全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座

“全科诊疗统计”书写

基本要求依据卫生部

《病历书写基本规范（试运行）》全国高等学校医学规划教材

《全科医学》全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第1页首次就诊——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗统计（SOAP）

2.首次评定（年初/度评定表）全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第2页判别急危重症！！全部患者在首诊、随访管理时均应评定是否存在危急症状！全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第3页

无急危重症

1.诊疗明确慢性病

2.首次发觉全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第4页1.健康问题描述（首诊）全科诊疗统计S(Subjectivedata)(主观资料由求医者提供主诉、症状、病人对不适主观感觉。)问题1问题2问题描述（中医：问诊）全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第5页（一）主诉1.以症状、体征+连续时间不要出现疾病名称，如糖尿病、高血压（如无法用症状描述可写疾病名称）。可写成：发觉血压增高2年；发觉血糖增高4年；冠脉支架术后3年；……或：间断头晕3年；间断胸闷3年；多尿2年；……全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第6页主诉2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。3.主诉多于一项，患有各种慢性病，则按发生先后次序列出，并统计每个症状连续时间。格式为：按照时间次序写成问题一，问题二等，如—问题一：间断头晕3年，加重2天问题二：冠脉支架术后2年；全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第7页（二）现病史(诊疗明确)

1.患者症状—无症状，偶然发觉有症状，如头晕、头痛；“三多一少”；胸闷、胸痛……2.诊疗过程—包含确诊医院，作过何种检验，检验结果；血压、血糖最高水平；3.是否监测血压、血糖等，当前血压、血糖控制情况；4.既往用药情况—药品名称、剂量、效果、有没有副作用、是否规律用药；5.靶器官损害情况（症状、辅助检验）全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第8页（三）生活习惯1.与健康问题相关生活习惯。

如饮食、运动、生活习惯、烟酒癖好、心理平衡、遵医嘱性等。

全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第9页全科诊疗统计O(Objectivedata)（客观资料）是医生在诊疗过程中取得病人资料。包含体检体征、试验室检验、X线等，心理行为测量结果、患者态度、行为等。（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第10页试验室检验1、常规检验：⑴血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、血清肌酐

⑵尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白）⑶心电图⑷眼底2、推荐检验——超声心动、颈动脉超声全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第11页全科诊疗统计A（Assesment）(评定)1.诊疗2.判别诊疗3.存在健康问题及问题程度及预后全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第12页全科诊疗统计P（Plan）(计划)每一个问题都应有一相对应计划！！全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第13页对问题处理计划（P）：

1、深入诊疗计划；2、深入检验项目；3、治疗计划：药品——统计西医详细用药剂量和使用方法、统计中医治法、方药）；非药品——饮食起居宜忌、行为干预计划、健康教育指导、注意事项等。4、管理级别；5、随诊要求。全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第14页管理级别I规范管理ii普通管理

全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第15页服务对象

▲辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压高危人群。

★辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高危人群。

◆辖区内全部慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植（CABG）术后患者。

▼辖区内35岁以上含有脑卒中危险原因高危人群和脑卒中患者。全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第16页

1.患者

⑴规范管理—

①每年提供最少4次“面对面”随访并统计②每年最少一次较全方面检验③年度评定⑵普通管理每年要提供最少1次“面对面”随访，统计血压值、血糖值。平均每个季度一次全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第17页

全科诊疗统计随访全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第18页随访方式至少四次“面对面”！全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第19页随访要求

1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情改变⑴第一次调整改疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发觉并发症提议转诊，2周内主动随访。统计于随访统计表应详细统计于全科诊疗统计全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第20页随访内容症状体征不一样疾病各自特点辅助检验生活方式指导用药情况——服药依从性药品不良反应转诊预约下次随诊时间全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第21页辅助检查目标——早期发觉并发症，早期治疗。标准——最少每年全方面体检一次，依据检验结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观察病情是否进展主要指标血糖*血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底……

*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第22页辅助检查调脂治疗——1.检测血脂：首次调脂药品治疗，调脂药品治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药品治疗前基线，6~8周复查一次，以后需要时。全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第23页（五）随访统计形式

电子版随访统计表全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第24页随访表优点：①简单、方便、不易漏项②有利于各项指标连续观察及横向对比不足：①病情改变时不能提供改变原因分析②不能提供医生调整方案思索

在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊统计功效是不能相互取代。有病情改变或暂时事件发生时应详细统计于全科诊疗统计中。全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第25页随访统计（SOAP次序）S—简单明了O—重点检验项目A—过程评定P—下一步治疗、检验等

连续性管理！病情改变时应详细统计全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第26页年度评定表1.用于已管理患者

⑴本年度个体管理评定⑵下年度管理计划2.用于首次管理患者（注明首次评定、依据患者提供信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第27页个体管理效果年度评定指标1.患者依从性；2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其它各项辅助检验指标情况；3.是否出现并发症或又加重？

4.可改变危险原因控制到达预定指标情况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？

全科接诊记录健康档案书写培训专家讲座第28页注意!!不但要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；防止大幅度血糖波动，预防低血糖发