面向肾移植患者的临床药学服务

面向肾移植患者临床药学服务上海第二医科大学从属瑞金医院蔡卫民4/26/20231面向肾移植患者的临床药学服务第1页面向患者临床药学服务？WhatisPatientOrientedClinicalPharmacyService?2面向肾移植患者的临床药学服务第2页医院药学发展变革以药品为中心固有服务模式国外：20世纪70年代之前，药品采购、配制和供给，药师工作重心为药品国内：药品管理任务重（新药多、同类品种多），当前90％以上药剂师围绕着药品调剂和生产以患者为中心新型服务模式

国外：从20世纪70年代之后，临床药学已经从治疗药品监测过渡到药师参加临床用药全过程国内：临床药学工作尚停留在试验室，但已经有不少医院药师已经开始走出药房、走下临床3面向肾移植患者的临床药学服务第3页国内临床药学服务开展现实状况

大环境不利“只有改进现行医疗体制，才能对临床药学发展起到推进作用”－海南临床药师研讨会“以药养医”现实状况妨碍临床药学开展投入大，产出少，影响医疗收入医保制度制约了临床药学工作开展（美国医保节约奖励和超保罚款制度）“重医轻药”思想根深蒂固医院领导不了解或不重视临床药学卫生部和SFDA双重领导管理不通畅4面向肾移植患者的临床药学服务第4页小环境受限人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养学生担任临床药师难度大职称编制：医院尚无“临床药师”岗位，影响下临床主动性工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已经有工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员亲密协作、共同努力，合理用药不但仅是医师或药师事5面向肾移植患者的临床药学服务第5页药师下临床乃大势所趋

国家政策法规护航卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行要求》中指出：“药学部门要建立以病人为中心药学管理模式，开展以合理用药为关键临床药学工作，参加临床疾病诊疗、治疗，提供药学技术服务，提升医疗质量。”“临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。

上海市卫生局《关于在本市二级医疗机构中建立临床药师制通知》中也指出：三级医疗机构应最少有临床药师3～4名（公共、专科各二分之一），任务是深入临床，参加查房，提供合理用药服务6面向肾移植患者的临床药学服务第6页加速人才培养学校培养：含有药学基础和医学知识复合型人才---四川大学华西药学院蒋学华教授在职培训：燃眉之急怎样处理？定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块，分别培养和使用外出培训国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本国内：临床药学开展比很好省市和医院招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生比较轻易下去，与医生和病人沟通好存在“招人难、留人难”等问题7面向肾移植患者的临床药学服务第7页重在临床实践：药师走出药房下临床！迈出下临床参加医生查房第一步全科与定点专科相结合直接与病人接触提供药学服务加强与医师和病人沟通技巧锻炼结合临床开展药学科研，有利于提升服务水平，亲密医药关系8面向肾移植患者的临床药学服务第8页美国临床药师起源

临床药师都有药学博士(Pharm.D.)学位；重点学习病理生理学、药品治疗学、临床药动学、统计学、药事管理学等课程；最终一年在各科室轮转实习，包含成人内外科、急诊ICU、营养、儿科等；药学博士毕业后须考取州药师执照；经过1-2年住院药师阶段，担任临床药师。9面向肾移植患者的临床药学服务第9页临床药师在美国医院作用

沟通医药之间桥梁改变重医轻药局面医生能够集中精力抓好诊疗和治疗药师则为医生用药当好参谋改变以往医生凭经验选药、用药方法药师依据病人情况预估参数和初始剂量依据血药浓度计算病人动力学参数制订个体化给药方案10面向肾移植患者的临床药学服务第10页临床药师在美国医院作用药师参加临床药学服务优点病人短期内到达治疗浓度，缩短住院时间减轻了病人负担，这对病人和医院都有利降低了药品毒性反应和药疗事故11面向肾移植患者的临床药学服务第11页临床药师在美国医院作用临床药师开展医院药学情报工作临床药师解答院内外医生、护士、病人和家眷提出在药品、毒品和化学品使用中出现各种问题。出版院内刊物。定时出版“药讯”药师网站12面向肾移植患者的临床药学服务第12页临床药学服务实例-骨质疏松病例：患者M.J，60岁亚裔女性，身高152公分，体重45千克。进行常规体检。继往史：50岁绝经，未出现绝经症状，高血压，乳糖不耐症家族史：其母亲在76岁时有过臀部骨折用药史：双克12.5mg/d，乳糖分解酵素需要时服用流行病学：在加拿大，约1/4女性和1/8男性患有骨质疏松；平均年纪50岁老年女性，发生骨折危险率是40%13面向肾移植患者的临床药学服务第13页医生问询哪些是骨质疏松危险因子？药师回答《加拿大骨质疏松协会指导标准》中指出骨质疏松相关四项独立危险因子：1.低骨密度（BMD）；2.创伤性骨折；3.年纪；4.骨质疏松家族史结论：依据指导标准可看出女士危险因子有：

1.

骨折家族史；2.饮食低钙摄入14面向肾移植患者的临床药学服务第14页医生深入问询这位病人需要测定其骨密度（BMD）吗？药师回答：绝经后妇女或年纪大于50岁男性，伴有骨折危险原因时都应测定BMD对于全部大于65岁女性，都推荐其测定BMD和中心（髋部和脊椎）双X线吸收测量（DXA）BMD测定结果：腰椎T分-2.6，相邻腿骨T分为-2.0诊疗：M.J.被告之存在骨质疏松15面向肾移植患者的临床药学服务第15页医生问询对M.J.非药品治疗或OTC药品选择有哪些？药品治疗又有哪些？药师回答（非药品治疗）：钙剂1500mg/d维生素D天天800IU定时锻炼（慢跑、散步、爬楼梯等）防止体内摄入过多酒精、咖啡因16面向肾移植患者的临床药学服务第16页骨质疏松药品治疗双膦酸盐类（Bisphosphonates）

依替膦酸钠；阿仑膦酸钠；利塞膦酸钠激素替换治疗（HRT）选择性雌激素受体调整剂降钙素Calcitonin（Miacalcin）17面向肾移植患者的临床药学服务第17页18面向肾移植患者的临床药学服务第18页我院临床药学服务开展情况新建研究室100平方米以上临床药理室配置仪器设备达100万元以上人员当前5名工作方向

临床药学服务新药临床试验药品情报咨询19面向肾移植患者的临床药学服务第19页合理用药宣传全院开展抗生素合理用药讲座门急诊合理用药咨询窗口和宣传橱窗出版“药学理论与实践”杂志、“瑞金药讯”开通“瑞金药学网”20面向肾移植患者的临床药学服务第20页药师下临床

地点:

肾移植病区,肺科，肿瘤、静脉配置中心

工作内容:

参加日常病房查房，为医务人员和病人提供药品信息咨询，编写药历，审核处方，降低用药错误，与医生一起确定治疗目标并制订个体化治疗方案。21面向肾移植患者的临床药学服务第21页肾移植病人中药学服务实践监测指标各种免疫抑制剂药品如环孢霉素、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司浓度；器官排斥反应临床表现；反应移植肾功效和病人总体情况指标，如LFTs、BUN、血清肌酐、血清电解质、血压、血脂、血糖、全血细胞计数等；病人用药依从性；病人用药后出现不良反应。22面向肾移植患者的临床药学服务第22页药学服务主要内容（一）参加查房，和医师一起进行病例分析和讨论评定病人用药方案，及时发觉、处理和预防药品治疗相关问题提供药动学咨询和提议(如测定环孢霉素浓度正确采血时间，霉酚酸酯给药方案修改，浓度依赖型和时间依赖型抗生素不一样给药方案等)向医生、护士、病人及其家眷提供用药相关咨询服务23面向肾移植患者的临床药学服务第23页药学服务主要内容（二）病人用药教育，内容包含确保药品治疗顺从性，另外包含影响治疗药品－药品相互作用、食物－药品相互作用等监测药品治疗、评价药品治疗反应，必要时提出修改给药方案提议，重点监测免疫抑制药品、抗高血压药品和抗感染药品使用开展试验研究工作(如霉酚酸酯药品浓度测定方法研究等)；填写药历，统计病人治疗使用药品和反应；24面向肾移植患者的临床药学服务第24页器官移植病人药历25面向肾移植患者的临床药学服务第25页药学服务工作程序（一）首先，经过查阅病人病历看医嘱了解每一位病人使用药品情况，及时发觉病人治疗中与药品相关潜在和实际问题，设法给予处理其次，经过查阅病人各项化验和检验汇报，了解病人术后移植肾功效和身体总体情况，还存在哪些方面问题，确定病人哪些问题能够使用药品治疗并提议医生用药第三，随医生查房，了解病人病情改变,并就病人病情和治疗进展情况与移植教授进行讨论，明确治疗目标26面向肾移植患者的临床药学服务第26页药学服务工作程序（二）第四，在掌握每一位病人病情基础上，与医生一起共同为其设计个体化用药方案第五，进行单独药学查房，对病人用药进行教育，接收病人用药咨询，帮助病人最合理地使用其治疗药品第六，经过适当指标监测病人对药品治疗方案反应，在没有实现预期治疗目标时，与医生一起讨论并修改药品治疗方案第七，为每一位移植病人建立用药档案（药历）27面向肾移植患者的临床药学服务第27页实例一一47岁男性，在近期接收肾脏移植。出院后应用口服药品中有环孢素，医生同时给他开了地尔硫卓（diltiazem），一个钙通道阻滞剂，用于降血压。因为该患者并无高血压，患者于是咨询药师为何给他加用降压药?28面向肾移植患者的临床药学服务第28页实例一（续）环抱素是一个免疫抑制剂，其生物利用度很低（只有极少数以原形进入系统循环）。地尔硫卓可在肠道中抑制药酶CYP3A4，后者是环抱素进入人体血液循环前主要代谢酶，并被证实是口服制剂生物利用度低主要原因。环抱素与地尔硫卓同服能够显著增加环抱素生物利用度，降低服用药品剂量。另外，环抱素价格相对昂贵，降低服用剂量能够节约医疗花费。同时，环抱素一个常见副作用是血压升高，同服地尔硫卓在一定程度上能够保护患者免受此副作用。29面向肾移植患者的临床药学服务第29页实例二患者郭某，女，40岁，因慢性肾炎、尿毒症于5月23日于我院施同种异体肾移植术，5月27日始按150mg,b.i.d剂量口服环孢素A进行术后免疫抑制，6月6日检验环孢素A血药浓度在正常范围（C0219.5ng/ml,C21253.5ng/ml）。患者血肌肝水平由术后第一天425umol/L下降到114umol/L，显示患者肾功效已恢复正常水平，6月10日患者诉小便突然降低，手不时颤动，手指指尖有麻木感，表明患者有环孢素A中毒症状。30面向肾移植患者的临床药学服务第30页实例二（续）经查环孢素A血药浓度C0264.7ng/ml,C22281.4ng/ml已达中毒浓度，患者在此期间用药方案无改变，经仔细问询，患者通知便秘情况，已经有三日未排大便。药师会诊分析，环孢素A中毒为便秘情况下药品循环吸收造成造成体内蓄积所致，提议降低环孢素A剂量，通便处理，亲密监测血药浓度，及时调整剂量。患者于6月16日康复出院。31面向肾移植患者的临床药学服务第31页实例三患者曹某，女，61岁，6月9日因尿毒症于我院施肾同种异体肾移植术，术后使用霉酚酸酯（骁悉）按1.0g,q.12h方案维持免疫抑制治疗。6月18日早晨患者开始体温升高到39.2℃，查血象WBC16.5×109/L,有显著感染症状，抗感染治疗3天未见改进。药师提议监测霉酚酸(MPA)血药浓度，经查MPAC03.16ug/ml,C0.524.87ug/ml,C210.23ug/ml,计算MPA-AUC0-12为72.02ug.h/ml,该值显著高于靶范围（35-60ug.h/ml）上限值。32面向肾移植患者的临床药学服务第32页实例三（续）依据药师提议调整骁悉给药剂量，按0.75g,q.12h方案治疗，抗感染治疗第二天患者体温开始下降，3天后体温恢复至正常水平，查MPAC01.12ug/ml,C0.513.27ug/ml,C26.23ug/ml,计算MPA-AUC0-12为40.24ug.h/ml。

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