浅谈危重症的快速识别

浅谈危重症的快速识别浅谈危重症的快速识别第1页

急危重症诊疗工作是富有挑战性工作，急诊病人常为诊疗不明，病情改变快速，有时难以预防，尤其对低年资医师，更感困难。依据咱们体会，急诊工作关键是对危重病人病情判断。急诊抢救当然是急诊重点工作，但对明确危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家眷都能了解。而来诊疗进貌似“轻症”病人，而最终死亡，家眷对这类病人死亡往往不甚了解，常酿成医疗纠纷，为此咱们提出“潜在危重病”概念，使急诊一线医师引发重视，并依据初如始临床表现提出判断危重病情指征。浅谈危重症的快速识别第2页一、危重病情判断

每个急诊医师对所面正确每个病人，必须要有三个判断：①即死还是非即死；②致死还是非致死；③器质性还是功效性，假如是即死病人，就不能慢吞吞地问病史，而应马上给氧，输液等以抢救生命为主办法，不然就可能发生纠纷。诊治病情关系（见图一）。图示危重病人首先抢救生命体征，而暂不力争诊疗。如为轻病症病人，则先确诊后再给治疗。如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死。如血压力为O/O、瞳孔不等在表示危重。以下表现为病情危重。

浅谈危重症的快速识别第3页危重治疗重症中度轻症危重治疗重症中度轻症诊疗图一诊疗、治疗与病情关系浅谈危重症的快速识别第4页危重病情指征以下：一、昏迷或意识障碍昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重。而在留观过程中病人意识障碍，包含精神症状，谵妄庆意识到病情危重。其它有胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞等。出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减小性紫癜。老年人：脑血管病，糖尿病、CO中毒和中枢抑制药中毒。青少年：伴发烧：颅内感染，不伴发烧：中毒。浅谈危重症的快速识别第5页二、呼吸困难：为最常见一个危重指征。在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确如收缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，而呼吸频率量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见危重指征。1、端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭，哮喘有既往史，年轻人突然端坐呼吸多考虑张力情气胸。咱们曾碰到1例。术后痰栓造成一侧肺不张心脏纵隔移位，呼吸困难，心动过速，误当心衰。2、呼吸困难最常见病因是心脏疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。3、最危急病是上气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷病人，这类病人因为原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为抢救办法之一。如有喉喘鸣表示阻塞喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。浅谈危重症的快速识别第6页3、最危急病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷病人，这类病人因为原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为抢救办法之一。如有喉喘鸣表示阻塞喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。4、诊疗呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液，咱们曾遇1例渗出——缩窄性心包炎。因为这类呼吸困难处理和功效障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）处理有标准区分，心衰和呼吸衰病人给血管扩张剂标准上不会大错，而如胸腔积液则应胸腔空刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应尤其小心，易致猝死。5、肺炎事并呼吸困难提醒病变广泛，或合并ARDS。1996年我科有1例肺炎，女、57岁来时症状不重，入院两天后出现阵发性呼吸困难，最终死于ARDS。浅谈危重症的快速识别第7页6、呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不一样，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症，格林-巴利综合症和及干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检验。7、其它如尿毒症合并呼吸困难提醒肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提醒左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提醒坏死性胰腺炎。浅谈危重症的快速识别第8页三、休克征

其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量性休克，可快速纠正；一例民工高热三天无人管，休克意识不清，运动障碍，补液一天后正常。胃肠功效衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MＯF表现之一，治疗相当困难，咱们碰到一例心肺复苏后肠胀气和一例肠积液均死亡。急症病人合并腹腔积液常见于坏死性脻腺炎、宫外孕继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜炎应引发重视。浅谈危重症的快速识别第9页四、血液病危象

咱们设定标准是，血红蛋白＜30g/L：白细胞＜1.0×109L或＞100×109L；血小板1０.0×109L。血红蛋白＜30g/L极易引发急性左心衰竭，而一旦发生极难抢救，所以普通血红蛋白＜５０g/L应主动输血、使血红蛋白提升至５０g/L以上，白细胞＜1.0×109极易合并败血症，急性白血病白细胞总数＞100×109L，因白血病细胞对脑血管侵蚀而发生脑出血，慢性白血病不会发生；单纯血小板数＜10.0×109L，无显著皮夫粘膜出血倾向，普通不会发生颅内出血，如皮肤粘膜出血倾向严重，有大片淤斑，有针周瘀班，提醒DIC，尤其是急性早幼粒细胞性白血症，极易发生颅内出血。咱们设定标准不是绝正确，仅供低年资医师在工作中一个大约准则。浅谈危重症的快速识别第10页五、抽搐

应视为危重症之一如不能控制，最终致死，最常见于脑血管病继发性癫痫，尿毒症，肺心病，中署，颅内感染，一些药品中毒（如三环类抗抑郁药）等。六、苍白

为交感神地亢进血管收缩或贫血，育龄妇女，突然昏倒面色苍白来诊，应考虑到宫外孕，咱们曾遇一例38岁女性，经后18天昏倒无腹部症状体征，按晕厥待查收入心内科，夜间休克诊为宫外孕，险些出事故，如胸痛、腹痛病人伴面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致。七、大汗

也为交感神经亢进所致，如上所述，如胸痛、腹痛病人伴有大汗，也说明刺激交感神经程度较重，尤其是老年病人，对疼痛刺激反应迟钝。浅谈危重症的快速识别第11页

八、焦虑或烦燥不安为意识障碍一个；呻吟不息为病人对疾病反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重；咱们遇一病人胸背痛，一夜申吟不止，平素很坚强，最终诊为主动脉夹层血种，三天后死亡。九，高龄老人、糖尿病、长久卧床病人一旦继发感染，易发生序贯性脏器功效衰竭者。十、其它紫绀，严重胸痛、腹痛等。浅谈危重症的快速识别第12页二.危重病管理透过现象看本质1.血小板降低加出血到血肿。2.血色素从150克升到220克，红细胞400万升到600万HCT从39﹪生到62﹪。3.烦燥不安----40㎎安定静注无效，拔针。展转反侧。4.周身酸痛：肌肉压痛----代性酸中毒（乳酸。酮症）浅谈危重症的快速识别第13页5.血压正常或偏高无尿---急性肾衰。6.肠胀气---肠腔大量积液积气。压力过高，毒素入血及腹腔间隙综合症。7.凝血功效障碍----内源性凝血因子缺乏。远比转氨酶增高更敏感准确。8.代谢性酸中毒：乳酸酸中毒。三大原因。9.肌溶解症10.低血糖远比高血糖更危险。浅谈危重症的快速识别第14页三、急症临床工作方法1、掌握生命体征应放在首要地位因为在急症工作中病情判断是最主要。因为对任何一位急诊病人，短时间内明确诊疗是困难，但对其危重程度应快速作出判断，则就是需要掌握病人生命指征，如生命指征全部正常，最少说不会短时间内危及生命。反之，即使诊疗不清，但有生命指征异常，可预测其危重程度。更主要是，从正常状态到呼吸心跳停顿，除猝死外，普通都有生命指征改变过程。我曾碰到一位腹痛病人，经5个小时留观，仍诊疗不清，因疑肠梗阻到放射科拍腹平片，在站立过程中跌倒，呼吸心跳骤停，经开腹证实为宫外孕，这是失血性休克，在呼吸心跳骤停前必定先有生命指征改变。反之如生命指征全部正常病不太可能突然死亡。所以掌握生命指征应为急诊诊治工作首位。浅谈危重症的快速识别第15页3、应重复查看病人因为病情早期，病人担心，环境杂乱常不可能一次就诊疗清楚，必须重复查看病人，尤其对诊疗不清病人。

4、诊疗应实事求是急症病人往往病史搜集不详，客观检验不全，对其诊疗不要免强，不要牵强附会，应实事求是，不能作出确切诊疗，就写XX待查，不要写详细疾病，以免给人误导。

5、要全方面问询病史，作出全方面疾病诊疗如对脑梗塞病人，常犯错误是只问询脑梗塞病史。其实还应问询基础疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；同时应预想到脑水肿，合并心脏问题，肺部感染，高血糖等问题。总之应考虑围绕主要疾病全部相关问题。

6、应勤与相关科室联络在诊疗过程中，临床医师普通是开申请单，等候相关科室反馈汇报，对多数病人是能够明确诊疗。但对疑难病人必须亲自和相关科室联络协商。浅谈危重症的快速识别第16页7、应情况于与病人、家眷沟通医师不但要了解病人病情，同时要了解病人、家眷社会情况，随时洞察他们对诊治反应，以使咱们处于主动地位。

8、及时统计应统计全方面病情改变，对主要病情改变