前四十四页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoWHO-HandHygieneGuidelines手卫生指南HandHygienSinglemostimportantpracticetopreventthetransmissionofinfection预防感染传播最重要的部份SinglemosteffectivewaytopreventHealthcare AssociatedInfections(HAI)是预防医院感染的最有效的方法目前四十五页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoKeyparametersforsuccessSystemchange系统的改变Administrativesupport行政支持Educationofhealth-careworkers教育Monitoringandfeedbackofperformance洗手行为的监督和反馈Changeinbehaviour行为的改变Reductionincross-transmissionandinfectionrates下降感染率目前四十六页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo

WHO要求有较多洗手池和手消毒剂目前四十七页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoDisinfectantsoap目前四十八页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo干手方法问题目前四十九页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo•Handwashingwithsoapandwaterwhenhandsarevisiblydirty手有可见赃物•Adoptionofalcohol-basedhandrubisthegoldstandardinallotherclinicalsituations,wheneverpossible酒精液擦手目前五十页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo

酒精类手消毒液是卫生保健的标准目前五十一页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoTimeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis洗手1to1.5minalcohol-basedhandrub酒精擦手15to20sec目前五十二页\总数九十二页\编于六点CompanyLogohopisafe.chPittetDetal,Lancet2000;356:1307-1312Results12/9412/9512/9612/97Alcohol-basedhandrubbingHandwashing(soap+water)目前五十三页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾目前五十四页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo手卫生管理制度与操作规范

在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前­e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。目前五十五页\总数九十二页\编于六点CompanyLogoWHO要求（二前三后）目前五十六页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。目前五十七页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo不恰当的洗手手掌手背容易产生遗漏目前五十八页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo目前五十九页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo要注意用肘开关水龙头每个步骤要至少来回5次用擦手纸擦干手后才完成整个手卫生考核一共有9个项目：开水龙头、6步洗手、关水龙头、擦手目前六十页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo目前六十一页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo

目前六十二页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo

手消毒效果应达到如下相应要求:卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。目前六十三页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo关于手套清洁手套：接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时使用无菌手套：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行进入体腔的侵入性操作时使用目前六十四页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo目前六十五页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo目前六十六页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo不同手术人员手套穿孔率目前六十七页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo注意事项脱手套或更换手套后应洗手／或手消毒戴手套不能代替洗手诊疗活动结束或手套破损时及不同的病人之间应更换手套并洗手／或手消毒护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套一次性手套只能使用一次，不能重复使用目前六十八页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo如何改善手卫生？制定相应的管理制度或指南。开展培训。完善手卫生设施。财力与物力的支持。监督、指导与反馈。目前六十九页\总数九十二页\编于六点MDR隔离措施之一：环境要求尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。目前七十页\总数九十二页\编于六点当病房单间无法满足时，可将同菌株的患者放置在一间。此图为两位MRSA患者同居一间病房目前七十一页\总数九十二页\编于六点单间或区域隔离隔离标识明显一旦发现MDR患者立即采取隔离措施目前七十二页\总数九十二页\编于六点标识明显，方便自己及他人目前七十三页\总数九十二页\编于六点MDR防治措施之二--加强医务人员手卫生七步法洗手快速手消毒剂酒精类手消毒液是卫生保健的标准目前七十四页\总数九十二页\编于六点75手套使用注意事项脱手套或更换手套后用洗手或手消毒带手套不能替代洗手接触不同患者应及时更换手套一次性手套只能使用一次护理同一患者，从污染部位到清洁部位需要更换手套目前七十五页\总数九十二页\编于六点76医疗物品专人专用无法专人专用时，一用一消毒MDR隔离措施之三目前七十六页\总数九十二页\编于六点医疗仪器表面的污染一定不容忽视建议每天用含氯消毒液或其他消毒液擦拭目前，已有消毒湿巾纸使用，非常便捷目前七十七页\总数九十二页\编于六点MDR防治措施之四严格执行无菌操作做好VAP、CRBSI、UTI预防及控制措施目前七十八页\总数九十二页\编于六点CompanyLogo