妊娠合并甲亢专家讲座

妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢第1页目录1.病情介绍2.相关知识（甲亢）3.护理诊疗/问题4.护理办法5.健康指导妊娠合并甲亢第2页病情介绍

患者，女、27岁、因“第一胎零产孕37+5周，阴道流液伴见红1+小时”于-04-037：30入院。LMP:-07-12，量同平素，EDC:-04-19。既往史:甲亢病史2年。入院诊疗：孕37+5周、G1P0、ROA、胎膜早破、妊娠合并甲亢查体：T37℃P108次/分R22次/分BP110/80mmHg入院后完善相关化验检验，于13-04-04因“相对性头盆不称”在会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术。安返病房，子宫收缩好，产后24小时阴道流血290ml。今天是术后第4天，生命体征正常。

妊娠合并甲亢第3页相关知识——甲亢甲状腺功效亢进（简称甲亢），是体内甲状腺激素过高，引发机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进内分泌疾病。因为妊娠期间各种内分泌腺及各器官系统都会发生一系列生理改变，又包括母体和胎儿，故妊娠合并甲亢在诊疗、治疗上与非孕期不尽相同。妊娠合并甲亢发病率国内报道为0.1℅-0.2℅。引发甲亢最常见原因是弥漫性毒性甲状腺肿，也是临床上最常见甲状腺疾病，约占全部甲亢80%-85%，女性显著高发，男女百分比1：4~6,系本身免疫机制所致。妊娠合并甲亢第4页甲亢对妊娠影响1.流产率上升2.妊娠高血压发病率上升3.早产发生率上升4.FGA发生率上升5.新生儿甲亢发生率上升妊娠合并甲亢第5页妊娠对甲亢影响受体内胎盘激素等影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态。甲状腺体积增大。B超扫描发觉，孕妇甲状腺体积比非妊娠时增大30﹪-40﹪，给甲亢诊疗带来难度。妊娠最初三个月甲亢可能会加重，在孕前接收抗甲状腺药品治疗者，此时需要调整抗甲状腺药品剂量。妊娠中、晚期，免疫机制加强，与本身免疫相关Graves病，此期间病情可能缓解。产后免疫抑制解除，部分患者出现免疫反跳，甲亢病情会一时性加重。甲亢控制不妥孕妇，分娩或者手术时应激、疼痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，均可诱发甲亢危像。如处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及早防治。妊娠合并甲亢第6页临床诊疗与表现正常妊娠时母体出现一些代谢亢进表现，如多汗、怕热、食欲亢进、易激动、脉搏快，甲状腺增大等，临床上均易与甲亢混同。妊娠早期早孕反应也有食欲下降、恶心呕吐、体重下降等，也有类似甲亢之处。在诊疗是应给予注意。症状及体征：心悸、休息时心率超出100次/分，食欲很好、进食很多情况下，孕妇体重不能按孕周增加，腹泻，脉压大于50mmHg，怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高。基础代谢率较正常值高20%-80%甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤为妊娠合并甲亢三大主要症状。妊娠合并甲亢第7页基础代谢率

基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端平静状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神担心等影响时能量代谢率。基础代谢率（BMR)=(脉率+脉压）-111正常值为-10%~+15%妊娠合并甲亢第8页相关知识——甲亢试验室及其它检验1、血清促甲状腺激素测定①血清游离甲状腺素（FT4）②血清甲状腺素（TT4）③血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2、促甲状腺激素（TSH）测定3、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验4、甲状腺131Ⅰ摄取率5、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验6、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定7、影像学检验妊娠合并甲亢第9页处理标准

既要控制甲亢发展又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩。甲亢不是终止妊娠适应证，病情轻者给与适量镇静剂，卧床休息，尽可能少用抗甲状腺药品。除非伴有甲亢性心脏病及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。1.放射治疗妊娠期禁止用131Ⅰ进行诊疗和治疗。因为胎儿甲状腺在妊娠9-10周就有浓集碘作用，应用131Ⅰ后影响胎儿甲状腺发育，有可能造成先天性甲低。131Ⅰ有放射性，有致畸可能。妊娠合并甲亢第10页

妊娠合并甲亢2.药品治疗硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶PTU甲硫咪唑(MMI他巴唑)卡比马唑（CMZ甲亢平）阻滞T4转变为T3以及改进免疫监护功效孕期或者甲状腺危象时作为首选药用药期间要亲密观察病情改变，包含平静时脉率、脉压差、食欲等症状和游离T3、T4等指标病情减轻或者稳定后应逐步减量，PTU维持剂量为50-150mg。不可骤然停药。妊娠合并甲亢第11页3.手术治疗指征：药品治疗不能控制甲亢症状，或者疑有癌症者，自妊娠中期能够考虑行甲状腺部分切除术。4.产科处理①妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏低，孕期应加强监护。注意宫高、腹围增加，每1-2个月进行胎儿超声检验，预计胎儿体重。发觉FGR时应住院治疗。孕期防止感染、精神刺激和情绪波动，防止甲亢危像发生。妊娠37-38周入院监护，并决定分娩方式。②分娩期：除有产科原因外，应尽可能经阴道分娩。临产后给与精神抚慰，减轻疼痛（地西泮10mg肌注），吸氧，注意补充能量，缩短第二产程。病情重者行手术助产。不论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防发生并发症，注意产后出血及甲状腺危象。

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5.新生儿护理：出生时留脐带血监测T3、T4及TSH水平。注意腺大小，有没有杂音，有没有甲亢或甲状腺功效减退症症状和体征。6.产后哺乳问题：部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但需要继续用药，且需要增加药量。PTU可经过乳腺组织抵达乳汁，但乳汁含PTU量极少，24小时内乳汁含量为母亲口服量0.07℅.据此，母亲服用PTU哺乳婴儿是安全。如能定时监测胎儿甲状腺功效则更理想。

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甲亢危象，是甲状腺毒症病情加重一个综合征，属于甲亢恶化严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱，短时间内大量T3、T4释放入血相关。临床上出现甲亢危像征象应马上进行抢救，此时不能顾及治疗对胎儿影响。治疗不及时可危及孕妇生命。早期表现为原有甲亢症状加重，并出现高热（＞39℃），心动过速（140~240次/分），常伴有心房颤动和扑动，烦躁不安，大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻，病人可因大量失水造成虚脱、休克、嗜睡、谵妄或者昏迷。

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丙硫氧嘧啶PTU服用剂量加倍，以阻断甲状腺激素合成，一旦症状缓解应及时减量。碘溶液能快速抑制与球蛋白结合甲状腺激素水解，降低甲状腺激素向血中释放。给予PTU后一个小时，开始口服饱和碘化钾，5滴/次，每6小时一次，每日20-30滴。碘化钠溶液0.5-1.0g加于10%葡萄糖500ml静脉滴注。

妊娠合并甲亢甲状腺危象抢救办法妊娠合并甲亢第15页

普萘洛尔10-20mg，每日三次口服，以控制心率。氢化可松100mg或地塞米松10-30mg静脉滴注。对症治疗，包含高热时用物理及药品降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，吸氧，补充营养及维生素，必要时人工冬眠。分娩前发病者，待病情稳定后2-4小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给与大剂量广谱抗生素控制感染。

妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢第16页相关知识——甲亢试验室及其它检验1、血清促甲状腺激素测定①血清游离甲状腺素（FT4）②血清甲状腺素（TT4）③血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2、促甲状腺激素（TSH）测定3、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验4、甲状腺131Ⅰ摄取率5、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验6、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定7、影像学检验妊娠合并甲亢第17页护理诊疗/问题1、营养失调：低于机体需要量，与代谢率增高，致代谢需求大于摄入相关2、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻相关3、活动无耐力：与蛋白质分解、甲亢性心脏病、肌无力等相关。4、应对无效：与性格及情绪改变相关5、知识缺乏：缺乏药品治疗知识及自我护理知识6、有组织完整性受损危险：与浸润性突眼相关7、身体意象紊乱：与突眼、甲状腺肿大相关8、潜在并发症：甲状腺危象妊娠合并甲亢第18页护理办法1、经常测量体重，评定患者体重改变。给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富饮食，给与充分水分，天天饮水-3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加紧等所丢失水分。不过对于合并心脏病患者要防止大量水分摄入，以预防血容量增加而诱发水中和心力衰竭。禁止摄入刺激性食物和饮料，降低食物中粗纤维摄入，以降低排便次数。防止进食含碘丰富食物。妊娠合并甲亢第19页护理办法2、患者活动时宜不疲劳为度，适当增加休息，维持充分睡眠，预防病情加重，病情重、有心力衰竭或者严重感染者应严格卧床休息。要保持环境平静，防止嘈杂。帮助患者完成日常生活自理。3、眼部护理：采取保护办法，预防眼睛受到刺激和伤害。外出佩戴深色眼镜；经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；勿用手直接揉眼睛；休息室太高头部，减轻球后水肿。妊娠合并甲亢第20页护理办法4、心理护理：耐心解释病情给予病情介绍，通知甲亢对妊娠以及妊娠对甲亢影响。通知防止用手挤压甲状腺，防止精神刺激或者过分劳累，提升对疾病认知水平，让病人及家眷了解其情绪、性格改变是暂时，可因治疗得到改进。勉励病人表示内心感受，了解和同情病人，建立互信关系。保持局势平静和轻松地气氛，限制探视时间，提醒家眷防止提供兴奋、刺激消息，以降低病人激动、易怒精神状态。尽可能集中治疗与护理，以免过多打搅病人。通知产后继续用药，则不宜哺乳。妊娠合并甲亢第21页护理办法5、潜在并发症–甲状腺危象（1）防止诱因：指导病人自我心理调整，防止感染、严重精神刺激，创伤等诱发原因。（2）病情监测：观察神智、呼吸、脉搏、体温、血压改变。若原有甲亢症状加重，并出现发烧（﹥39℃）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、新率到达140次/分以上、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻脱水等应警觉甲状腺危象发生，马上汇报医生并帮助处理。（3）紧急处理：①绝对卧床，呼吸困难去半坐卧位，马上给氧，快速建立静脉通道。②及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、β受体阻滞剂、氢化可松等药品。准备好抢救药品及物品。③亲密观察病情。（4）对症处理：体温过高给予物理降温；躁动不安者使用床栏保护患者安全；昏迷者要加强皮肤口腔护理，防压疮，肺炎发生。妊娠合并甲亢第22页健康指导1、若女性在怀孕前就已经确诊为甲亢，为了确保母