多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征司凡承德市中心医院生殖医学科目前一页\总数五十四页\编于六点相关术语和定义多囊卵巢综合征polycystic

ovary

syndrome

PCOS

育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病，临床表现为不孕、月经不调、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，同时伴有肥胖、高胰岛素血症、脂代谢异常等，严重影响患者的生活质量卵巢多囊样改变polycystic

ovary

PCO

超声检查对卵巢形态的一种描述一侧或双侧卵巢内直接2-9mm卵泡≥12个

或卵巢体积≥10cm3（卵巢体积=0.5×长径×

前后径×横径）目前二页\总数五十四页\编于六点多囊卵巢综合征的特点异质性

临床表现多样

实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈

为遗传性疾病，需长期用药控制，控制好与正常人无异进行性发展

代谢综合征、子宫内膜癌、乳腺癌目前三页\总数五十四页\编于六点日本PCOS诊断标准月经异常LH升高，FSH正常，LH/FSH比值升高超声见双侧卵巢多囊样改变目前四页\总数五十四页\编于六点PCOS诊断标准稀发排卵或无排卵高雄血症或高雄激素表现卵巢多囊样改变排除诊断目前五页\总数五十四页\编于六点无排卵的诊断初潮两年不能建立规律月经闭经（停经时间超过6个月或3个以往月经周期）月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者月经规律不能作为判断有排卵的证据基础体温、B超检查排卵及月经后半期孕酮测定FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰目前六页\总数五十四页\编于六点高雄激素血症及高雄激素的

临床表现1.高雄激素性痤疮

多见于面部，如前额和双颊等，胸背和肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿和瘢痕等。中国妇女连续3个月出现多处痤疮，即反应雄激素水平增高。目前七页\总数五十四页\编于六点2.高雄激素性多毛

指的是性毛增多，表现为面部或躯体表面毛多、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上及大腿根部等。中国妇女在上述部位有粗长毛发即为多毛。

1961年以来一直沿用Ferriman-Gallway(F-G)方法进行多毛评分，即将躯体毛发分为九个区域进行标准化测量，超过7分被认为有多毛。目前八页\总数五十四页\编于六点Ferriman-Gallway毛发评分法目前九页\总数五十四页\编于六点目前十页\总数五十四页\编于六点目前十一页\总数五十四页\编于六点目前十二页\总数五十四页\编于六点Ferriman-Gallwey多毛评分标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分区

部位

分

度

标

准────────────────────────────1

上唇

1

外缘少许毛

2

外缘少许胡子

3胡子自外缘向内达一半

4胡子自外缘向内达中线2

颏

1少许稀疏毛

2稀疏毛发伴少量浓密毛

3，4完全覆盖，淡或浓密毛3

胸

1乳晕周围毛

2乳晕周围毛，伴中线毛

3毛发融合，覆盖3/4面积

4完全覆盖4

上背

1少许稀疏毛

2增多仍稀疏

3，4完全覆盖，淡或浓━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━目前十三页\总数五十四页\编于六点Ferriman-Gallwey多毛评分标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分区

部位

分

度

标

准────────────────────────────5

下背

1

骶部一簇毛

2

稍向两侧伸展

3

覆盖3/4面积

4

完全覆盖6

上腹

1

中线少许毛

2毛发增加，仍分布在中线

3，4

覆盖一半或全部7

下腹

1

中线少许毛

2

中线毛，呈条状

3

中线毛，呈带状

4

呈倒V形━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

目前十四页\总数五十四页\编于六点Ferriman-Gallwey多毛评分标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分区

部位

分

度

标

准────────────────────────────

8

上臂

1

稀疏毛，不超过1/4面积

2超过1/4面积，未完全覆盖

3，4

完全覆盖，淡或浓9

下臂

1,2,3,4完全覆盖背侧，淡的分2度，

浓的分2度10

大腿

1,2,3,4与上臂同11

小腿

1,2,3,4与上臂同━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

注：0度为没有恒毛。目前十五页\总数五十四页\编于六点3.高雄激素血症

指总睾酮、游离睾酮和游离睾酮指数（总睾酮/SHBG浓度*100）高于实验室参考正常值

正常女性体内雄激素：睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮及其硫酸盐

具有生物活性的是不与SHBG结合的游离睾酮

在皮肤和毛囊发挥作用是双氢睾酮目前十六页\总数五十四页\编于六点排除诊断排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和库欣综合征月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症引起异常子宫出血的器质性病变目前十七页\总数五十四页\编于六点库欣综合征：根据测定血皮质醇昼夜节律，24小时尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验（试验方法是口服地塞米松0．5毫克，1次/6小时，共2天。于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到<69纳摩尔/24小时，血皮质醇应<82．8纳摩尔/升）确诊。目前十八页\总数五十四页\编于六点迟发型肾上腺皮质增生症、21羟化酶缺乏症：

根据血基础17α羟孕酮水平和ACTH刺激60分钟后17α羟孕酮反应鉴别甲状腺功能异常：

根据甲状腺功能及抗甲状腺抗体测定鉴别高泌乳素血症卵巢早衰FSH＞40mIU/L

E2低下目前十九页\总数五十四页\编于六点卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤

男性化的临床表现+血睾酮150-200ng/dl+影像学检查提示存在占位功能性下丘脑性闭经

血清FSH、LH正常或低下、E2相当于早卵泡期水平，无高雄症诊断。药物性高雄激素症

须有服药历史、特发性多毛应有阳性家族史、血睾酮浓度及卵巢超声检查正常目前二十页\总数五十四页\编于六点PCOS其他临床表现肥胖代谢综合征胰岛素抵抗和黑棘皮病其他内分泌紊乱目前二十一页\总数五十四页\编于六点肥胖

是PCOS常见的表现，常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.85）

诊断方法：体脂测定法和体重测定法体脂测定法：水下测定身体密度法、生物电阻抗分析法等。但测量困难，多用于临床基础研究。用仪器测量人体脂肪量是判定肥胖的最确切的指标。Fat%（脂肪占体重比例）：18岁男性为15%-18%，女性为20%-25%。肥胖的标准是男性>20%，女性>30%。目前二十二页\总数五十四页\编于六点（2）体重测定法体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）标准体重计算法身高<165cm者：

标准体重（kg）=身高（cm）-100身高<166-175cm者：

标准体重（kg）=身高（cm）-105身高176-185m者：

标准体重（kg）=身高（cm）-110

标准体重（kg）=[身高（cm）-100]*0.9

正常人体重波动在±10%左右。标准体重的120%为肥胖，其中≥120%为轻度肥胖，≥150%为重度肥胖目前二十三页\总数五十四页\编于六点亚洲成人根据BMI对体重的分类分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低<18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加*疾病危险：高血压、糖尿病、CAD目前二十四页\总数五十四页\编于六点肥胖的分类

BMI不能反映躯体脂肪分布，相同的BMI的肥胖妇女身体脂肪含量可能相差很多；因此根据脂肪分布不同，分为：女性型肥胖：脂肪主要分布于臀部和大腿男性型肥胖：脂肪主要分布于腹部皮下和腹腔内，这类肥胖更易表现为脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、心血管疾病，生殖功能受影响，乳腺癌及子宫内膜癌危险增加。目前二十五页\总数五十四页\编于六点肥胖分类的标准腰围（cm）和臀围（cm）比可作为测量腹部肥胖的方法。中国预防医学科学院建议腹型肥胖的切点：

男性WHR≥0.9女性WHR≥0.8中国肥胖问题工作组建议腹型肥胖的切点：

男性腰围≥85cm女性腰围≥80cm目前二十六页\总数五十四页\编于六点腰臀比（WHR）测量方法腰围：穿薄内衣，测量腰围时，被测量者的双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双腿上，测量位置在水平为髂前上棘与第12肋下缘连线的中点。测量者坐在被测者一旁，将皮尺紧贴身体，但不能压迫软组织。

臀围：通过环绕臀部最突出点测量周径目前二十七页\总数五十四页\编于六点代谢综合征metabolic

syndrome，MS2000年中华糖尿病学会代谢综合征的诊断标准，具备下列三项或全部可以诊断：向心性肥胖，BMI≥25kg/m2（必需条件）;甘油三酯≥125mg/dl；女性高密度脂蛋白胆固醇<40mg/dl；血压≥140/90mmHg;空腹血糖≥6.11mmol/L或餐后两小时血糖≥7.77mmol/L或者诊断为糖尿病目前二十八页\总数五十四页\编于六点胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin

resistance

IR）

指在一定的胰岛素水平下，糖的转运低于正常生理水平，即机体的靶器官、器官对胰岛素的反应性降低、受损或丧失而产生的一系列病理生理变化和临床症状，机体为克服IR而引起代偿性高胰岛素血症，即胰岛素敏感性下降。目前二十九页\总数五十四页\编于六点胰岛素抵抗的测量方法实验测定意义高胰岛素-正常血糖钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度）金标准，实验复杂，不作为常规检查胰岛素抵抗的稳态模型HOMA-IR空腹胰岛素（uU/ml）*空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群统计学调查，不适用于个体胰岛素抵抗的诊断量化胰岛素敏感指数OUICKI1/log空腹胰岛素uU/ml+空腹血糖mg/dl用于人群统计学调查空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定当地正常的参考值与测量方法相关，可疑者可行OGTT+胰岛素释放试验目前三十页\总数五十四页\编于六点黑棘皮病黑棘皮病（acanthosis

nigricans

AN）

是严重的高胰岛素血症的一种皮肤病变，为严重的胰岛素抵抗的表现。常在外阴、腹股沟、腋下和颈后等处皮肤呈灰棕色、片状角化过度，有时呈疣状目前三十一页\总数五十四页\编于六点其他LH/FSH比值异常

PCOS患者GnRH/LH脉冲分泌频率和振幅增高，导致血LH水平升高，LH/FSH比值＞2-3。

肥胖可抑制GnRH/LH脉冲分泌振幅，使肥胖患者LH水平及LH/FSH比值不升高。

近期排卵的PCOS患者LH也可不高。

若LH/FSH＜1，则提示为下丘脑性闭经。

目前三十二页\总数五十四页\编于六点E2、FSH及PRL、P

E2：相当于中卵泡期水平

FSH：正常或偏低

PRL：约10%的PCOS患者轻度升高

P：稀发月经或月经规律的患者偶有P浓度

相当于黄体期水平阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

是高血压、中风、心血管疾病和胰岛素抵抗的高危因素目前三十三页\总数五十四页\编于六点治疗原则PCOS病因未明，难根治，需采取个体化的对症治疗措施向患者介绍远期并发症，并长期治疗PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：

患者主诉+治疗需求+代谢改变目前三十四页\总数五十四页\编于六点治疗目的缓解临床症状

满足生育要求

维护健康和提高生活质量的目的目前三十五页\总数五十四页\编于六点调整月经周期，预防子宫内膜增生

适用于青春期、育龄期无生育要求以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者。

一般需长期应用。

对于有规律的排卵性月经紊乱的患者，月经周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育要求或避孕要求，可观察随诊。

主要药物如下：目前三十六页\总数五十四页\编于六点周期性孕激素治疗

适应症：无明显高雄激素临床和实验室表现、无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。

优点：对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青春期患者，对代谢影响小。

缺点：不降雄激素、不治疗多毛以及不避孕。

药物：

醋酸甲羟孕酮（MAP）6-10mg/dX10d

地屈孕酮10-20mg/dX10d

微粒化黄体酮200mg/dX10d目前三十七页\总数五十四页\编于六点短效口服避孕药

适应症：有避孕要求的患者。

禁忌症：肝功能异常或肝脏肿瘤、糖尿病伴有血管病变、吸烟≥15支/天、血压＞160/100mmHg、血栓栓塞病以及缺血性心脑血管病等。

用法：孕激素撤退出血的第5天起服用，1片/次X21天，停药撤血的第5天或停药7天后重复启用，至少3-6个月。

药物：复方去氧孕烯（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug）

复方环丙孕酮（炔雌醇35ug+环丙孕酮2mg）

复方屈螺酮（炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）目前三十八页\总数五十四页\编于六点左炔诺孕酮功能缓释系统（曼月乐）

可抑制子宫内膜增长及逆转增生的子宫内膜，使内膜呈分泌现象及间质蜕膜样改变，是患者5年内闭经或经量明显减少，预防子宫内膜癌的发生。可在5年内每天向宫腔内释放20ug左炔诺孕酮。目前三十九页\总数五十四页\编于六点雌、孕激素周期序贯治疗

适应症：极少数PCOS患者血总睾酮水平升高较严重，伴有严重的胰岛素抵抗，对单一的孕激素无撤药出血。

药物：结合雌激素0.625mg/d或戊酸雌二醇2mg/d,口服21-28天，后10天加服孕激素（用法同前）。

周期序贯雌、孕激素治疗在绝大多数PCOS患者中是不需要的，目前广泛存在对于闭经患者诊断不清的情况下滥用人工周期治疗，这既无助于病情的缓解，也延误诊断。目前四十页\总数五十四页\编于六点治疗性毛过多或痤疮短效口服避孕药

用法：同前，治疗痤疮一般用药3-6个月可见效。治疗性毛过多需6个月后才显效。螺内酯

用法：50-100mg/d，至少6个月。

禁忌症：肝肾功能异常；高血钾

不良反应：高血钾；不规则子宫出血；致畸作用。目前四十一页\总数五十四页\编于六点提高胰岛素敏感性二甲双胍（MET）

减少肝糖原异生、促进糖的无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。

适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者。

用法：500mg

bid或tid，每3-6个月复诊，了解月经和排卵恢复晴空，有无不良反应（肾功损害和乳酸性酸中毒），复查血胰岛素、LH和高通。目前四十二页\总数五十四页\编于六点噻唑烷二酮类药物（TZDs）

胰岛素敏感性增加，改善高雄激素，恢复排卵

曲格列酮（严重的肝脏毒性，停用）

吡格列酮

罗格列酮

价格较昂贵，限制在PCOS广泛应用目前四十三页\总数五十四页\编于六点调整生活方式，减低体脂治疗

“饮食控制+运动+行为矫正”

生活方式调整改善生殖功能、降低子宫内膜癌发生风险、改善代谢功能。

需要注意的是，一旦患者体重恢复，PCOS的临床表现和相关的代谢综合征的患病及致死风险也可能增加。目前四十四页\总数五十四页\编于六点控制体重的方法饮食疗法

低热能饮食疗法：每天摄入热能3344-5016KJ，或每日每千克理想体重能量摄入在之间。运动疗法

有氧运动持续时间：15-45分钟或更长目前四十五页\总数五十四页\编于六点

形式：快走、慢跑、健身操、游泳、骑自行车和各种跑步机。

强度计算方法：监测运动时心率，即运动结束后测得10秒的脉搏数后乘以110%。20-30岁的运动时心率应维持在140次/分左右

40-50岁的运动时心率应维持在120-135次/分

60岁以上的运动时心率应维持在100-120次/分目前四十六页\总数五十四页\编于六点促进生育枸橼酸氯米芬

非甾体类抗雌激素制剂，拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体。适应症：除外男方和输卵管不育的病因。用法：自然月经或撤退出血的第5天，开始，初始口服剂量50mg/d，若此剂量无效，则下周增加50mg/d，最高剂量可至150mg/d，共5天，治疗期限一般不超过6个周期/年。用药期间常规测定基础体温或超声检测卵泡、内膜。

目前四十七页\总数五十四页\编于六点CC耐药：口服50-150mg/d，5天，连续3个周期仍不排卵。

原因：肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗