难治性肾病综合征

难治性肾病综合征难治性肾病综合征第1页难治性肾综定义1、激素治疗8周无效2、8周治疗有效，停药复发，再治无效3、6月内复发>2次，12月内>3次4、加用免疫抑制剂治疗无效难治性肾病综合征第2页？难治治疗不妥激素依赖/抵抗型遗传原因难治性肾病综合征第3页原发性肾病综合征治疗

《特殊治疗》

以阴转或降低尿蛋白提升血浆白蛋白为目标治疗《对症治疗及合并症防治》难治性肾病综合征第4页原发性肾病综合征临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊疗)中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆原因肾活检定时复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I儿童及青少年单纯性肾病综合征难治性肾病综合征第5页原发性肾病综合征临床表现以单纯肾病综合征为主

MCD轻型MsPGNMNFSGS以肾病综合征伴血尿为主，后期血压↑、肾功↓

中、重型MsPGN、FSGS、MPGN难治性肾病综合征第6页原发性肾病综合征临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊疗)中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆原因肾活检定时复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I儿童及青少年单纯性肾病综合征难治性肾病综合征第7页应用强松治疗方案起始足量1mg/kg·d口服8～12周，普通40～60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长久以最小有效剂量（10mg/d）共六个月左右难治性肾病综合征第8页原发性肾病综合征临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊疗)中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆原因肾活检定时复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I儿童及青少年单纯性肾病综合征难治性肾病综合征第9页

糖皮质激素“抵抗”或“依赖”可逆原因有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素使用方法不妥肝功效不好——强松龙严重浮肿——静脉给药 难治性肾病综合征第10页一、感染痤疮局部治疗为主隐性感染口腔、肛周等特发性腹膜炎压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑去除感染源难治性肾病综合征第11页二、血栓与栓塞难治性肾病综合征第12页静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%PE有DVT50%DVT有没有症状PE难治性肾病综合征第13页NS血栓发生率荟萃1975～1994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28难治性肾病综合征第14页StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch()118,397—407NS并发肾静脉血栓发生率难治性肾病综合征第15页研究者NSRVT发生率（%）MNRVT发生率（%）栾晓晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（1995）601220.07228.6研究者NSPE发生率（%）MNPE发生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陈楠（）543259.3---NS并发血栓我国研究难治性肾病综合征第16页最新研究：膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位例数(%)肾静脉33下腔静脉19生殖静脉5髂静脉2腘静脉2肺动脉栓塞17李世军等，CNDT,;21:29平均每例2.2处血栓难治性肾病综合征第17页肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位例数（%）N=17RVT+下腔静脉11（64.7%）RVT4（23.5%）

腘静脉1（5.9%）未发觉血栓1(5.9%)

总数16（94.1%）李世军等，CNDT,;21:29难治性肾病综合征第18页不一样病因NS血栓部位

血栓部位MN并发血栓(n=43)FSGS并发血栓(n=11)

肾静脉19（44%）0

肾动脉01

下腔静脉100

股静脉22

腘静脉22PE94其它12张庆燕等，CNDT,;19:413；张炯，CNDT,;19:401难治性肾病综合征第19页NS并发血栓症状隐匿33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,;21:29难治性肾病综合征第20页透析与肾脏病移植杂志..16(4):354-359难治性肾病综合征第21页

重大栓塞(肺循环50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或广泛小分支栓塞–

呼吸困难、胸痛、咯血

小分支无症状栓塞

–

右心室扩张–

肺动脉高压肺栓塞临床表现难治性肾病综合征第22页NS血栓诊疗：提升警觉NS患者均需评定血栓风险和可能性血栓高风险患者：超出8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS：Alb<20g/L,伴血液浓缩(HB>16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症NS复发，尤其复发早期，并伴有超大量蛋白尿血浆ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗体阳性或有血栓史应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查难治性肾病综合征第23页NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏显著增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（>0.5mg/L）难治性肾病综合征第24页NS血栓确实诊：影像学检验血管彩色多谱勒检验CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影难治性肾病综合征第25页肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓难治性肾病综合征第26页CTA示肺动脉栓塞（箭头所表示）难治性肾病综合征第27页三、蛋白质营养不良机体抵抗力差蛋白结合物质丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素敏感性生长激素：长久缺乏可影响生长难治性肾病综合征第28页糖皮质激素“抵抗”或“依赖”可逆原因有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱？糖皮质激素使用方法不妥肝功效不好——强松龙严重浮肿——静脉给药 难治性肾病综合征第29页原发性肾病综合征临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊疗)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆原因肾活检定时复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I难治性肾病综合征第30页激素依赖： 应用皮质激素有效，但撤 药过程中复发2次以上。激素抵抗： 应用泼尼松或相当于泼尼 松1mgkg-1d-1以上达12 周以上无效。难治性肾病综合征第31页原发性肾病综合征临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊疗)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆原因肾活检定时复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I难治性肾病综合征第32页肾病综合征时肾活检适应症1，不能排除继发性NS2，伴血尿、高血压及肾功效损害时3，中老年病人4，单纯性肾病综合征 激素依赖型 激素抵抗型5,出现急性肾功效损害排除其它疾病调整“激素”与细胞毒/

免疫抑制剂使用方法难治性肾病综合征第33页男性，27岁，发觉蛋白尿8月尿蛋白++，血压正常，有时双手指端麻木父母无肾脏病（但未查过尿），哥哥有蛋白尿入院查体：BP120/80mmHg，腰、腹、臀部可见散在多量直径1mm

黑褐色丘疹，双下肢不肿辅助检验：尿蛋白定量2.9g/d，Alb39g/d，尿RBC2-6/HP，

Scr89mol/L难治性肾病综合征第34页李，F，66y。半月前感冒后出现双眼睑颜面及双下肢水肿，BP170/90mmHg其它正常。24h尿蛋白定量2.78g，Alb29.9，肾功效正常。IF：IgM+，C3+，其余阴性难治性肾病综合征第35页原发性肾病综合征临床诊治流程原发性肾病综合征(临床诊疗)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效8~12周后按规范撤药无效激素抵抗激素依赖稳定除外可逆原因肾活检定时复查UP,BP,RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系膜MNFSGSMPGNP+C或I难治性肾病综合征第36页肾病综合征时细胞毒药品

/免疫抑制剂细胞毒药品环磷酰胺苯丁酸氮芥免疫抑制剂钙调素抑制剂(环孢素,FK506(?))霉酚酸酯(?)来氟咪特(?)难治性肾病综合征第37页细胞毒素及免疫抑制药品作用机理细胞毒类药品

β淋巴细胞

T淋巴细胞

MMFRNA

DNA来氟咪特钙调素抑制剂难治性肾病综合征第38页环磷酰胺（CTX）原理使用方法2mg/kg·d，分2次口服200mg静点，QOD/0.6~08g/月X6后每2-3月一次累积量6～8g肝脏羟化酶CTX烷化代谢产物免疫抑制难治性肾病综合征第39页瘤可宁（苯丁酸氮芥）国外治疗难治性肾病综合征有效本科经验效果差副作用较小剂量0.2mg/d难治性肾病综合征第40页环孢素二线药品用于难治性肾病综合征使用方法5mg/kg·d，分2次口服血浓度谷值100-200ng/ml2-3个月后迟缓减量共服六个月以上副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵难治性肾病综合征第41页CyA肾毒性血管损伤（内皮细胞损伤）血管收缩（肾素产生、释放增多）

系统性高血压 肾内血管收缩 肾脏低灌注、低滤过慢性CsA肾病难治性肾病综合征第42页MMFonrefractorynephroticsyndromeSevencaseswithMCD,OCS+/-CsAdependenceUp/c:-91.4%(-98.0%to9.0%)CompletewithdrawalofOCS:5/6patientsChoietal.KI;61:1098-1114麦考霉酚酸酯（MMF）难治性肾病综合征第43页MMFonMNSeventeenpatientswithMNhadOCSandCTX/CsAdependencyorresistanceMMF1.5-2.0g/dChoietal.KI;61:1098-1114难治性肾病综合征第44页MCD5/6激素依赖患者激素被撤除MN17例中位数UP/C从7.3（0.1，18.5）

1.5（＜0.1，14.3）P=0.001Scr无显著改变结论：经验性MMF治疗在大多数原发性肾小球病耐受良好并到达撤除激素，改进NS和稳定肾功效目标。

.KidneyInt难治性肾病综合征第45页11例激素依赖患者强松减量情况难治性肾病综合征第46页激素联合MMF治疗难治性肾病综合征疗效病种 例数 完全缓解个别缓解散无效轻微病变 19 12 7 0

微小病变 5 2 3 0

轻系膜 11 9 2 0

中系膜 3 1 2 0膜性肾病 18 3 10 5

膜性肾病Ⅰ 7 1 3 3

膜性肾病Ⅱ 9 1 7 1

膜性肾病Ⅲ 2 1 0 1难治性肾病综合征第47页AdverseeffectsofMMFtherapyinprimaryglomerularnephritissymptomsKI(n=46)AJKD(n=16)China(n=41)SevereGI013Leukopenia210Hb↓(111→89g/l)001SGPT↑103Virusinfection014Bacterialinfection004Lymphoma100难治性肾病综合征第48页MMF-NS

当前存在问题何时撤药长久用药安全性?

难治性肾病综合征第49页糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)

治疗NS临床应用特点①较大剂量②较长疗程③必定毒副作用

个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力难治性肾病综合征第50页NS应用P及C(I)注意事项1、严格掌握适应症2、详细了解病人有没有禁忌症3、遵照疗程和方案4、亲密观察副作用难治性肾病综合征第51页膜性肾病—NS免疫抑制治疗

Up Up Up＜3.5g/d 3.5~6g/d＞6g/d~10g/d

利尿缓解NS较严重 观察对症ACEI6个月排除急性诱因尤其是血栓合并症药品原因RPGPNⅠ型P+CTX（A）（CH）（A）

（c）副作用肾脏功效及病理轻、中度受损Scr＜3.5mg/dL

重度受损观察对症ACEI?女性、青年病变轻男性＞506个月无效P+CsA(B)P+mmf

肾功效正常GFR↓缓解不缓解难治性肾病综合征第52页特发性FSGS时NS治疗“激素”有效（50~60%）。中效缓解时间4个月±。足量“激素”（4）~6个月。难治性肾病综合征第53页

细胞毒药品/免疫抑制剂CTX可使P抵抗依赖者完全和个别缓解各10%。CSA（RCT）3.5~6mg/kg/d(血浓度100~200ng/ml)长久用药>一年.完全缓解12%；个别缓解57%.高于对照（P<0.001),ESRD12%(对照组35%)FK506（非对照观察,

25例） 完全缓解40%；个别缓解28%（112±24天）MMF（非对照观察,18例）

48%有效？血浆置换或免疫吸附难治性肾病综合征第54页？难治治疗不妥激素依赖/抵抗型遗传原因难治性肾病综合征第55页1.散发

2.家族性

个别发觉遗传背景

激素抵抗型肾病综合征难治性肾病综合征第56页常染色体隐性遗传（AR）CongenitalnephroticsyndromeoftheFinnishtype(CNF)FamilialNS:Recessive常染色体显性遗传(AD)AutosomaldominantformsofFSGS

散发型难治性肾病综合征第57页肾病综合征治疗《特殊治疗》

以阴转或降低尿蛋白、提升血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药品、免疫抑制剂应用《对症治疗及合并症防治》

白蛋白使用防血栓 利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用防治

难治性肾病综合征第58页肾病综合征治疗《特殊治疗》

以阴转或降低尿蛋白、提升血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药品、免疫抑制剂应用《对症治疗及合并症防治》

白蛋白使用防血栓

利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用防治

难治性肾病综合征第59页肾病综合征水肿形成机理及其治疗

——至今争议未定问题Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血症 ↓胶体渗透压↓↓

有效动脉血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism肾脏潴Na+*↓血浆容量↑

*肾功效正常病人R.W.Schrier低蛋白血症

渗透压↓水肿形成水肿形成难治性肾病综合征第60页对传统低容量学说挑战1，NS病人血浆容量并不一定↓2，一些NS病人呈高血压、低PRA —— 提醒容量↑3，低蛋白血症与水肿不平行一致（病人及动物试验）4，NS病人常呈滤过分数（filtoationfraction）↓

——提醒肾血流量↑难治性肾病综合征第61页肾病综合征水肿形成机理及其治疗

——至今争议未定问题Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血症 ↓胶体渗透压↓↓

有效动脉血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism肾脏潴Na+*↓血浆容量↑

*肾功效正常病人R.W.Schrier低蛋白血症

渗透压↓水肿形成水肿形成难治性肾病综合征第62页NS时钠潴留分子机制

皮质集合管主细胞 细胞表面表示↑亚单位

Na+/K+ATP酶活性↑含量↑ENaC活性↑

Na重吸收↑ ↓

UNa+↓

钠潴留（腹水）

（JASN）

（JASN） 难治性肾病综合征第63页NS时水肿摄入Na+肾排出Na+组织间隙水与Na+潴留毛细血管壁通透性G.Deschenes难治性肾病综合征第64页NS时毛细血管壁转输能力损伤

<Impairmentofcapillaryconductivty>一、水在毛细血管壁转输取决于

1，内皮细胞间大分子复合物

——tightjunctions (由occludin,claudins,及EO蛋白组成）

2,adherensjunctions

由cadherin、claudins及actinin组成

这些juctional复合物与肌动蛋白细胞骨架亲密相关

NDTBasicResCardiol1998难治性肾病综合征第65页肾脏疾病时毛细血管转输功效损伤证据①糖尿病（J.cellsci.）

PKC激活→occludin磷酸化tightjuction损害

毛细血管壁通透性↑

TNF（A.JP）②NS病人③低蛋白血症及循环ANP↑细胞间联接复合物损害AJP1993难治性肾病综合征第66页循环血容量不足临床表现口渴[皮肤：干性↓粘膜干燥。（腋窝）]卧位颈静脉不充盈立位：舒张压↓≥10mmHg,心率≥10次分,昏厥脉压窄、脉搏细弱血BUN/Cr≥10:1*难治性肾病综合征第67页BUN/Cr比值↑脱水时BUN↑

周围组织及肝脏氨基酸释放↑远曲小管重吸收尿素↑（与低钠关系更亲密）其它影响BUN/Cr比值↑原因摄入蛋白过分机体高分解状态梗阻性肾病难治性肾病综合征第68页肾病综合征病人严重水肿处理

——个体化标准判定病人循环血容量情况有没有严格限盐、限水、强力利尿史临床表现*血浆白蛋白水平（＜2.0g/dl）血容量不足（脱水）高渗药品（白蛋白）利尿剂血容量扩张或正常利尿剂难治性肾病综合征第69页利尿剂应用标准1.以限盐为基础治疗：轻中度100~120mmol/24h

重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是全部浮肿都应用利尿剂

Thepresenceofedemaaloneisnotanabsoluteindicationfor diuretictreatmentIngenaral,theuseofdiureticagentsshouldbelimitedto……心脏、呼吸功效受累、显著腹水、或浮肿病人又不能接收严格限盐3.迟缓利尿标准（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病人 才需快速利尿4.利尿过程中亲密监测副作用，尤其是血容量状态难治性肾病综合征第70页利尿剂类型①1.Filtrationdiurefics(glucocorticoids)2.Carbonicanhydraseinhibitors3.Osmoticdiuretics4.Loopdiuretics(mercuriais)5.Thiazides6.Potassium-sparingdiuretics,aldosteroneantagonsts7.Coolectingductdiuretics②65%

③④25%

⑤7%⑥2%⑦难治性肾病综合征第71页利尿剂主要作用机制难治性肾病综合征第72页主要利尿剂及其作用特点类别代表性药品作用特点襻利尿剂FurosemideBumefanideEthacrynicacidtorasemide抑制袢升段NaCl主动重吸收，破坏髓质间质浓度梯度，限制肾脏稀释功效损伤肾脏浓缩功效最大利尿效果可达滤过Na20-50%(HCT作用6-8X）增加尿K+排减扩张血管（肾内PG合成↑）噻嗪类ChlorothiazidehydrochlorothiazideMetolazoneIndapamide(CCB)抑制皮质远曲小管Na重吸收于Ccr↓时作用差限制肾脏稀释功效但不影响浓缩功效增加尿K+排泄,副作用较严重收缩肾血管 保钾利尿剂1，醛固酮拮抗剂

Spironolactone2，抑制排钾

Amiloride 保钾、利尿作用数弱、不单用难治性肾病综合征第73页NS时Furosemide应用（一）影响原因*F90~99%与白蛋白结合

1，SAIb↓→游离F↑→排泻↑代谢↑ 在PTS1段代谢为无活性片段↑

2,UAIb与F相结合→无活性F

（1/2~2/3）不能与转输蛋白起作用

3,NS时肾小管对Na+重吸收↑（肾性潴钠）

4,TALNa-k-2CL转输蛋白表示或活性改变？BraterAJP难治性肾病综合征第74页NS时Furosemide应用（二）对策：

1，NS时F利尿有效剂量为正常2-3倍 最大剂量80—120mg 2，联适用药

3，SAIb<20g/L可给予

AIb(25gm)+F混合iv

无效则停药。难治性肾病综合征第75页利尿效果不满意

（DiureticResistance）一、原肾脏疾病治疗效果？二、合并心、肝等功效障碍？三、摄入Na+控制不严格？四、存在水、Na代谢紊乱？五、伴随用药干扰作用难治性肾病综合征第76页利尿剂效果不佳时临床处理一、判定是否有局部原因（静脉、淋巴梗阻）↓二、能否改进心、肝肾功效（呼吸、肾血流量）↓三、有没有血容量不足或心脏充盈压不足↓四、有没有NSAID适用↓五、依据肾功效判断用药是否适当：Ccr20-30ml/min↓六、测量24小时尿钠

UNa＜100mmol/d＞100mmol/d↓↓七将利尿剂剂量↑或限盐、限水更换作用更强利尿剂↓八二种利尿剂适用↓九静脉给予襻利尿剂

难治性肾病综合征第77页利尿药品配合使用一、HCT类与襻利尿剂适用二、配合应用保钾利尿剂三、配合应用ACEI、醛固酮拮抗剂 浮肿：AⅡ↑→近端肾小管Na+重吸收↑→远端肾单位尿 液中Na+↓利尿剂作用↓四、AVPV2受体拮抗剂（自由水去除↑，不引发低钠血症）难治性肾病综合征第78页利尿剂副作用一、血容量下降→肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全

*尤其易出现于SALb＜20gL，急骤利尿后二、电解质紊乱 低钠血症（尤其是HCT、老年） 低钾/高钾血症 代谢性碱中毒（碳酸氢盐排出↓） 低镁、低钙或高钙血症三、过敏 间质肾炎、骨髓抑制四、代谢障碍 糖代谢紊乱 高尿酸血症 高胆固醇血症 （胰岛素低反应）（尿酸重吸收↑）五、其它：

HCT—胰腺炎；襻利尿剂—耳聋难治性肾病综合征第79页肾病综合征治疗《特殊治疗》

以阴转或降低尿蛋白、提升血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药品、免疫抑制剂应用《对症治疗及合并症防治》

白蛋白使用防血栓 利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用防治

难治性肾病综合征第80页肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白改变

脂类 增加 降低 不变血浆脂质胆固醇 游离脂肪酸 甘油三酯 磷脂脂蛋白LDL，VLDLHDL HDL3，Lp(a)

载脂蛋白B，CⅢ，EAI，AⅡCⅢ/CⅡ比值

AJKD1994；23：331~346难治性肾病综合征第81页肾病综合征高脂血症机理低蛋白血症 肝细胞间胶体渗透压↓

甲羟戊酸在肾内分解↑ 胆固醇前体↑脂质合成↑去除降解尿丢失脂代谢辅助物质(LPL,LCAT等)LDL受体↓难治性肾病综合征第82页心血管疾病在CKD治疗中主要性1.在CKD中心血管事件发生较肾衰竭更常见，

CKD病人十年中发生CVD危险度＞20%2.CKD是CVD高危人群3.CKD时CVD是可预防、可治疗难治性肾病综合征第83页难治性肾病综合征第84页NS时降脂治疗应用他仃类药品治疗NS时高脂血症依据：

1，NS病人冠心病发生率↑ 他仃类药品在预防肾脏病人冠心病作用

2，高血脂→血液粘稠度↑→血栓、栓塞性合并症

3，临床队列研究高血脂可能与GFR↓速度相关 动物试验应用他仃类药品 减轻肾小球硬化、间质病变

难治性肾病综合征第85页肾病综合征治疗《特殊治疗》

以阴转或降低尿蛋白、提升血尿白蛋白为目标糖皮质激素及细胞素类药品、免疫抑制剂应用《对症治疗及合并症防治》

白蛋白使用防血栓

利尿药使用防感染——不主张预防性用药 降压 降脂治疗用药副作用防治

难治性肾病综合征第86页NS时凝血机制障碍血液粘稠度↑血液浓缩血浆纤维蛋白元↑血管内纤维蛋白形成↑2巨球蛋白↑tPA↑第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、X、XIII因子↑血小板↑血小板凝聚↑溶解活性↓血浆钎溶酶元↓抗凝血酶Ⅲ↓蛋白S↓-抗胰蛋白酶↓第ⅨⅪⅫ因子↓难治性肾病综合征第87页NS时血栓栓塞性合并症防治（一）预防性用药

争议 无RCT结果

LMWH4000U/d,25例<4m,30例>6m无血栓形成对尿蛋白、肾功效无影响无显著副作用，患者依从性好10例肾穿，48h前停用，72小时后半量15天

Nephron1995,69:20-28

*于SAlb<20g/L时能够应用

>25g/L即可停用难治性肾病综合征第88页NS时血栓栓塞性合并症防治

（二）已经有血栓性合并症 （借鉴近端DVTRCT研究BMJ、NEJM）目标： 无新发血栓、栓塞或原有病变加重无严重大出血治疗方案：

普通肝素、LMVH、华法令（强度INR2-3）

长疗程（六个月——一年~二年） 缓撤（INR1.5~2.0二年）（0.5~10mg/d）

难治性肾病综合征第89页NS并发血栓抗凝治疗标准抗凝是VTE最基础治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：最少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病治疗内科住院患者VTE预防中国教授提议AmericanCollegeofChestPhysicianEviden