我国基本医疗保险制度

我国基本医疗保险制度

人力资源社会保障部汤晓莉二O一二年五月二十四日北京我国基本医疗保险制度第1页内容提要改革历程主要政策及现实状况问题及改革方向我国基本医疗保险制度第2页“两江”试点扩大试点自发改革出台《决定》

公费医疗

劳保医疗年建立城市医疗救助制度职员基本医疗保险我国基本医疗保险制度第3页一、改革历程我国基本医疗保险制度第4页多层次医疗保障体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城镇社会医疗救助体系补充

主体

托底

我国基本医疗保险制度第5页新医改方案出炉记我国基本医疗保险制度第6页年：国务院发展研究中心汇报称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功”年4月：马凯、高强给温总理联名写信年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城镇居民基本卫生保健制度，强化政府责任我国基本医疗保险制度第7页年2月29日：国务院常务会议听取工作小组关于医改方案汇报年1月21日：温家宝总理主持召开国务院常务会议，标准经过新医改方案年4月6日：新医改方案正式公布我国基本医疗保险制度第8页1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划1994年：正式成立起草领导小组1995-年：两度上报草案年：开启新一轮起草工作年：国务院常务会标准经过草案年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议经过

赞成票144票、反对票5票、弃权票9票社会保险法出台记我国基本医疗保险制度第9页早产论VS难产论我国基本医疗保险制度第10页博弈结果：多处授权我国基本医疗保险制度第11页二、主要政策及现实状况我国基本医疗保险制度第12页（一）职员基本医疗保险我国基本医疗保险制度第13页覆盖范围城镇全部用人单位职员及退休人员企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位事业单位民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法要求领取失业保险金人员在华就业外国人我国基本医疗保险制度第14页用人单位和个人共同缴纳保费个人:在职职员工资2％，退休人员不缴费用人单位:在职职员工资总额6％左右详细缴费率由各统筹地域决定，可随经济发展调整财政专题补助

帮助处理关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题五缓四减三补助缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业5114万职员

资金筹集我国基本医疗保险制度第15页统筹层次除京、津、沪外，标准上“亦市亦县”逐步实现省级统筹我国基本医疗保险制度第16页待遇支付统筹基金支付起付线以上、封顶线以下住院费用和门诊大病医疗费用起付线：当地职员年平均工资10%，实际为3%左右封顶线：当地职员年平均工资4倍左右6倍左右政策范围内住院医疗费用报销百分比约75%个人账户支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用我国基本医疗保险制度第17页（二）城镇居民基本医疗保险我国基本医疗保险制度第18页覆盖范围职员医保覆盖范围外城镇人员学生（包含大学生）少年儿童其它非从业城镇居民自愿参加我国基本医疗保险制度第19页筹资标准区分成年人和未成年人筹资方式政府补助+个人缴费资金筹集我国基本医疗保险制度第20页待遇支付不建个人账户统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用门诊统筹我国基本医疗保险制度第21页（三）新型农村合作医疗我国基本医疗保险制度第22页覆盖范围农村居民多数以家庭为单位参加自愿参加普通以县（市）为单位进行统筹我国基本医疗保险制度第23页以政府资助为主年人均财政补助标准120元年人均财政补助标准提升到200元个人缴费为辅年人均个人缴费20元人均缴费54元资金筹集我国基本医疗保险制度第24页（四）城镇基本医疗保险现实状况我国基本医疗保险制度第25页参保人数我国基本医疗保险制度第26页统筹层次省级统筹京津沪和西藏市级统筹81%地域职员医保84%地域居民医保我国基本医疗保险制度第27页筹资水平职员医保：定比筹资缴费基数：24478元费率：统账结合（单位缴费率7.16%+个人缴费率2.21%）单建统筹（3.96%居民医保：定额筹资区分成年人和未成年人人均筹资164元我国基本医疗保险制度第28页财政投入职员医保专题补助：509亿元居民医保年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资67%-年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，地方363亿元

我国基本医疗保险制度第29页待遇水平受益范围职员医保享受待遇人次9.4亿人次享受居民医保待遇1.35亿人次政策范围内住院费用支付百分比职员医保：75%←09年72%（实际住院费用支付百分比约67%）居民医保：65%←09年55%（二级以下医疗机构住院70%）我国基本医疗保险制度第30页待遇水平（续）统筹基金最高支付限额职员医保：当地职员平均工资6倍以上居民医保：当地居民可支配收入6倍以上门诊大病绝大多数统筹地域出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策门诊统筹90%以上统筹地域开展了居民医保门诊统筹我国基本医疗保险制度第31页医疗保险服务推行即时结算230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数1.99亿95%以上统筹地域实现了直接结算扩大定点范围定点医疗机构9.2万家，其中：基层定点7.1万家，占77%定点零售药店11.5万家异地就医27个省省内异地就医直接结算25个省、市级经办机构探索跨省直接结算开启医疗保险关系转移接续工作办理跨统筹地域转续医保关系50万人次我国基本医疗保险制度第32页医疗保险付费开展各种方式付费试点引导梯度就医我国基本医疗保险制度第33页四、问题及改革思绪我国基本医疗保险制度第34页（一）形势和问题我国基本医疗保险制度第35页宏观形势没有最乱，只有更乱没有最糟，只有更糟没有最难，只有更难医保理念：无偿医疗？未富先老三医制肘我国基本医疗保险制度第36页

北京市职员基本医疗保险报销情况类别

门诊

住院起付标准报销百分比最高限额起付标准报销百分比最高限额在职职员180050-7%0130085%以上170000退休人员130085%－90%0130095%以上17000037我国基本医疗保险制度第37页类别

筹资标准

保障待遇筹资标准个人缴纳财政补助起付标准报销百分比最高限额

一老14003001100130060%70000

一小100505065070%170000

无业700600100130060%70000居民医疗保险筹资和待遇水平4/26/202338我国基本医疗保险制度第38页4/26/202339北京医改情况汇报我国基本医疗保险制度第39页定点医疗机构1751家

定点零售药店97家累计三级医院二级医院一级医院其它基层医疗机构17517512743511144/26/202340北京医改情况汇报我国基本医疗保险制度第40页养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件流动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系转移接续手续跨统筹地域到本市流动就业人员，有接收单位按照《北京市基本医疗保险要求》参加职员医保；无接收单位含有本市户籍灵活就业人员，可按照《关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障相关方法通知》（京政办发【】56号）要求参加职员医保。其自原统筹地域转出后，3个月内在本市办理了基本医疗保险关系转移接续手续视为连续缴费，不受等候期限制。北京市基本医疗保险关系转移接续相关问题通知（京人社医发【】127号）我国基本医疗保险制度第41页跨统筹地域到本市流动就业并参加本市职员医保人员，到达法定退休年纪时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并参保累计缴费年限符合女满20年，男满25年，可享受退休人员医保待遇跨统筹地域到本市流动就业人员，在办理医疗保险关系转移接续后，其在原就业（参保）地城镇企业职员基本医疗保险缴费年限，视同本市医保缴费年限我国基本医疗保险制度第42页原行业养老保险统筹移交本市管理企业和中央在京及本市所属事业单位外埠户籍职员，参加了本市基本医疗保险，到达退休年纪时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或到达退休年纪时办理了退休手续并在本市按月领取退休费，按照本通知第三条要求执行我国基本医疗保险制度第43页（二）年及“十二五”

期间工作打算我国基本医疗保险制度第44页提升全民医保质量扩面继续扩大覆盖面4.75亿人建立居民医保自动续保机制提待居民医保提升筹资标准政府人均补助240元，个人（家庭）人均缴费≥60元缩小居民医保和职员医保待遇差政策范围支付百分比70%，支付限额不低于6万元探索建立重特大疾病保障机制心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功效衰竭等等我国基本医疗保险制度第45页管理体制加紧建立统筹城镇基本医保管理体制按照管办分开标准，落实经办机构法人自主权勉励以政府购置服务方式，委托含有资质商业保险经办各类医疗保障管理服务医保管理服务推广一卡通，推进即时结算统筹区域内和省内

跨省

90%以上地市发放全国统一社会保障卡，持卡人数到达8亿人基本实现职员医保制度内跨区域转移接续

我国基本医疗保险制度第46页医疗保险管理总量控制主动推进建立谈判机制和购置服务价格形成机制多层次医疗保障

在提升基本医疗保障水平基础上，利用基本医疗保障基金，为重特大疾病购置特殊疾病商业保险或建立补