质子泵抑制剂的合理使用专家讲座

质子泵抑制剂合理使用

石金莲

2014通道县中医医院质子泵抑制剂的合理使用第1页

主要内容历史背景及研究进程作用机制质子泵抑制剂药理学基础应激性溃疡防治提议1432临床使用与药品相互作用56不良反应质子泵抑制剂的合理使用第2页历史背景

20世纪，人们对消化性溃疡治疗从以外科手术降低溃疡复发，到1927年H2受体拮抗剂发觉，即使在治疗伎俩上发生了一次重大变革，但停药后复发率高达60%-70%，直到80年代初以奥美拉唑为代表质子泵抑制剂问世，才将溃疡病治愈率提升了近20%，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重作用。质子泵抑制剂的合理使用第3页质子泵抑制剂发展质子泵抑制剂的合理使用第4页质子泵抑制剂作用机制质子泵是胃壁细胞分泌小管膜上H+-K+-ATP酶，此酶能够在M1受体、H2受体和胃泌素受体激动下被激活，进行H+-K+交换，即将为胃壁细胞外K+转入胃壁细胞，将细胞内H+从细胞内释放出来，形成胃酸，所以H+-K+-ATP酶是胃酸分泌关键和最终步骤。质子泵抑制剂经过抑制胃粘膜细胞质子泵,从而阻止胃酸分泌,来发挥作用。抑制胃酸特点：①对基础胃酸分泌和全部刺激物所致胃酸分泌都有显著抑制作用；②抑酸作用强，显著优于H2受体拮抗剂；③抑酸作用长，质子泵一旦失活后，其作用不能恢复，需等新质子泵形成后才能恢复其泌酸作用。质子泵抑制剂有独特抗炎症作用。还含有抗幽门螺旋杆菌，PPI与抗菌药品发挥协同作用，为抗菌药品发挥抗幽门螺旋杆菌作用提供很好pH环境，从而发挥做大杀菌效应。质子泵抑制剂的合理使用第5页PPI作用靶位器官水平：胃细胞水平：壁细胞亚细胞水平：分泌小管分子水平：质子泵（H+K+-ATP酶）质子泵抑制剂的合理使用第6页PPI药动学特点在低pH是不稳定。其口服剂型为凝胶包被肠衣颗粒或肠衣片。PPI吸收快速，蛋白结合率高，在肝脏被细胞色素P-450系统代谢，血浆半衰期为1-2小时，但作用连续时间更长。对慢性肾衰和肝硬化病人每日给药一次不会引发药品在体内蓄积。在细胞内需酸活化有几点很主要：这类药品应在饭前或与饭同服，因为食物可刺激壁细胞分泌胃酸；与其它抗酸药如H2受体阻断药同服可降低质子泵抑制剂疗效。天天给药一次稳态抑制约70%左右质子泵大约需2-5日。开始时增加给药次数（如每日2次）可加速达稳态抑制作用速度。其中药品活性代谢物与质子泵不可逆形结合，抑制胃酸产生可连续24-48小时或更长，直至新酶合成。可抑制肝脏一些细胞色素P450酶活性，因而会降低苯二氮卓类、华法林、苯妥英和其它药品去除，甚至会有毒性发生。质子泵抑制剂的合理使用第7页体内过程体内过程参数奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉达峰时间（小时）0.5~3.521.1~3.12~51~2生物利用度（%）60重复85775289重复给药后给药后蛋白结合率（%）95979896.397血浆半衰期（小时）0.5~11.51.0~1.91~21.2肾去除率（%）7714~2370~809080乳汁排泄有有有有有质子泵抑制剂的合理使用第8页质子泵抑制剂药理作用抑制胃酸奥美拉唑20-40mg/d

兰索拉唑30mg/d

泮托拉唑40mg/d

雷贝拉唑10mg/d

埃索美拉唑20-40mg/d

服药一周均可抑制24小时胃酸量90%质子泵抑制剂的合理使用第9页不一样药品抑酸能力抗酸药胃内PH大于4时间仅为4小时H2受体拮抗剂胃内PH大于4时间为8小时质子泵抑制剂胃内PH大于4时间为18小时质子泵抑制剂的合理使用第10页质子泵抑制剂-奥美拉唑奥美拉唑商品名洛赛克，1988年在欧洲上市，当前已获准在50多个国家上市。国内外多年临床研究证实，本品对消化性溃疡确有良好疗效，含有高效低毒、治愈率高、治愈时间短、耐受性好、病人易于接收等特点。本品已经作为非处方药上市，是首列从处方药转为非处方药质子泵抑制剂。本品已列为国家基药质子泵抑制剂的合理使用第11页奥美拉唑-药动学奥美拉唑是一个取代苯并咪唑化合物，是一对活性旋光对映体消旋物。其口服经小肠吸收，1h内起效，食物可延缓其吸收，但不影响其吸收总量。单次给药生物利用度为35%，重复给药生物利用度可达60%。奥美拉唑在体内经肝细胞色素Ｐ450氧化酶系催化进行代谢。其中由ＣＹＰ2Ｃ19催化奥美拉唑羟化生成5羟奥美拉唑为主要代谢路径,而由ＣＹＰ3Ａ4催化Ｓ原子氧化生成奥美拉唑砜则为补充路径。

质子泵抑制剂的合理使用第12页埃索美拉唑-药动学为奥美拉唑S-异构体，由英国阿斯利康企业研发，年8月率先在瑞典上市。本品含有吸收快、对剂量响应更强烈等特点。代谢与排泄：经细胞色素P450酶系统（CYP）代谢，埃索美拉唑大部分代谢依靠多形性CYP2C19，生成埃索美拉唑羟化物和去甲基代谢物，剩下部分依靠另一特殊异构体CYP3A4代谢生成埃索美拉唑砜，后者为血浆中主要代谢物。

质子泵抑制剂的合理使用第13页兰索拉唑-药动学本品结构特点是侧链中导于氟元素取代苯并咪唑化合物，使其生物利用度较奥美拉唑提升了30%以上。体内临床试验结果表明，该药疗效与奥美拉唑无显著差异。口服生物利用度含有个体差异。健康成人空腹单次口服30mg,Tmax为1.5-2.2h,Cmax为0.75mg-1.15mg/L,T1/2为1.3-1.7h。兰索拉唑在肝内被代谢为有活性代谢产物，主要经胆汁和尿排泄，尿中测不出原形药品。服用后24小时其尿中排泄率为13.1-14.3%。兰索拉唑在体内无蓄积性质子泵抑制剂的合理使用第14页泮托拉唑-药动学1994年10月由德国百克顿大药厂在南非首次上市。其特点是用药时间短，治疗胃溃疡只需要四面，治愈率比奥美拉唑高，减缓疼痛较奥美拉唑快，且副作用少。本品含有较高生物利用度，首次口服时即能够到达70%～80%，达峰时间1小时，有效抑酸达24小时。静脉注射与口服给药生物利用度比值为1:2。口服40mg时tmax为2～4小时，Cmax约为2～3μg/ml，去除半衰期约为1.1小时。约80%口服或静注本品代谢物经尿中排泄，肾功效不全不影响药代动力学，肝功效不全时可延缓去除。t1/2、去除率和表观分布容积与给药剂量无关。质子泵抑制剂的合理使用第15页雷贝拉唑-药动学该药是经胃后在肠道内才开始被吸收。在20mg剂量组，血药浓度峰值是在用药后3.5小时到达。在10mg~40mg剂量范围内，血药浓度峰值和曲线下面积与剂量呈线性关系。（浓度依赖性）口服剂中在慢性肝病患者体内，血药浓度曲线下面积提升2~3倍。

质子泵抑制剂的合理使用第16页PPI临床应用消化性溃疡卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征胃食管反流征上消化道出血根除幽门螺杆菌（hp）均与胃酸相关质子泵抑制剂药品相互作用：1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生改变，影响其它药品吸收2.主要经过肝药酶P450代谢，影响其它药品代谢质子泵抑制剂的合理使用第17页PPIs临床应用胃溃疡十二指肠溃疡根除HP反流性食管炎上消化道出血卓艾综合征奥美拉唑20mg20mg√20-60mg40mg,q12h，首剂加倍60mg20-120mg兰索拉唑30mg30mg30mg30mg最大120mg泮托拉唑40mg40mg40mg40mg√雷贝拉唑20mg10-20mg√20mg√埃索美拉唑√√20mg20-40mg√质子泵抑制剂的合理使用第18页PPI在特殊人群中应用奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑妊娠期用药CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停顿哺乳儿童无临床资料，婴幼儿禁用不推荐使用无临床资料不推荐使用无临床资料老年人慎用慎用无需调整无需调整无需调整肾功效异常严重者禁用无需调整15mg/日无需调整40mg/日无需调整严重者慎用肝功效异常严重者慎用，必要时剂量减半严重者慎用15mg/日严重者慎用40mg/隔日严重者慎用慎用，严重者日剂量20mg质子泵抑制剂的合理使用第19页PPI临床应用胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引发反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外组织损害。治疗目标：减轻或消除胃食管反流症状预防和治疗主要并发症预防胃食管反流复发质子泵抑制剂的合理使用第20页胃食管反流病治疗1.生活方式改变2.药品治疗抑制胃酸分泌是当前治疗GERD基本方法。抑制胃酸药品包含H2受体拮抗剂(H2RA)和PPI等。促动力药品治疗:在GERD治疗中,促动力药可作为抑酸药品治疗辅助用药。3.手术和内镜治疗质子泵抑制剂的合理使用第21页胃食管反流病治疗初始治疗

PPI在疗效和症状缓解速度上优势,应首选标准剂量PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。对于NERD患者,应用PPI治疗时限还未明确,但已经有研究资料显示其疗程应大于4周。

GERD食管外症状,如反流性咽喉炎等,应用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗质子泵抑制剂的合理使用第22页病例一患者，男性，44岁，自由职业。患者反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制很好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，天天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药品过敏史。辅助检验：胃镜检验提醒轻度食管炎诊疗：反流性食管炎治疗方案：奥美拉唑肠溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn质子泵抑制剂的合理使用第23页夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,普通指标准剂量）患者在夜间（22∶00pm～06∶00am）胃内pH值低于4且连续超出60分钟现象。NAB可能机制：（1）PPIs仅对壁细胞上激活质子泵产生抑制，对未激活质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活质子泵数量较白天少，故夜间抑酸作用较白天弱。（2）因为饮食原因，夜间睡眠时缺乏对应食物刺激，激活质子泵数量少，故PPI抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起主要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。质子泵抑制剂的合理使用第24页NAB影响原因1.CYP2C19酶基因多态性是NAB发生一个主要原因，直接影响PPIs代谢，造成血药浓度改变2.PPIs服用方式引发NAB出现时间不一样3.与幽门螺杆菌感染负相关

质子泵抑制剂的合理使用第25页

降低NAB方法

调整给药方式是降低NAB方法：一、PPIs只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能取得最大抑酸效应。所以PPIs必须在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs时，应每日2次服用，服用时间在早餐和晚餐前；二、睡前加用H2RA。胃内pH＞4时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应关键原因。PPIs给药方式依据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。质子泵抑制剂的合理使用第26页消化性溃疡消化性溃疡（pepticulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜Meckel憩室内。因为胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）最常见，故普通所谓消化性溃疡是指GU和DU。本病在全世界均常见，普通认为人群中约有10％在其一生中患过消化性溃疡病。但在不一样国家、不一样地域，其发病率有较大差异。本病可见于任何年纪，以20～50岁居多，男性多于女性(2～5：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，二者之比约为3：1。质子泵抑制剂的合理使用第27页消化性溃疡治疗目标消除病因解除症状促进愈合预防复发及防治并发症消化性溃疡治疗普通治疗抑酸治疗抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡最主要办法。PPI是首选药品。抗幽门螺杆菌治疗其它药品治疗-胃黏膜保护剂质子泵抑制剂的合理使用第28页消化性溃疡治疗

胃内酸度降低与溃疡愈合有直接关系。假如抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高≥3，天天维持18～20h，则可使几乎全部十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采取标准剂量PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为6～8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90％以上。

新一代PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为快速。质子泵抑制剂的合理使用第29页HP根除适应症幽门螺杆菌依靠毒力因子作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜防御修复机制，同时也可经过侵袭原因增强而致病。幽门螺杆菌消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂质子泵抑制剂的合理使用第30页根除幽门螺杆菌一线方案1.PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:质子泵抑制剂,包含埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg奥美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸橼酸铋雷尼替丁350mg;B:铋剂,包含枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mgA:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;

PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)各方案均为1日2次。疗程7d或10d服药方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。质子泵抑制剂的合理使用第31页根除幽门螺杆菌补救治疗PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4tid)+T(0.75bid)／T(O.5tid)PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+T(O.75bid)／T(0.5tid)PPl(标准剂量）+B(标准剂量)+F(0．1)+A(1.0)PPl(标准剂量)+L(O.5qd)+A(1.0)F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星；四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选尽可能防止重复首次治疗时抗生素。各方案均为1日2次(除表中尤其标明者)。疗程7d或10d在治疗过程中必须亲密观察药品不良反应。质子泵抑制剂的合理使用第32页药品相关性溃疡非甾体抗炎药（NSAID）相关性溃疡

流行病学调查显示，在服用NSAID人群中，15％～30％可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12％～30％，十二指肠溃疡发生率为2％～19％。

NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生危险性增加4～6倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与NSAID相关。

NSAID溃疡发生危险性除与所服NSAID种类、剂量大小、疗程长短相关外，还与患者年纪(大于60岁)、HP感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药品或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等原因相关。质子泵抑制剂的合理使用第33页

NSAID

s相关性溃疡对NSAID所致溃疡，如有可能，提议停用NSAID药品。不能停用NSAID药品者，长久使用PPI预防溃疡复发效果显著优于H2RA。有1％～3％高危人群使用COX-2抑制剂发生溃疡，所以对这类患者仍提议同时使用PPI维持治疗。对有心脏病危险者不提议使用COX-2抑制剂注：NSAIDs为非甾体抗炎药；COX-2为环氧合酶-2质子泵抑制剂的合理使用第34页关于氯吡咯雷与PPI相互作用氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用,只有不到15%给药剂量氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因编码CYP450酶介导代谢路径转化为有效活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要经过CYP2C19代谢,会与氯吡格雷代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用质子泵抑制剂的合理使用第35页关于氯吡咯雷与PPI相互作用

美国FDA于

年1月26日与

年11月27日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI不但存在相互作用，而且除PPI外，还要高度警觉其它也可抑制或诱导CYP2C19药品，或经CYP2C19代谢药品对氯吡格雷抗血小板作用影响

年3月12日，美国FDA再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新黑框警告:抗凝血药氯吡格雷(波立维)含有潜在因减效而增加心血管事件风险，警示氯吡格雷不要与奥美拉唑(及埃索美拉唑)联合应用，不过不包含其它PPI。所以应用时需全方面评定受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗使用质子泵抑制剂的合理使用第36页CYP2C19抑制剂中，PPI效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑>兰索拉唑>埃索拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑(最弱)。质子泵抑制剂的合理使用第37页上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引发出血。以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其它抗血小板聚集药品也是引发上消化道出血主要病因。内镜检验是病因诊疗中关键质子泵抑制剂的合理使用第38页上消化道出血治疗出血征象监测液体复苏止血办法内镜下止血抑酸药品：静脉使用PPI止血凝血与PH相关

PH大于7.0血小板凝聚正常

PH小于5.4血小板不能聚集

PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝块抑酸药能提升胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，防止血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡质子泵抑制剂的合理使用第39页上消化道出血治疗(1)PPI止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血发生率。(2)尽可能早期应用PPI，内镜检验前应用PPI能够改进出血病灶内镜表现，从而降低内镜下止血需要。(3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI能够降低患者再出血发生率，并降低病死率(4)静脉注射PPI剂量选择：推荐大剂量PPI治疗，质子泵抑制剂的合理使用第40页上消化道出血治疗质子泵抑制剂的合理使用第41页病例二患者，男性，35岁。黑便3天，天天3次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：WBC10.9×109/L，中性粒细胞67.7%，Hb105g/L。胃镜提醒：胃溃疡（A1),HP(-)

诊疗：胃溃疡伴出血1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液40mgivgttbid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0ivgttbid3.左氧氟沙星0.4ivgttqd质子泵抑制剂的合理使用第42页上消化道出血治疗

止血药品：止血药品对ANVUGIB疗效还未证实，不推荐作为一线药品使用，对没有凝血功效障碍患者。应防止滥用这类药品。抗菌药品：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至10～20×109/L，普通血止后2～3天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引发，不需使用抗菌药品质子泵抑制剂的合理使用第43页处方分析一患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检验提醒胃溃疡。医生处方：1.奥美拉唑，20mg，bid2.胶体果胶铋，150mg，tid质子泵抑制剂的合理使用第44页处方分析一在这类疾病治疗过程中，黏膜保护剂也是惯用药品。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌作用，但这需要在胃酸作用下，才能起效。当患者同时口服前述两类药品时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。假如确须适用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时。质子泵抑制剂的合理使用第45页处方分析二患者，男性，35岁。腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。试验室检验示，血红蛋白（HGB）97g/L，胃镜检验示，十二指肠溃疡。医生处方：1.奥美拉唑20mgqdpo2.琥珀酸亚铁0.2gtidpo质子泵抑制剂的合理使用第46页处方分析二消化性溃疡和（或）并发出血患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药品补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有利于铁吸收。而抑酸剂能降低胃酸分泌，二者适用会降低治疗效果。质子泵抑制剂的合理使用第47页处方分析三患者，男性，29岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检验提醒，反流性食管炎。医生处方：1.奥美拉唑20mgbidpo2.多潘立酮10mgtidpo质子泵抑制剂的合理使用第48页处方分析三

当前研究提醒，多潘立酮和抑酸药品联合治疗GERD可增加疗效。不过促动力药可加速胃肠蠕动，从而降低抑酸剂吸收。同时抑酸剂会降低促动力药生物利用度。如必须适用，两药应最少间隔1小时质子泵抑制剂的合理使用第49页ppI应激性溃疡应用

应激性溃疡（SU）泛指休克、严重创伤、大手术、感染、多器官功效衰竭等危重患者并发急性胃粘膜病变，其病灶多发于胃底，也可见于十二指肠、空肠等部位，是一个严重应激性反应。应激性溃疡出血（SUB）有着较高发生率和出血病死率并影响原发病预后，所以，应高度重视SUB预防和治疗。质子泵抑制剂的合理使用第50页ICU危重患者预防SU指征

多种疾病均可造成应激性溃疡发生，其中最常见应激源有：

1、重型颅脑外伤

2、严重烧伤，烧伤面积＞30%

3、严重创伤、多发伤（创伤严重度评分≥16分）

4、各种困难、复杂手术（如复杂肝脏手术、器官移植术，手术时间在3小时以上者）

5、脓毒症

6、多脏器功效障碍综合征(MODS)

7、休克或连续低血压、心、肺、脑复苏术后

8、严重心理应激,如精神创伤、过分担心等9.心脑血管意外质子泵抑制剂的合理使用第51页ICU危重患者预防SU指征

质子泵抑制剂的合理使用第52页ICU危重患者预防SU指征2.含有以下任意两项高危原因时也应考虑使用预防药品：

（1）ICU住院时间＞1周；（2）粪便隐血连续时间≥3d；

（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可松250mg/d）（4）合并使用非甾体类抗炎药质子泵抑制剂的合理使用第53页非重症患者预防SU研究

一项纳入75723例非重症病人大型队列研究，发觉合并独立危险原因越多，发生应激性消化道出血风险越高：评分属于中高危以上患者，应采取预防办法。质子泵抑制剂的合理使用第54页SU致消化道出血临床风险评分系统质子泵抑制剂的合理使用第55页NSAIDs溃疡并发症预防提议注：NSAIDs为非甾体抗炎药；COX-2为环氧合酶-2

质子泵抑制剂的合理使用第56页预防SU策略和办法1.主动处理基础疾病和危险原因，消除应激源。2.加强胃肠道监护：可插入胃管，定时定时监测胃液pH值，必要时进行24h胃内pH监测，并定时监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。

3.应尽早肠内营养:早期肠内营养对于危重症患者不但含有营养支持作用，连续食物刺激有利于维持胃肠黏膜完整性、增强黏膜屏障功效，可能对预防SU有主要作用。

质子泵抑制剂的合理使用第57页预防SU药品选择可选择药品包含：质子泵抑制剂(PPI)、H2RA、抗酸药、胃黏膜保护剂等。

1.具备应激源但不具备高危原因低风险人群：H2RA类:法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg,西咪替丁

400mg，均1次/d(药效可连续12h)。并依据药品经济学标准选择药品。

质子泵抑制剂的合理使用第58页预防SU药品选择2.具备应激源同时具备一个高危原因高风险人群：(1)H2RA类:法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg,西咪替丁400mg，均2次/d。

(2)PPI类:奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg，埃索美拉唑20-40mg，qd，首选口服,不能口服者才考虑静脉给予。并依据药品经济学标准选择药物。质子泵抑制剂的合理使用第59页预防SU药品选择3.具备应激源同时具备两个或两个以上高危原因高风险人群：

静脉给予奥美拉唑40mg，q12h；兰索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg，q12h。并依据药品经济学标准选择药品。

质子