MRSA感染诊治策略

MRSA感染诊治策略MRSA感染诊治策略第1页MRSA分类4/26/2023依据其起源不一样主要将MRSACA-MRSA：小区取得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（community-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus）HA-MRSA：院内取得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（healthcare-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus）LA-MRSA：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（livestock-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus）MRSA感染诊治策略第2页CA-MRSA

近10年，全世界相继报道小区取得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（CA-MRSA)出现，这种菌株具备感染医疗环境以外健康人能力。ClinMicrobiolInfect.Dec;15MRSA感染诊治策略第3页CA-MRSA

定义当前最少有八种定义，但最为公认定义为：

MRSA菌株分离自门诊病人或住院48h以内病人。另外，这些患者必须从未有MRSA感染或定植，且之前一年未曾住院或住过护理院，未曾透析或手术，未曾长久置管或穿透皮肤医疗器械。（病史是最主要，分子分型仅供参考）ClinMicrobiolInfect;13:222–235CID:36(15January)•Salgadoetal.MRSA感染诊治策略第4页CA－MRSA感染危险原因新生儿儿童运动员与MRSA皮肤感染患者有家庭接触急诊科患者美国土著监狱里犯人囊性肺纤维化患者军人男同性恋HIV患者兽医、家畜类工人、养宠物CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July,p.616–687MRSA感染诊治策略第5页小区金黄色葡萄球菌感染征象多数有皮肤化脓性感染表现能够有迁徙病灶年轻，身体健壮、重症感染能够有外伤史普通白细胞会显著高明确病原体、药敏确定是否CA-MRSA。。。。。。。MRSA感染诊治策略第6页CA-MRSAMostlyCausesSkinInfectionsDiseaseSyndrome (%)Skin/softtissue 1,266(77%)Wound(Traumatic) 157(10%)UrinaryTractInfection 64(4%)Sinusitis 61(4%)Bacteremia 43(3%)Pneumonia 31(2%)FridkinetalNEJM;352:1436-44MRSA感染诊治策略第7页ClinicalPresentationMRSA感染诊治策略第8页皮肤软组织感染MRSA感染诊治策略第9页创面培养：MRSAMRSA感染诊治策略第10页小区取得MRSA流行情况ANSORPSurveillanceinAsia--6%SongJH,HsuehPRetal.ANSORPdataMRSA感染诊治策略第11页HA-MRSA感染中枢感染－脑膜炎脑脓肿硬膜下积脓脊柱硬膜外脓肿呼吸道感染－HAPVAP血流感染－导管相关感染性心内膜炎皮肤软组织感染－手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤骨关节炎－骨髓炎脓毒性关节炎人工关节植入脊柱感染尿路感染腹腔感染等MRSA感染诊治策略第12页HA-MRSA与CA-MRSA特征比较HA-MRSACA-MRSAHealthcarecontactYesNoMeanageatinfectionOlderYoungerSkinandsofttissueinfections35%75%AntibioticresistanceManyagentsFewagents???ResistancegeneSCCmecTypesI,II,IIISCCmecTypeIV,VStraintypeUSA100and200USA300and400PVLtoxingeneRare???FrequentSCC=StaphylococcalcassettechromosomePVL=PantonValentineleukocidinMRSA感染诊治策略第13页院内金葡菌感染危险原因免疫力低下大手术继发感染多发伤继发院内感染大面积烧伤褥疮静脉导管、外周血管留置针有MRSA流行病房心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术整形外科、骨关节手术、人工关节置换术脑脊液分流术风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作MRSA感染诊治策略第14页

年CHINET耐药监测主要菌种分布

一、MRSA流行近况MRSA感染诊治策略第15页浙医二院555/84965.4MRSA感染诊治策略第16页GPC=革兰阳性菌；MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌~年CHINET金葡菌中MRSA检出率呈下降趋势44.6MRSA感染诊治策略第17页浙医二院353/40088.2MRSA：

不一样医院差异大MRSE：

不一样医院较一致总体在下降MRSA感染诊治策略第18页MRSA占临床分离金葡菌百分比高达50％以上1.ChastreJ.etal.AmJRespir.;165:867–9032.CostaSF.etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.;17):147-1503.KlevensRMetal.ClinicalInfectiousDiseases;42:389-913.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志..7(1):53-57MRSA分离率(%)68.0%64.4%72.4%55.7%0%20%40%60%80%院内肺炎2ICU3呼吸科病房4VAP1MRSA感染诊治策略第19页MRSA感染危害MRSA感染可能:增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.;36:53-59.死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA比值研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA感染诊治策略第20页MRSA相关肺炎发生率较高MRSA发生率(%)(n=2221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543KollefMH,ShorrA,TabakYP,etal.EpidemiologyandoutcomesofHealth-care-AssociatedPneumonia.Chest,128:3854-3862.MRSA感染诊治策略第21页MRSA显著增加VAP死亡率P=0.001P=0.01CombesA,etal.ImpactofMethicillinResistanceonOutcomeofStaphylococcusaureusVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed;170:786-792.MRSA感染诊治策略第22页中心静脉导管相关性感染(CatheterRelatedBloodstreamInfection,CRBSI)常见致病菌65%10%MRSA感染诊治策略第23页病原感染源及可能入侵路径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院需重视排除污染多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染医院或小区医院内取得者多为MRSA肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或小区肺炎链球菌小区取得性肺炎小区血流感染主要病原菌抗菌药品临床应用指导标准（2015版）MRSA感染诊治策略第24页感染性心内膜炎主要病原菌本身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（发病距手术时间）≤2个月3-12个月12月及以上草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其它链球菌需氧革兰阴性杆菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌凝固酶阴性葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌真菌真菌HACEK组*真菌棒状杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌棒状杆菌真菌抗菌药品临床应用指导标准（2015版）MRSA感染诊治策略第25页MRSA感染早期诊疗和治疗：及时发觉金葡菌感染迹象培养取得金葡菌并证实为MRSA依据流行病学资料、有限试验室资料、抗菌药品治疗反应等确诊病例临床诊断病例目标治疗尽早开始经验治疗MRSA感染诊治策略第26页MRSA治疗药品选择万古霉素替考拉宁利福平利奈唑胺替加环素达托霉素链阳霉素MRSA感染诊治策略第27页药品评述MRSA感染诊治策略第28页29万古霉素万古霉素是静脉治疗MRSA感染主要药品。是微生物发酵产生天然抗生素是第一个临床应用糖肽类抗生素,也是糖肽类抗生素代表药品有50年临床应用经验,是治疗MRSA/MRCNS感染一线用药对于肾功效损害患者，应依据肌酐去除率调整用药方案，监测肾功效MRSA感染诊治策略第29页30利奈唑胺人工合成噁唑烷酮类抗生素耐药罕见，仅有一次LRSA暴发流行报道存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，这可能与用药疗程相关组织浓度和穿透性较糖肽类药品高安全性较高，对于肾功效不全及特殊人群患者无需调整剂量MRSA感染诊治策略第30页替考拉宁糖肽类抗生素安全性好，可用于婴儿（<2月）和儿童（>2月）给药方式：静脉注射、静脉滴注、肌肉注射是治疗MRSA引发院内取得性肺炎、粒缺伴发烧和血流感染等一线用药给药注意需要负荷剂量：400mgQ12*3,400-800mgQdMRSA感染诊治策略第31页32达托霉素脂肽类抗生素，主要经过钙依赖性结合路径干扰细胞膜功效，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性FDA同意用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI治疗其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎可能与万古霉素存在交叉耐药经过肾脏排泄，注意监测CPK，肾功效不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测

MRSA感染诊治策略第32页33四环素类多西环素经FDA同意用于治疗金黄色葡萄球菌引发SSTI，但并非针对MRSA感染。替加环素是一个甘氨酰环素，一个四环素类衍生物，经FDA同意用于治疗成人cSSTIs和腹腔内感染。分布容积大，可到达较高组织浓度，而血药浓度较低（<1μg/ml）。基于这一原因及其对MRSA抑菌活性，在治疗菌血症患者时应慎重因为替加环素III/IV期临床试验显示全因死亡率增加，所以最近FDA公布警告对于严重感染患者需考虑替换药品MRSA感染诊治策略第33页34奎奴普丁-达福普汀2种链阳菌素抗生素复合制剂，可抑制蛋白质合成经FDA同意用于治疗成人和16岁以上儿童cSSTI对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败成人和儿童患者挽救治疗。该药毒性限制了其使用，包含关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。MRSA感染诊治策略第34页35TMP-SMZTMP-SMZ未取得FDA同意用于任何葡萄球菌感染治疗。因为95%~100%CA-MRSA菌株对TMP-SMZ含有体外敏感性，所以该药成为门诊SSTI患者主要治疗药品。一些研究显示TMP-SMZ可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMZ可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中作用还未得到评定MRSA感染诊治策略第35页36Telavancin（特拉万星）一个静脉给药脂糖肽类抗生素，经过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁合成，使细胞膜去极化。对MRSA、VISA和VRSA含有杀菌活性。经FDA同意用于成人cSSTI治疗因为2项临床试验显示，肾毒性在接收特拉万星治疗患者中较万古霉素治疗患者更常见，所以需要监测肌酐水平，并依据肌酐去除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。MRSA感染诊治策略第36页37利福平对金黄色葡萄球菌含有杀菌活性，可到达较高细胞内浓度，而且可穿透生物膜。因为利福平可快速发生耐药，故不宜单独用，但可与其它有效抗生素联合治疗部分患者。当前缺乏有足够效力对照临床研究MRSA感染诊治策略第37页MRSA感染治疗推荐MRSA感染诊治策略第38页CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.;52:1–38.鉴于当前MRSA感染挑战，IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病教授讨论并制订了MRSA感染临床治疗指南年IDSA指南为临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提出诊治提议，以指导临床合理用药年IDSA指南针对MRSA所致肺炎、SSTI、败血症、心内膜炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等疾病分别给予对应推荐提议MRSA感染诊治策略第39页MRSA是引发院内和小区取得性感染主要原因之一美国感染性疾病学会(IDSA)发表了MRSA感染治疗指南IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病教授制订MRSA感染临床治疗指南该指南主要目标是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供提议CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.;52:1–38.MRSA感染诊治策略第40页推荐和证据级别分类/级别定义推荐强度A支持证据充分B支持证据普通C支持证据较少证据级别Ⅰ证据起源：≥1项严格随机、对照研究Ⅱ证据起源：≥1项设计良好非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注非对照试验结果Ⅲ证据起源：权威机构意见；临床经验；描述性研究；教授委员会汇报CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.;52:1–38.MRSA感染诊治策略第41页LiuCetal.ClinInfectDis.;52(3):e18-55.美国感染病学会MRSA感染治疗指南MRSA感染诊治策略第42页43非复杂性血流感染成年患者应给予最少2周万古霉素（Ａ-Ⅱ）或达托霉素6mg/kg每日1次静脉滴注（Ａ-Ⅰ）。非复杂性血流感染定义为细菌血培养阳性，并符合以下条件：可排除心内膜炎；无植入假体；起始治疗2-4d后血培养转阴；起始有效治疗72h内发烧得到控制；无迁徙病灶。

复杂性血流感染患者（细菌血培养阳性，不符合上述非复杂性血流感染标准），依据感染严重程度，提议疗程4-6周。一些教授提议应用达托霉素8-10mg/kg每日1次（Ｂ-Ⅲ）。MRSA菌血症以及

感染性心内膜炎治疗LiuCetal.ClinInfectDis.Feb1;52(3):e18-55.MRSA感染诊治策略第43页对于感染性心内膜炎成人患者，推荐万古霉素（Ａ-Ⅱ）或达托霉素（Ａ-Ⅰ）静脉滴注治疗6周，后者剂量为6mg/kg每日1次。一些教授提议应用达托霉素8-10mg/kg每日1次（Ｂ-Ⅲ）。推荐对全部血流感染成人患者行超声心动图检验。经食管超声心动图（TEE）优于经胸超声心动图（TTE）（Ａ-Ⅱ）。LiuCetal.ClinInfectDis.Feb1;52(3):e18-55.MRSA菌血症以及

感染性心内膜炎治疗MRSA感染诊治策略第44页45MRSA肺炎32.严重小区取得性肺炎患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有坏死、浸润性空洞或脓胸，提议在取得痰培养和/或血培养结果之前应经验性治疗MRSA（A-III）。33.对于健康护理机构相关性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，静滴万古霉素（A-II）或利奈唑胺600mgPO/IV每日两次（A-II）或克林霉素

600mgPO/IV每日三次（B-III），假如菌株对其敏感，依据感染程度，提议治疗疗程为7~21天。34.伴发脓胸MRSA肺炎患者，对于MRSA抗生素治疗通常需结合引流（A-III）。MRSA感染诊治策略第45页46在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）治疗——成人

对于需经验性覆盖CA-MRSASSTI门诊患者，可选择口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基异噁唑（TMP-SMX）（A-II），四环素类（强力霉素或美满霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同时覆盖β-溶血性链球菌和CA-MRSA，则有以下选择：克林霉素单用（A-II）或TMP-SMX或四环素类联合β-内酰胺类（如阿莫西林）（A-II）或单独使用利奈唑胺（A-II）。

MRSA感染诊治策略第46页47在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）治疗对于复杂性SSTI住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未取得培养结果之前，应考虑经验性治疗MRSA。药品选择以下：IV万古霉素（A-I），PO或IV利奈唑胺600mg，天天两次（A-I），达托霉素

4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素600mgIV或PO每日3次（A-III）。对于非化脓性蜂窝织炎住院患者，可考虑使用β-内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对MRSA有活性抗生素（A-II）。疗程提议为7~14天，但应依据患者临床反应进行个体化调整。MRSA感染诊治策略第47页48MRSA骨及关节感染38.可静脉使用抗生素包含静脉用万古霉素（B-II）及达托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。有些抗生素有静脉和口服两种剂型，包含：TMP-SMZ4mg/kg/次，bid联合利福平600mg，qd（B-II），利奈唑胺600mg，bid（B-II），以及克林霉素600mgq8h（B-III）。39.有教授提议在使用以上推荐抗生素时应联合利福平600mgqd或者300-450mgpobid（B-III）。对于同时伴发菌血症患者应该加用利福平直至菌血症去除。

MRSA感染诊治策略第48页49脑膜炎

49.推荐静脉注射万古霉素2周（B-II）。一些教授推荐联合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。50.其它可选药品包含：利奈唑胺

600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基异恶唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。CNSMRSA感染MRSA感染诊治策略第49页CNSMRSA感染脑脓肿，硬膜下积脓，硬脊膜外脓肿

53.静脉注射万古霉素4~6周（B-II）。一些教授推荐联合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。54.其它可选药品包含：利奈唑胺

600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基异恶唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。MRSA感染诊治策略第50页51CNSMRSA感染海绵状感染性血栓或硬脑膜静脉窦感染性性血栓

55.如有可能，应进行感染或脓肿相邻部位切开引流（A-II）。抗凝治疗是存在争议。56.静脉注射万古霉素4~6周（B-II）。部分教授推荐联合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。57.其它可选药品包含：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基异恶唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。

MRSA感染诊治策略第51页IDSAMRSA诊治指南推荐意见(1)疾病推荐治疗方案推荐等级SSTI脓肿、疖、痈切开、引流A-II化脓性蜂窝织炎克林霉素TMP-SMX多西环素米诺环素利奈唑胺A-II非化脓性蜂窝织炎β内酰胺类(如：头孢菌素和双氯西林)克林霉素β内酰胺类和/或TMP-SMX或四环素利奈唑胺A-II复杂性皮肤软组织感染万古霉素利奈唑胺达托霉素特拉万星克林霉素A-I/A-IIA-I/A-IIA-I/NDA-I/NDA-III/A-IICatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.;52:1–38.MRSA感染诊治策略第52页IDSAMRSA诊治指南推荐意见(2)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.;52:1–38.疾病推荐治疗方案推荐等级肺炎万古霉素利奈唑胺克林霉素A-IIA-IIB-III/A-II疾病推荐治疗方案推荐等级菌血症及感染性心内膜炎菌血症万古霉素达托霉素A-IIA-I/C-III感染性心内膜炎，原瓣膜与菌血症推荐一致感染性心内膜炎，假瓣膜万古霉素+庆大霉素+利福平B-III连续菌血症当万古霉素治疗失败后，尚无有效治疗方案MRSA感染诊治策略第53页IDSAMRSA诊治指南推荐意见(3)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.;52:1–38.疾病推荐治疗方案推荐等级骨关节感染骨髓炎万古霉素达托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMX及利福平