肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座

肝胆胰疾病超声诊疗中山大学第一从属医院超声科肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第1页肝胆胰检验准备肝胆胰检验方法：体位、次序、图像方向、惯用术语肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第2页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第3页方向肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第4页方向肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第5页实质回声均匀细腻，比肾脏稍高，比胰腺稍低肝缘锐利肝内门静脉，肝静脉、肝管、胆总管显示清楚肝右叶上下斜径12.15±1.14cm。门静脉内径0.9-1.4cm，肝静脉内径小于1.0cm肝内门脉与肝静脉是肝组织分段主要解剖标志

正常肝脏声像表现肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第6页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第7页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第8页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第9页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第10页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第11页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第12页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第13页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第14页1、肝脏大小改变

肝左叶腹主动脉纵断面上下径和前后径之和≥14cm，或右肝上下斜径≥14cm均属肝大。≤10cm或右肝上下斜径≤10cm属肝缩小。

肝脏主要病理声肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第15页2、

脏轮廓改变肝缘变钝，肝包膜不平滑，肝脏左右叶大小百分比失调，尾状叶肥大等，是肝硬变表现。3、

实质回声改变包含回声致密增高、粗糙，减低，杂乱，异常回声或肿物等。可分为为弥漫性或局灶性改变。4、

肝内管道结构改变脉管移位、扭曲、管腔变细、闭塞或扩张、管壁增厚、管内积气，血管内血栓癌栓等。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第16页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第17页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第18页

肝脏弥漫性病变

1.血吸虫肝2.华枝睾吸虫

3.淤血肝

4.肝硬化

5、脂肪肝肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第19页

肝脏弥漫性病变1.血吸虫肝：肝实质回声粗乱，整体回声呈网状结构，门脉壁厚、内径增宽和回声增强，合并脾大和腹水。2.华枝睾吸虫病：肝内胆管轻度扩张，胆管壁增厚、钙化呈等号状，肝外胆管可无显著异常。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第20页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第21页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第22页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第23页3.淤血肝：三条肝静脉及其分枝均匀扩张，合并肝大、脾大。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第24页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第25页4.肝硬化：肝增大或缩小，实质回声增粗，肝缘变钝，表面不平滑，脾大，腹水。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第26页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第27页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第28页5、脂肪肝肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第29页

肝脏囊性病变

1.肝囊肿2.多囊肝3.肝包虫病

4.脓肿肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第30页肝脏囊性病变囊性病变声像特征性很强，表现为无回声，后方回声增强。超声对多囊肝、肝囊肿、肝包虫病，胆管囊性扩张，肝脓肿等疾病有较大诊疗价值。肝囊肿

大小不等，囊壁薄而光滑，与肝实质境界清楚，囊液清楚，囊壁后方回声增强。可分为单发和多发性囊肿。囊与囊之间肝组织正常。普通无症状。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第31页肝囊肿肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第32页多囊肝--囊形态圆或不规则，囊与囊之间肝组织不正常。常有家族史和其它器官多囊性病变。肝包囊虫病---囊中有囊，囊壁稍厚。有疫区生活史。肝脓肿--液化后多为液性暗区，液体透声性差，内有点状回声。壁厚而不光滑，囊实间分界不清，呈溶冰状。有对应临床症状。

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第33页

肝脏实质性病变

1.肝癌2.肝转移癌3.肝血管瘤

4.局灶性结节性增生

5、炎性假瘤肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第34页

肝脏实性占位性病变1．原发性肝癌

肝癌超声基本表现结节型、块状型、弥漫型。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第35页结节型是最常见类型，又可分为单发结节型、多发结节型、多发结节融合型。声像特点是肿物呈圆形或类圆形，边缘由低回声环即声晕（Halo）包绕，与周围肝组织境界清楚。直径超出3cm肿瘤内部回声高低不均，结节融合者呈noduleinnodule征，门脉癌栓发生率为30-50％。该类型有经典声像表现。大致标本可见癌肿有较完整包膜。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第36页块状型，肿块普通较大，形态欠规则，边缘不整齐，声晕不显著，境界不清楚，内部回声不均匀。较易侵犯门静脉和肝静脉，门脉癌栓合并率为50-70％。大致标本见肿瘤无完整包膜，与正常组织分界不清。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第37页弥漫型，超声上难识别显著肿瘤结节，以肝实质回声粗乱或肝内隐约可见肿瘤样回声区为主要表现，门静脉癌栓发生率很高，达80%，有时先发觉癌栓存在，然后才注意到肝内隐匿肿物而作出诊疗。术中可见大小不一肿瘤结节取代了大部分肝组织，肿瘤数目远比超声所见要多。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第38页肝癌常侵犯门静脉、肝静脉和下腔静脉，以门脉内癌栓最为常见。癌栓分为主干型、分枝型、末梢型和全门脉型。声像学表现为血管内实性低回声物。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第39页肝转移瘤声像学表现为（1）大多数为多个病灶(弟兄关系）。（2）与原发病变不一样，内部回声高低不一。（3）有较厚声晕，（4）可有中心液化坏死或内部钙化。（5）肿瘤靠近肝包膜者可见癌脐。（6）肝组织回声正常，无肝硬化表现。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第40页血管瘤血管瘤是最常见肝内良性占位性病变。体积较小，直径1-3cm者多见。声像学表现：（1）小血管瘤多为圆形，大血管瘤形态可不规则。（2）无声晕，边缘整齐，境界清楚，多数为高回声肿物，即使为低回声肿瘤周围也有高回声类似包膜样围堤状结构，并可见有管状结构经过此围堤进出肿瘤。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第41页（3）内有管道状结构或筛网状结构。（4）5cm以下肿瘤普通不压迫周围血管，即使肿瘤靠近肝表面也普通不突出于肝表面而形成驼峰征。（5）当肿瘤靠近膈肌时易出现镜面反射。（6）肝实质回声均匀，普通无肝硬化表现。（7）CDFI特征有：瘤内无血流信号，或仅有低速稀少血流信号，血流信号检出率仅17%血管瘤RI<0.5,PI<0.8，动脉流速<8cm/s；而肝癌多RI>0.5，PI>0.8，最高流速>10cm/s。

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第42页肝内胆管癌以肝内肿物形式存在占肝内肿物10%AFP阴性、CA19-9阳性黄疸少见粘液染色阳性内部血流稀少远端周围胆管扩张肿瘤大小不等

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第43页布－加氏综合征CDI诊疗病理：肝静脉流出道或ＩＶＣ梗阻引起一组综合征，分型：ＩＶＣ型、ＨＶ型膜型或筛孔型、狭窄闭锁型、栓塞型特征：完全梗阻－－梗阻部无血流信号，近端反流不完全梗阻－－梗阻部高速度血流，近端血管扩张肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第44页超声引导下治疗肝癌肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第45页

超声引导瘤内穿刺治疗目标:主要用于不能手术切除小肝癌，尤其是切除后复发病灶。原理：①化学疗法，如酒精、醋酸等。②高温疗法，如微波固化、激光、射频消融、高温生理盐水。③高温低渗疗法，如高温蒸馏水④内放射疗法，钇90等同位素植入肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第46页超声引导无水酒精瘤内注射疗法

（PEIT）Percutaneousethanolinjectiontherapy,适应症：直径≤3cm、数目不超出3个小肝癌门脉内癌栓方案：每个病灶每次注射酒精2-6ml，每七天两次，共4-6次

。依据肿瘤大小增减注射次数。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第47页酒精总量

直径1cm,8-12ml，2cm,16-24ml，3cm,24-36ml。

生存率：

1年92-97％、2年80-92％、3年65-74％、4年38-48％。

效果：较肝动脉栓塞化疗（HAE）为佳

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第48页超声引导微波固化疗法(PMCT)Percutaneousmicrowavecoagulationtherapy原理：高温杀伤癌组织，50℃1分钟，60℃即刻死亡。微波幅射使电离子和水分子振荡而产生高热，造成组织凝固坏死。

操作：超声引导下14G引导针穿刺肿瘤，拔出针芯导入微波天线.效果：必定，是肝癌介入中首选疗法。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第49页超声引导高温蒸馏水瘤内注射疗法Percutaneoushyperthemaldistilledwaterinjectiontherapy,PHDT原理：高温,低渗致细胞肿胀崩解死亡。特点：毒副作用小。适合用于肝功效差，不能或不愿承受其它疗法病例。一些特殊部位肿瘤。与其它疗法如PMCT、TAE等联合使用增强疗效。方案：与PEIT相同，剂量为酒精2倍。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第50页超声引导高温化疗药品瘤内注射疗法Percutaneoushyperthemalchemotherapyinjectiontherapy,PHCT原理：高温,抗癌药。特点：卡柏有耐高温特征。适用与PHDI相同

方案：方法PHDI相同，

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第51页超声引导射频疗法(PRFT)Percutaneousradio-frequencytherapy原理：高温杀伤癌组织，造成组织凝固坏死。

操作：超声引导下14G针穿刺肿瘤，打开针心.效果：必定，是肝癌介入中首选疗法。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第52页胆道肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第53页胆道疾病（一）

检验方法禁食十二小时（二）

正常胆道超声表现胆囊分为颈体底三部分，大小不超出9×3cm，正常血供74.7%起源于右肝动脉分出胆囊动脉（cysticartery），胆管血供起源于腹腔动脉或胰十二指肠上动脉分支，向右行进入胆管周围形成血管网营养胆管。通常只有24-40%正常人在胆囊颈部和近端体部可观察到胆囊动脉信号。血流速度为10-20cm/s肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第54页

胆胆道病理声像1胆囊增大，常见于急性胆囊炎，肝炎，梗阻或胃切除后。2、

胆囊不显示或萎陷，常见于慢性萎缩性胆囊炎，胆肠内褛，胆胰吻合术后。3、

胆囊内异常回声。包含结石、肿瘤、虫体、胆泥等。4、

胆囊壁增厚：可分为炎症性、肿瘤性和水肿性。5、

胆管扩张，可分为炎症性、梗阻性，先天性囊性扩张。6、

胆管狭窄：常见于硬化性胆管炎和胆管外伤。7、

胆管内异常回声。包含结石、肿瘤、虫体、积气、积脓和胆泥形成。8、

胆管壁增厚：常见于硬化性胆管炎，华枝睾吸虫。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第55页单纯性可仅表现为胆囊轻度重大，胆壁轻度增厚，血流增加增快。化脓性胆囊炎声像表现为单纯性胆囊炎基础上胆汁内填补点状回声。坏疽性胆囊炎声像表现为：①显著胆囊壁增厚；②腔内膜状结构（粘膜脱落所致）；③因为胆囊壁出血、坏死脓肿而致胆囊粘膜显著不对称性增厚或肿块样突起；④胆囊壁内血流信号稀少或消失；⑤胆囊腔内由脓性纤维素和粘膜脱落形成不分层浮游性胆泥样点状回声；⑥胆囊周围积液。

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第56页急性胆囊炎CDI表现应用CDFI可在53%正常人胆囊颈部探测到血流信号。急性胆囊炎时血流速度加紧，胆囊壁内胆囊动脉显示长度增加肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第57页胆囊癌①肿块型：肝下实性肿物，未见正常胆囊结构，肿物内部可有结石样回声，不易与肝分开。此型最多见，占40～65%；②息肉型：胆囊内隆起性病变，大小>2cm，占15～25%。与其它胆囊内隆起性病变判别诊疗见表Ⅱ。③弥漫性或不足胆壁增厚型，无明确肿块，易被漏诊，较难与慢性胆囊炎相判别，此型较少见。④不足粘膜增厚型：病变范围较小，无显著向腔内隆起，超声上极易漏诊。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第58页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第59页胆囊癌CDFI表现是：肿块内高速血流信号。有资料表明近年来因为机器敏感性提升，胆囊良性病变也能检出血流信号，但胆囊息肉等血流速度峰值普通为15cm/s，如>25cm/s则应高度考虑恶性可能，15～25cm/s应注意有没有恶变可能。

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第60页

胆囊内隆起病变判别诊疗

胆固醇息肉腺肌症腺瘤息肉型胆囊癌大小<1.0cm不等>1.0cm>1.0cm形态桑椹样不规则形椭圆形类圆形内部回声点状不均匀等回声均匀低回声低或不均回声与胆壁关系有细蒂底宽底较粗与壁相连局部胆壁正常罗一阿氏窦粘膜增厚壁层次中止CDI血流无少许<10cm/s少许<10cm/s较多、>15cm/s

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第61页肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第62页胆管癌CDI表现肝内胆管癌肝癌近肝包膜任何部位低回声混合回声无包膜边界不清有包膜边界较清周围胆管扩张周围胆管无扩张血管穿行变窄血管绕行肿瘤血管多转移多见转移少见肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第63页胆管癌CDI表现肝内胆管癌肝癌肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第64页胰腺肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第65页

胰腺

胰腺是一个横位于后腹膜消化器官，胰腺可分为胰头、颈、体、尾四个部分。各部分解剖毗邻不一样，病变所致临床表现、检验方法、声像特点也有对应差异。胰头以肠系膜上静脉右侧缘与胰颈部分界，胰颈是胰头与胰体间狭窄变薄部分，以肠系上静脉左侧缘与胰体分界。其余部分等分为二，横行于脊柱前部分为胰体，靠脾侧部分为胰尾，脊柱右侧缘相当于体尾分界。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第66页

从解剖毗邻关系可发觉，胰腺前方毗邻器官较游离，以消化管为主，切除可能性大，胰后方毗邻器官较固定，以血管为主，切除可能性小，这些原因决定了胰腺病变轻易向后侵犯，且一旦侵犯后后果严重。这一解剖特点也为超声扫查过程中寻找胰腺提供了固定解剖标志，解剖器官从后向前依次为脊柱、腹主动脉及下腔静脉、肠系膜上动脉、脾静脉、胰腺。扫查中不能充分显示胰腺时，嘱患者饮400-600ml脱气水有利于改进扫描效果。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第67页正常胰腺声像学表现1

大小：胰头前后径通常不超出小于2.5cm，胰体2.1cm，胰尾2.0cm，如胰腺厚度大于上述数值则可诊疗为胰腺肿大。2

形态：普通为长条状，从左至右逐步变细，部分正常人胰尾部呈不足肥大。边缘：平滑整齐。

内部回声：均一点状回声，比肝实质回声稍高。老年人胰腺回声较高。胰管：正常不超出0.3mm，内腔平滑。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第68页急性胰腺炎声像学表现

1、胰腺弥漫性体积肿大，以前后径增加为主。个别为不足肿大，多见于胰头和胰尾，与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成不足炎症相关。

2、形态和边缘改变，比大小能更客观地反应胰腺病理改变，轻型炎症时，边缘整齐，形态规则，重症时边缘含糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。

肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第69页

3、内部回声：水肿型为均一低回声，出血坏死型内部呈高低混合回声，有液化和钙化灶。

4、胰管，轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张可消失或减轻。5、积液常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。

6、假性囊肿，多发生于胰周或胰内。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第70页

7、胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀混合回声。是最严重局部并发症之一。

彩色多普勒超声：因为急性炎症渗出和肠气干扰，胰内部血流显示愈加困难。脓肿坏死区血流完全消失。超声内镜检验：比体外超声能更敏感发觉胰腺肿大，回声减低，实质内坏死区，胰周液性暗区。肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第71页声像学检验诊疗意义：1、病人腹部疼痛猛烈程度和胰淀粉酶水平，不一定与病情一致，但声像学表现反应病情轻重，声像学改变越大病变越严重。超声是病情观察不可缺乏量化指标。

2、声像学表现可反应病情转归，伴随胰腺炎发展，胰腺声像而发生改变，伴随胰腺炎治愈，声像图恢复至正常，迟迟不能回复正常者提醒转为慢性或留有后遗症。3、超声检验对轻型和重型胰腺炎判别，肝胆胰疾病的超声诊疗专家讲座第72页慢性胰腺炎声像学表现1、胰腺大小：大小改变无一定规律，据文件报道28-50%慢性胰腺炎大小正常，其余大部分可有不一样程度肿大，少数缩小，主要取决于胰腺炎病理类型。少数为不足肿大，又称为肿瘤形成性胰腺炎，多见于不足胰腺炎。2、形态和边缘：胰腺形态僵硬、饱满，边缘不整，