重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座

重症病人肠内营养——

短肽制剂使用

重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第1页目录1.重症病人胃肠道2.短肽EN——重症病人3.短肽EN——急性胰腺炎4.肠内营养不耐受——腹泻重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第2页重症病人胃肠道

免疫功效消化、吸收内分泌功效屏障功效肠功效重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第3页机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠道菌群sIgA肠屏障功效重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第4页胃肠功效障碍消化、吸收障碍粘膜屏障功效障碍

动力障碍重症病人胃肠道重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第5页肠功效障碍分型功效性肠道绝对降低型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转以肠黏膜屏障功效损害为主,可同时伴有消化吸收功效障碍,如严重创伤、出血、休克所致肠功效障碍重症病人胃肠道重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第6页MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453ICU病人胃肠功效障碍流行病学调查法国一个多中心研究几乎全部重症患者都存在不一样程度腹胀、肠鸣音减弱或大便困难2/3左右ICU病人发生胃肠动力障碍40%ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16%病人表现为便秘重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第7页回顾性研究132名ICU病人：机械通气、EN、GE(13C-octanoicacidbreathtest)60%有胃排空延迟Normal

GEDelayed

GEP<0.05,vs.normalP<0.01,vs.normal重症病人胃肠道重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第8页危重病人胃肠功效障碍临床表现类型表现类型发生率n(%)表现类型发生率n(%)不能进食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹泻154(30.7)胃肠减压296(59.0)肠鸣音减弱95(18.9)胃潴留116(23.1)肠鸣音消失13(2.6)腹胀306(60.9)便秘68(13.5)南京军区总医院502名外科危重病人患者调查：重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第9页危重病人胃肠功效评分南京军区总医院502名外科危重病人患者调查：重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第10页重症病人胃肠功效障碍——原因低灌注（休克、脓毒症）机械通气炎症因子高血糖电解质紊乱:低钾血症、低镁血症疾病本身：MODS,严重血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症药品：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第11页重症病人胃肠功效障碍——后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损机械屏障：化学屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注肠粘膜损伤通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等降低菌群失调SIgA降低细菌移位、内毒素血症、SIRS“肠－肝－循环”假说“肠－淋巴－胸导管－循环”假说重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第12页重症病人胃肠功效障碍——治疗黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养

，311（2）65-67及早处理！1.调整内稳态

，循环与氧供2.最正确营养支持3.维护肠粘膜屏障5.重建肠道连续性4.治疗原发疾病6.小肠移植重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第13页中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()——中华医学会重症医学分会病人能经口进食么？胃肠是否有功效？消化吸收功效是否正常？需要限制水摄入么？标准配方高热卡配方短肽制剂是否有否是无否是经口进食（能摄入80%以上营养）肠外营养重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第14页目录1.重症病人胃肠道2.短肽EN——重症病人3.短肽EN——急性胰腺炎4.肠内营养不耐受——腹泻重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第15页人体内蛋白质消化吸收过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第16页短肽吸收是蛋白质吸收主要路径蛋白质在正常人体中吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第17页短肽吸收路径六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或极少，不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第18页百普系列®：唯一短肽与氨基酸预消化配方成份特点适用对象百普力/百普素短肽氨基酸易消化、易吸收、少渣胃肠道功效不全者整蛋白制剂整蛋白营养完全、可口、价廉胃肠道消化功效正常游离氨基酸制剂游离氨基酸易消化、吸收胃肠道消化功效障碍胃肠道功效不全患者肠内营养治疗首选制剂！重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第19页

重症病人——营养支持路径NasogastricEnteralTubeFeedingNasojejunalEnteralTubeFeeding危重症病人，胃排空障碍阻止了鼻胃管路径反流、误吸VAP应用鼻胃管重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第20页复尔凯螺旋型鼻肠管Bengmarktube

短期（＜6周）十二指肠、空肠喂养1．双重功效

快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内经过幽门

安全固定：含有专利螺旋形管道将其本身固定在空肠

锚定效果：降低自发移位

胃动力正常时，鼻肠管将自行经过幽门；

在没有胃动力情况下，可用药品激发，如胃复安，红霉素

鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）帮助下经过幽门2.含有记忆功效螺旋型管道,有利于经过幽门，并能以理想状态停留在小肠肠腔内重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第21页在ICU床旁内镜引导下放置鼻空肠管重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第22页EndoscopicPlacementofBengmarkTube重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第23页EndoscopicPlacementofBengmarkTubeStraightNJTubes:MedicinaSpiralNJTubes:BengmarkBengmark置管成功率更高！重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第24页NasojejunalEnteralTubeFeeding——

polymericorPeptide-basedformulation？Infused≥40cmdistaltotheligamentofTrietzActivatetheilealbrakeReleaseofPYYandGLP1InhibitionofexocrinepancreaticenzymesynthesisandsecretionPeptidebased

formulationPolymericformulation重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第25页重症病人——短肽优势1、短肽肠内营养2、整蛋白肠内营养10天短肽组血清前清蛋白、纤连蛋白水平显著上升重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第26页短肽EN——动物试验Weightgainwasstatisticallyhigheronthepeptide-baseddiet.Thisdifferenceinweightgainwasassociatedwithastatisticallyhighernitrogenretention.重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第27页短肽配方：改进免疫功效术前4天术后第一天第二天第三天4-7天研究组能全素160g/d百普力500ml百普力1000ml百普力500ml+能全力500ml能全力1000ml/d对照组无能全力1000ml/d李忠等，围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养情况及免疫功效影响。肠外与肠内营养重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第28页短肽配方：减轻胃肠道负担，耐受性更加好百普力®组与整蛋白组术后早期耐受性比较**与对照组比较，P＜0.05宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.;17(21):2195-7.吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，:8(10):724-727.重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第29页百普系列®：相比整蛋白，更佳正氮平衡CosnesJ,etal.Improvementinproteinabsorptionwithasmall-peptide-baseddietinpatientswithhighjejunostomy.Nutritioin.1992;8(6):406整蛋白制剂混合制剂百普力排出氮摄入氮02010g/24hP=0.012更佳正氮平衡重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第30页目录1.重症病人胃肠道2.短肽EN——重症病人3.短肽EN——急性胰腺炎4.肠内营养不耐受——腹泻重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第31页ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第32页短肽EN——急性胰腺炎SAP治疗：ICUManagementPancreaticrestNutritionsupportPN？higherinfectiousmetaboliccomplicationsEN:minimizepancreaticstimulationEnteralfeedinginthemidtodistaljejunum(40–60cmdistaltoligamentofTreitz)SemielementalformulasEnteralfeedingwithoutpancreaticstimulation.Pancreas重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第33页短肽肠内营养并发症少。EN:anasoenterictube,asemi-elementaldietTPN:acentralvenouscatheter短肽EN——急性胰腺炎重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第34页A:parenteralgroupB:enteralgroup(jejunaltubefeeding;Peptide-baseddiet)C:enteralgroup+imipenem早期短肽空肠肠内营养和抗生素联用降低脓毒症并发症发生短肽EN——急性胰腺炎重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第35页短肽EN——急性胰腺炎Insemi-elementalgroup,thelengthofhospitalstaywasshorterandweightlosswaslessmarked重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第36页短肽EN——急性胰腺炎陶然君等，早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎作用探讨。肠外与肠内营养，41名SAP两组病人APACHEⅡ评分评分改变短肽肠内营养改进APACHE评分常规治疗组EN组：鼻空肠管、百普素重症病人肠内营养短肽制剂使用专家讲座第37页百普力/百普素使用方法百普力：1.0kal/ml.500ml/瓶百普素：125g/袋正确滴速是100-125ml（开始时滴速宜慢）对首