病历书写基本规范及常见错误剖析

病历书写基本规范及常见错误剖析

樟树市人民医院蒋春如年10月病历书写基本规范及常见错误剖析第1页为何要写好病历1、病历是正确诊疗疾病和决定治疗方案所不可缺乏主要依据，也是临床医师必须掌握基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量客观凭证，衡量医疗水平主要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育主要资料。

4、病历是病人健康档案，也是预防保健事业原始资料。

5、病历是处理医疗纠纷、判定伤残等主要法律依据。病历书写基本规范及常见错误剖析第2页为何要写好病历？《侵权责任法》第五十四条要求：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。该条表明在医疗损害责任中采取过失责任标准。即患者需证实：

1、医疗机构存在过失和违法行为；

2、过失与损害后果因果关系；

3、有损害后果。只有举证证实上述内容后，医疗机构才负担责任。假如未能举证证实，医疗机构将不负担侵权责任。

以前，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求》第4条第1款第（八）项要求：因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。

依据该要求，在医疗损害赔偿案件中，采取完全过失推定标准，即由医疗机构对因果关系和过失负担举证责任病历书写基本规范及常见错误剖析第3页为何要写好病历？案例参考：

某患者认为医疗机构对其实施手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。

《侵权责任法》实施之前，实施是完全过失推定标准，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出判定申请；在《侵权责任法》实施后，首先应该由患方申请判定以完成其举证责任，但医疗机构依然有提交病历资料等行为意义上举证责任。注：《最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求》第4条最终一款要求关法律对侵权诉讼举证责任有特殊要求，从其要求。

所谓过失责任标准，就是由患方负担举证责任，患方需要证实内容除了包含损害后果、违法行为，还包含过失、因果关系。

患者不懂医学，要完成判定就必须依靠于司法判定。进行司法判定又必须要托于病历进行。即使患方负担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上举证责任，提交完整、规范病历资料，不然将被推定有过失。所以，表面看来好像增加了患方举证责任，但实际上，医方举证责任并没有减轻而且司法判定将更不利于医院。病历书写基本规范及常见错误剖析第4页为何要写好病历？《侵权责任法》第五十八条要求：患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。依据《侵权责任法》要求，医疗损害赔偿案件中，普通是实施过失责任标准，但《侵权责任法》同时又要求假如出现上述三种情形，实施过失推定。即在出现上述任一个情形时，假如患方能证实系因医疗机构行为而遭受损害，且二者之间含有因果关系时，即可要求医疗机构负担侵权赔偿责任，无需证实医疗机构含有主观过失，此时，实施举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证实自己没有过失。假如医疗机构不能证实自己没有过失，应该负担侵权责任。案例参考：某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过失，但医院举证证实医患双方已经按摄影关要求对病历进行了封存，法院遂委托判定机构用该封存病历进行过失判定，经判定，医疗机构没有过失，即医疗机构用该判定结论作为证实自己没有过失证据，原来过失推定不成立。病历书写基本规范及常见错误剖析第5页为何要写好病历？病历书写基本规范及常见错误剖析第6页为何要写好病历？

《民事诉讼证据若干要求》第77条要求，国家机关、社会团体依职权制作公文书证证实力普通大于其它书证。

病历是医疗机构（国家依法设置事业单位）依据法律要求制作公文。依据《中华人民共和国档案法》若干要求，病历文件是国家当然档案资料，其证效力非常显著且轻易确定。病历作为书证必须经过法庭之证。要提升病历证实效力，到达证实医疗机构没有瑕疵医疗行为目标，真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声辩护就必须强调病历规划化，从形式上确保病历无懈可击、实体上确保病历真实有效，从而为法庭所认可。

写好病历就是保护自己！病历书写基本规范及常见错误剖析第7页我院病历中常存在问题（一）基础质量问题1、影响真实性问题（1）捏造；（2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，署名难辨；（3）自相矛盾；（4）计算机打印病历存在拷贝错误；（5）医生之间、医护之间统计矛盾；医嘱和病程统计之间矛盾。病程统计和辅助汇报之间矛盾；（6）代签、托签；（7）上级阅签不及时。病历书写基本规范及常见错误剖析第8页我院病历中存在问题参考案例：

年11月，在北京市朝阳区人民法院审理一起案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，造成司法判定机构在进行医疗过失及因果关系判定中无法识别。最终法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法提议：病历是判断医生对患者诊疗是否有错主要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响判定，法庭将推定由医疗机构负担责任。病历书写基本规范及常见错误剖析第9页我院病历中存在问题2、资料不完整问题（1）缺某项统计内容

1)、书写者不符合资质

2)、缺某项统计

3)、缺患者或谈话者署名

4)、同意书漏项

5)、写了统计未归入病历视同缺如（2）完成各项统计不及时（3）辅助检验汇报未归入病历中病历书写基本规范及常见错误剖析第10页我院病历中存在问题3、统计不规范问题（1）格式不规范（2）内容不规范

1）、文字描述不准确

2）、错字、别字，标点一“，”到底

3）、不规范缩写（3）统计内容超范围

1）、记流水账

2）、乱抒发感情病历书写基本规范及常见错误剖析第11页我院病历中存在问题（二）内涵质量问题

1、入院统计

（1）主诉描述错误，不能导出第一诊疗（2）现病史描述简单（3）四史描述不详（4）体格检验不规范，处处可见拷贝现象

2、首次病程统计

（1）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院统计

（2）诊疗依据不充分，甚至误诊

（3）判别诊疗不到位

（4）缺必要辅助化验检验。对辅检化验汇报缺乏分析

3、病程统计三级医师查房不能表达（主任查房内容不能表达上级医师指导；三级医师查房雷同；上级医师查房统计不签字；辅助检验异常无分析处理意见；主要病情改变无分析处理统计。）病历书写基本规范及常见错误剖析第12页我院病历中存在问题参考案例：

7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛症状，后送至df医院急诊。入院后，其子病情加重，各项检验提醒急性心肌梗死，但医院仅给予抗感染等普通性治疗。当日17点50分，儿子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、体征、辅助检验均提醒存在心肌梗死，但df医院未采取针对性抢救办法，延误最正确救治时机致其死亡，存在重大过失，故诉诸法院。一审中，法院就医院诊疗行为是否有过失，委托司法判定所进行判定。病历书写基本规范及常见错误剖析第13页我院病历中存在问题

判定汇报分析认为，患者入院时医方诊疗行为符合诊疗常规，依据当初客观检验，不能确定有“急性心肌梗死”，医方处理无过失。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡主要原因应为本身所患疾病严重及疾病发展、演变和转归。不过，判定机构同时认为：医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历统计和一份抢救统计。医方后下达病重通知单，但未有相关统计和深入诊治办法。患病死亡后未进行尸体解剖检验，无法明确病理死因。最终判定结论为：df医院对于患者医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新判定，但未获法院准许。一审法院据此酌定医院负担40%赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持病历书写基本规范及常见错误剖析第14页我院病历中存在问题3、治疗问题（1）目标性不明确（用药指征不确定）（2）滥用药（用药标准不明了）（3）忽略并发症治疗及辅助治疗4、其它（1）手术前一天或术后前三天无手术者查房（2）医嘱发“病危通知”却未按要求记病程（3）体征异常未统计治疗（抢救）后恢复情况（4）术后未统计病理汇报（5）出院前一天无病人情况统计（6）患方拒检、拒治情况无统计（7）风险交代不细。病历书写基本规范及常见错误剖析第15页我院病历中存在问题参考案例：某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但判定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系，医疗机构赔偿精神抚慰金4000元。病历书写基本规范及常见错误剖析第16页我院病历中存在问题案例参考：

某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者情况，医院认为能够采取手术切除或冷循环射频治疗。因为患者家眷对手术治疗风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小冷循环射频治疗。后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家眷要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡。患方起诉医院，认为医院未通知能够进行手术治疗，延误了病情等。因为该案中，病程统计详细记载了医生通知其能够手术、射频治疗等情况，法院认为医疗机构已经尽到通知义务，驳回原告诉讼请求。病历书写基本规范及常见错误剖析第17页病历书写中应注意问题病历书写及时和规范病历防盗、保全勿忽略过敏史注意通知（内容应详细记载）和推行知情同意制度。交代过病情相关事项均需统计在案拒绝诊疗办法、转诊、住院时应有记载统计最好能统计在场患者方人员及其对抢救意见先写好病历后嘱检门诊病历如三次不能确诊应提请会诊或收住院。请示经过及上级意见应统计抢救诊疗证实应复写统计应在门诊病历上病历书写基本规范及常见错误剖析第18页病历书写中应注意问题

统计勿混同左、右R)

医护统计要一致，如死亡时间病危（重）通知应及时下达。其中一联应有患方签字门诊病历应将药品名详细、规范（不简写），剂量及使用方法应注明门诊诊疗未明时应记载需深入进行医学检验提议和注意事项。病历书写基本规范及常见错误剖析第19页病历书写中应注意问题

存在问题病历作为书证时，等同于把医院、医务人员问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证实自己医疗工作没有过失，反而在法庭上帮助患方证实了确实存在问题，陷自己于被动境地！详尽而及时统计是自我保护，切勿掉以轻心！病历书写基本规范及常见错误剖析第20页病历书写基本要求（一）基本要求1、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范2、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写病历资料能够使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。3、病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译文症状、体征、疾病名称能够使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表诉正确，语句通顺，标点正确。病历书写基本规范及常见错误剖析第21页病历书写基本要求

参考案例

年8月7日，孙某夫妇女儿因“严重头晕、眼花”，经120抢救车接诊至某医院处，先被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在抢救室内死亡。孙某夫妇认为某医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过失，拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，坚持要求该院负担全部赔偿责任。病历书写基本规范及常见错误剖析第22页病历书写基本要求

法院经审理查明，医院提交病历，有部分医生未在医嘱处署名，而病历中医嘱处署名治疗医生在救治患者一个小时内却未在治疗现场;有部分病历系治疗医生事后补录，并一次性打印形成，该病历不能确保是对孙某夫妇女儿治疗、抢救过程真实统计。法院经审理后认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊疗、治疗情况全过程统计和总结，是认定案件事实、明确责任最主要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按摄影关法律要求真实、全方面地统计对患者诊治整个过程。但医院提供病历存在瑕疵，其真实性不能确定。最终，法院推定医院诊疗行为存在过失，应对该患者死亡负担赔偿责任，故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元。病历书写基本规范及常见错误剖析第23页病历书写基本要求5、病历书写过程中出现错别字时，应该用双划线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。案例参考：某医疗机构在修改患者病历时，采取了刀刮方法，造成原来统计无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该统计真实性不予认可。法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范要求，直接推定医疗机构存在过失。病历书写基本规范及常见错误剖析第24页病历书写基本要求6、病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。案例参考：

某医院在对患者进行抢救过程中，有三名实习医生进行抢救，实习医生书写病历没有上级医生署名。患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院负担赔偿责任。后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡，判令医疗机构负担75万余元赔偿责任。病历书写基本规范及常见错误剖析第25页病历书写基本要求

所以，本院医务人员对实习医生书写病历，一定要及时审阅修改并署名，对进修生书写病历要结合其胜任本专业工作实际情况确定是否由本医疗机构医生署名。假如实习医生或尚不能胜任本专业工作进修生书写病历未经本院医务人员署名，有可能被认定为非法行医。7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计8、对需要取得患者书面统一方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。病历书写基本规范及常见错误剖析第26页病历书写基本要求参考案例：

某患者在手术过程中发觉需要变更手术方式，医生遂到手术室外通知家眷并让家眷再次签署手术同意书，家眷签署了患者配偶名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶状告医院未经许可私自变更手术方式，经判定，手术同意书上署名不是其配偶字迹，加之存在病理检验汇报未通知家眷等问题，为防止败诉风险，医院赔偿患方1万元。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近者亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写基本规范及常见错误剖析第27页《病历书写基本规范》基本要求签署知情同意书要求：1）需取得患者书面同意方可进行医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人署名；4）患者因病无法签字时，由患者授权人员署名；5）医疗机构责任人或授权责任人署名。病历书写基本规范及常见错误剖析第28页《病历书写基本规范》基本要求不具备完全民事行为能力人未满18周岁未成年人不能识别或不能完全识别自己行为精神病人未成年人法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系亲密其它亲属精神病人法定监护人依次为：配偶、父母、成年儿女、其它近亲属病历书写基本规范及常见错误剖析第29页病历书写基本要求时限要求入院统计：入院后24小时内24小时出入院统计：出院后24小时内，24小时入院死亡统计：患者死亡后24小时内首次病程统计：入院后8小时内完成上级医师首次查房统计：入院后48小时内上级医师日常查房统计：视病情诊疗情况而定病历书写基本规范及常见错误剖析第30页病历书写基本要求危重患者病程统计：天天最少一次病情稳定患病程统计：最少3天一次病情稳定慢性病患者病程统计：最少5天一次阶段小结：每个月1次手术统计：术后24h内完成术后首次病程统计：术后及时完成抢救统计：抢救结束后6h内完成出院统计：出院后24h内完成死亡统计：死亡后24h内完成死亡讨论统计：死亡后1周内病历书写基本规范及常见错误剖析第31页32病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求一门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。二门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、监护人、住址、药品过敏史等项目。——全省“一本通”门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、联络方式、药品过敏史等项目。病历书写基本规范及常见错误剖析第32页33病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求三门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。统计要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情汇报制度，发觉法定传染病除在病历上注明外，必须按要求汇报，药品过敏史必须填写在病历封面。四急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。病历书写基本规范及常见错误剖析第33页34门（急）诊病历书写内容及要求五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书（入院卡）。六、门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。病历书写基本规范及常见错误剖析第34页35（一）初诊病历统计书写内容及要求1、封面：普通项目（患者姓名、性别、出生年月或年纪、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址和药品过敏史）。2、内容：（1）就诊日期：年、月、日。（2）就诊科别。（3）主诉：主要症状（或体征）及连续时间。（4）病史：此次疾病起病日期和主要症状，简明发病经过和就诊前诊治情况及与此次（5）体检：①普通情况：普通患者依据病情需要重点选择T、P、R、BP测量。②阳性体征及有利于本病判别诊疗阴性体征。③辅助检验结果。疾病相关既往史。病历书写基本规范及常见错误剖析第35页36（一）初诊病历统计书写内容及要求（6）诊疗：诊疗或初步诊疗。（卫：分行列出，按主要、急性、本科、本科疾病在先，次要慢性他科疾病在后，不能够症状代替诊疗，尽可能防止使用“？？待诊”，如暂不能明确可在病名后加“？”）（7）处理意见：①应统计使用药品名称及使用方法。②统计试验室检验和辅助检验项目。③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。④统计假单给假时间，传染病、疫情汇报时间（8）署名：经治医师签全名。（9）门诊手术统计按照病程统计中手术统计要求书写。病历书写基本规范及常见错误剖析第36页37（二）复诊病历统计内容及要求：复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后病情改变和治疗反应。（防止写“病情同前”）3、体检：重点统计原来阳性体征改变和新发觉阳性体征。4、补充试验室或其它特殊检验。5、诊疗：对上次已确诊患者，如无变更，可不再写诊疗；不然要再次明确诊或写修正诊疗。6、处理、署名与初诊病历书写要求相同。病历书写基本规范及常见错误剖析第37页38（三）急诊病历书写要求1、书写细则按普通门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。2、重点突出病情及生命体征改变和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊日期及时间，详细到分钟（年、月、日、时、分）。病历书写基本规范及常见错误剖析第38页主要问题是：“缺”、“漏”、“简”缺——主诉病程体格检验必要辅助检验诊疗病历书写基本规范及常见错误剖析第39页漏——病史（主要阳性或阴性症状）既往史体检（主要脏器）首页填写医师署名病历书写基本规范及常见错误剖析第40页简——病史过于简单诊疗不确切用药显著不合理书写字迹潦草个别门诊病历统计仅几个字或十几个字病历书写基本规范及常见错误剖析第41页第三章住院病历书写内容入院统计书写内容：示例1）普通项目2）主诉3）现病史4）既往史5）个人史，婚育史、月经史，家族史6）体格检验7）专科情况8）辅助检验9）初步诊疗10）医生署名病历书写基本规范及常见错误剖析第42页普通项目：内容包含：姓名、性别、年纪、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、统计时间、供史者等信息现住址：要求详细、详细入院时间与统计时间：注意逻辑性病历书写基本规范及常见错误剖析第43页主诉：示例主要症状（或体征）及连续时间主诉多于一项时，按发生先后次序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超出20个汉字要表达出症状+部位+时间主诉中普通不宜用病名或诊疗性名词，但同种疾病重复住院者除外。如“高压血3年，……”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则能够作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检验检验结果作为主诉，如“检验发觉胆囊结石10天”。能导出第一诊疗《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第44页1主诉

包含患者就诊主要症状或体征及连续时间。要求用简炼文字，准确表示患疾病特征，普通不超出20个字。一个好主诉能够反应疾病本质，由主诉可大致上知道疾病诊疗。主诉包含内容（略）。如发烧、咳嗽、胸痛2天、提醒肺炎诊疗；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提醒心脏病等。主诉即使文字不多，但书写错误却比较常见：主诉用体征有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有显著症状，主诉不可”要求化疗入院“病历书写基本规范及常见错误剖析第45页主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无显著诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重显著下降......(体格检验、门诊资料略)初步诊疗：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析

主诉内容普通以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才能够以体征为主诉。比如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发觉颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。错误示例1.主诉用体征病历书写基本规范及常见错误剖析第46页2.有症状，部分主诉用病名主诉：发觉乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史：患者诉4年前无显著诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊疗为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近六个月来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无显著诱因出现黑便、呕血......(体格检验、门诊资料略）初步诊疗：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。评析从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发觉”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊疗主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例病历书写基本规范及常见错误剖析第47页3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。体格检验：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹

风样杂音......初步诊疗:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。评析

主诉指患者就诊主要症状，但并非患者首先诉说症状。临床医师在全方面搜集病史、体格检验和复习相关试验室资料后，能够作出初步诊疗，在全方面分析基础上，选择有主要诊疗意义症状作为主诉。因而有时主诉能够不是患者首先诉说症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例病历书写基本规范及常见错误剖析第48页错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无显著诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后涉及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次连续1-2分钟，可自行缓解，每个月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次......初步诊疗:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。

评析从现病史可知，患者20年来重复发作抽搐，但“抽搐20年”给予印象似乎是连续抽搐。所以，在抽搐之前应冠以“重复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。病历书写基本规范及常见错误剖析第49页错误示例主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊疗为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步诊疗:①脑室-腹腔分流术后;②脑积水。5.主诉无时限评析

主诉包含主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不妥。一定要有时限，必要时能够在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数能够在现病史中描述）。本例现病史已2年，主要表现为重复抽搐。所以，整个主诉应为：重复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不妥，因为以前均因脑积水住院，此次又诊疗脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。

病历书写基本规范及常见错误剖析第50页主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无显著诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区猛烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检验、门诊资料略）初步诊疗：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功效III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析书写病历时，主诉中假如有2个或2个以上时限，应从最长时限写起，最终为最短时限，而不是以症状轻重区分先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。比如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。病历书写基本规范及常见错误剖析第51页主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检验、门诊资料略）初步诊疗：颅咽管瘤术后。错误示例7.主诉既无症状又无体征评析患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊疗为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且此次入院诊疗为颅咽管瘤术后。病历书写基本规范及常见错误剖析第52页主诉：发觉急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发烧、乏力入院，经骨髓细胞学检验等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发烧，体温38-39ºC，四肢和胸部皮肤先后发觉出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检验：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cmx1.5cm......初步诊疗：急性淋巴细胞性白血病L2型。错误示例8.患者有显著症状，主诉不可“要求化疗入院”评析由现病史可知，患者1年前有发烧、贫血等症状入院，诊疗为急性白血病，此次1周来有发烧、出血、贫血症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征情况下，按计划接收化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长缓解期（无症状期），近1周再出现症状。所以，主诉可书写为：发觉白血病1年，发烧、全身出血点1周。假如1年多以来，症状连续不停，无无症状期，亦不可书写为发觉白血病1年，而应该以症状为主诉。病历书写基本规范及常见错误剖析第53页现病史：起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展改变情况：部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因、演变发展情况等描述伴随症状：统计伴随症状及与主要症状之间相互联络有判别诊疗意义阴性症状与体征：主要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：详细统计发病至入院前在本院或其它医疗机构所做检验及结果，治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称，需加“”。发病以来普通情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第54页2现病史

是病史中主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病发生、发展及其改变经过及诊治情况。包含八个内容，可写成一个自然段，或把普通情况另写一个自然段。现病史是入院统计关键部分，也是错误最常发生部分。

常见错误

1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述2、“尿量降低200-300ml”，但无时限3、现病史中病情发展、诊治经过简单4、入院前主要治疗药品统计不详5、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史6、主诉、现病史多处错误病历书写基本规范及常见错误剖析第55页错误示例主诉：胸闷、气促，重复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后清醒，心电图示“心肌缺血”，次日发觉双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检验示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发烧、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检验略）门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。初步诊疗：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功效IV级。评析详细描述主诉中症状，是书写现病史最主要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何统计和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，二者均为错误。由本例初步诊疗可知，是主诉正确，现病史统计遗漏。病历书写基本规范及常见错误剖析第56页评析本例患者有肾功效衰竭，诊疗依据之一为尿量降低10天，但在病史中仅统计尿量200-360ml，未统计时限。尿量和时限亲密相关，若为12小时200-300ml，则不可谓之少尿，经查首次病程统计及入院后病程统计，乃24小时尿量200-300ml，故“尿量降低”成立。统计一些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，不然无法判断其正常、异常和异常程度。主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。现病史：患者自诉5年前无显著诱因，出现双侧腰背部疼痛，为连续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来症状加重,伴有尿量降低,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振......（体格检验、门诊资料略）初步诊疗：①双肾多发性结石并双肾积水；②肾功效衰竭。错误示例病历书写基本规范及常见错误剖析第57页错误示例主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。现病史：患者1个月前无显著诱因出现头颈部疼痛，呈连续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛猛烈，呈连续性，向腰背部放射......入院诊疗:颈5、6椎间盘脱出症。评析现病史为描述此次疾病过程中症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛猛烈，呈连续性，向腰背部放射”，此为多出之词，也是不实之词，因为疼痛是一个症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要防止使用类似词语。病历书写基本规范及常见错误剖析第58页错误示例:主诉：心前区剧痛，伴心悸、气3天。现病史：患者于3天前下午，无显著诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，马上送当地医院，诊疗为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡......体检检验：T36⁰C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色......初步诊疗：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功效IV级；②肺部感染。评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前治疗情况怎样，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当主要，故现病史不能仅统计“溶栓”2字，还应详细统计用药时间、药名、剂量。若无法搜集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药品也应详细统计，因患者已经有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，马上，天天2次。现病史应如实统计。病历书写基本规范及常见错误剖析第59页评析主诉：呕血、黑便1天。现病史：患者昨凌晨4时许无显著诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml......既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检验,诊疗为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院......入院诊疗:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊疗宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一个书写方法为好。病历书写基本规范及常见错误剖析第60页主诉：因发觉非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于年21日-12月5日在我院第一次入院，给予CHOP方案一疗程，症状减轻出院......(第六次)出院后,普通情况逐步变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。入院诊疗：非霍奇金淋巴瘤错误示例本例再入院统计有多处错误。①现病史开始为腹胀、腹痛，经诊疗、治疗后症状减轻出院，今后5次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述；②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检验确诊为非霍奇金淋巴瘤”；③“于年21日”，无月份，不知是何月？④“于年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；⑤主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；⑥“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗”为多出之言，且矛盾甚多，应删除。病历书写基本规范及常见错误剖析第61页既往史：既往普通健康情况：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等主要器官疾病史，尤其与判别诊疗相关疾病史。传染病史：预防接种史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果怎样；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果输血史：（增加项目）食物或药品过敏史：★既往史中注意“否定”和“无”使用方法《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第62页本例缺点有：既往所患疾病如诊疗必定者，可写病名，不过应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序统计，所以，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长久留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长久留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺点错误示例主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，今后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发觉前列腺肥大5年。需长久留置导尿2年。初步诊疗：①右小腿烫伤三度10%；②脑梗死后遗症；③冠心病；④前列腺肥大。评析病历书写基本规范及常见错误剖析第63页本例入院诊疗药品性肝炎，认为是长久服用羟基脲所致，但对于用药史统计过于简单，未详细统计其用量、用药时间等。依据入院后病程统计记载，8年前在本院诊疗为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近六个月停药。住院中经各种检验，最终诊疗为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，假如深入问询用药史，对药品性肝炎最少不会必定诊疗。所以，对于当前诊疗与过去用药相关患者，对于其用药史，一定要详细问询其用量、疗程、停药时间等，并详细统计，不可想当然，一提了之。尤其是诊疗为药品引发疾病，没有足够依据不要轻易诊疗，更不可确定诊疗。当怀疑疾病诊疗与一些药品（或毒物等）相关时，能够提出疑诊，不可贸然书写为必定诊疗。须知，病历是含有法律效应文件，必定一些（某一）事物为疾病原因时，需十分慎重，不然会引发法律纠纷。2.用药史统计过简，造成入院误诊评析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检验略）门诊资料：肝功效结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,

GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊疗依据：①显著消化系统症状；②长久服用羟基脲病史；③肝功效显著异常；④曾经住本院诊疗为慢性粒细胞性白血病。入院诊疗：①药品性肝炎；②慢性粒细胞性白血病。病历书写基本规范及常见错误剖析第64页个人史：出生、成长及居留地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余兴趣等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒癖好及摄入时间、每次（天）摄入量，有没有其它异嗜物和毒、麻药品吸入史，有没有重大精神创伤史等。尤其是与诊疗和判别诊疗相关内容不能遗漏。过去及当前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有没有经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。★注意如实统计，不能遗漏与诊疗和判别诊疗相关内容，如诊疗酒精性肝硬化病人，仅统计“酗酒”不够，应统计饮酒量及饮酒期限。《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第65页婚育史：是否结婚、结婚年纪、是否近亲结婚，配偶健康情况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有没有儿女，儿女健康情况等。妇产科患者应统计初孕年纪、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有没有产褥热，计划生育办法，配偶健康情况等内容。《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第66页月经生育史：初潮年纪、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年纪，每次经量多少、色泽及性状，有没有痛经及白带情况（量、气味、性状）等。统计格式以下：

经期天数初潮年纪————绝经年纪或未次月经日期。如：间隔时间

3-43-413------48岁或13--------7-16

30-4230-42《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第67页家族史：家族中有没有同类病人直系亲属健康情况已故直系亲属死亡原因家族中有没有遗传倾向疾病直系亲属：父母、弟兄、姐妹及儿女《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第68页体格检验：按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与判别诊疗相关体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊疗相符防止用疾病名称和症状学名词代替体征描述专科情况：按需要书写专科情况，要求全方面、正确《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第69页是临床医师基本功之一，对于阳性体征应详细统计，对于主要阴性体征，亦应统计。4体格检验意识障碍书写错误皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾病历书写基本规范及常见错误剖析第70页错误示例1.意识障碍书写错误主诉：重复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略）体格检验：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清......(门诊资料略)初步诊疗：①支气管肺炎；②慢性支气管炎；③弥漫性阻塞性肺气肿；④慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简明分为嗜睡、意识含糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。病历书写基本规范及常见错误剖析第71页错误示例2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐步变黄...

体格检验:......神清合作，发育好，营养能够，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点......初步诊疗:胆石症,胆囊炎。

评析皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”含义不一样。前者指皮肤巩膜颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。造成皮肤黄染常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。不过，过量食用含有胡萝卜素食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也能够造成皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时即使皮肤或巩膜颜色为黄色，不过血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。所以，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检验时，发觉皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能统计为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。病历书写基本规范及常见错误剖析第72页错误示例3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发烧6天，低血压6小时。现病史：患者6天前无显著诱因，出现畏寒、发烧，体温在39ºC左右，腹隐痛，无呕吐......体格检验:......腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不显著.....诊疗：肾综合征型出血热。评析“压痛、反跳痛不显著”一词，含义非常含糊，能够了解为无压痛和反跳痛，也能够了解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应病历，用词一定要准确，防止使用模棱两可或一词多意词，这是基本要求，也是防止医疗纠纷主要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。病历书写基本规范及常见错误剖析第73页错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍2天。现病史：患者前日早晨清扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......体格检验:T37.3ºC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性

重病容,昏迷状态......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略)初步诊疗：①脑出血（左基底核，破入脑室）；②原发性高血压III期。评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检验“昏迷状态”，应该无法检验患者眼球活动及复视是否，但入院统计中有必定描述。经查阅首次病程统计为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征一致性，保持真实，防止矛盾

病历书写基本规范及常见错误剖析第74页辅助检验：与此次疾病相关主要检验及结果写明检验日期非本医疗机构应写明检验医院全称防止用“暂缺”代替辅助检验，若入院前确实未做任何检验可说明。《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第75页初步诊疗：诊疗合理、全方面诊疗名称规范初步诊疗为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大诊疗，同时在诊疗名称后加上“？”医生署名：手写署名字迹清楚、可辨注意医师资质《入院统计》书写注意事项病历书写基本规范及常见错误剖析第76页

诊疗需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊疗未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能3个诊疗病名。入院若有多个诊疗，应每一诊疗列为一行，加以排序。诊疗排列标准（从略）。过去患疾病当前仍在服药，有对应症状体征及辅检依据可作为次要诊疗。出院诊疗与初步诊疗不符合，出院时应写修正诊疗。新发觉疾病，出院时应写补充诊疗。5初步（出院）诊疗诊疗排序把基本疾病和并发症倒置诊疗表示矛盾无糖尿病诊疗而诊疗糖尿病并发症诊疗中呼吸衰竭未分型诊疗4、5无依据常见错误病历书写基本规范及常见错误剖析第77页诊疗排序把基本疾病和并发症倒置1.主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。

（病史、体格检验、门诊资料略）初步、（入院）诊疗：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。错误示例评析

本例为车祸引发肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后并发症，不宜列为第一诊疗，本例第一诊疗应为肝破裂。入院诊疗排列次序，应基本疾病在先，并发症、功效诊疗在后，不可颠倒。病历书写基本规范及常见错误剖析第78页诊疗表示矛盾2.初步诊疗：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代偿期）；

②消化道肿瘤；③消化性溃疡。错误示例

上述诊疗显著矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后3个诊疗全为必定诊疗。临床上，对于可疑诊疗应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为必定诊疗。故本诊疗中3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊疗都必定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。评析病历书写基本规范及常见错误剖析第79页无糖尿病诊疗而诊疗糖尿病并发症3.主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略）既往史：于10年前发觉糖尿病，3年前发觉乙肝标志物均阳性，否定结核

病史，无外伤、手术、输血史（体格检验略）门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步诊疗：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病肾病。错误示例病史和试验室检验结果显示，糖尿病诊疗能够成立。不过，应该首先诊疗糖尿病，其后才能够诊疗糖尿病并发症，而本例缺乏糖尿病诊疗。故本例诊疗应为：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病，糖尿病肾病。评析病历书写基本规范及常见错误剖析第80页诊疗中呼吸衰竭未分型4.主诉：重复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时。

（病史、体格检验略）门诊资料：血常规：WBC8.2X10⁹/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10⁹/L。动脉血气分析：PH7.213,PaCO₂83.6mmHg,PaO₂29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,

BB39.2mmol/L.初步诊疗：①先天性肺囊肿合并肺部感染；②慢性肺源性心脏病

（失代偿期），心功效IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。错误示例评析呼吸衰竭为严重疾病，普通预后较差。临床上依据血气改变，呼吸衰竭可分为I型、II型，二者基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测条件下，诊疗呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。依据上述血气分析结果，其诊疗应是呼吸衰竭II型。病历书写基本规范及常见错误剖析第81页诊疗4、5无依据5.评析糖尿病诊疗主要依靠症状、病史和试验室检验，从上述资料中找不到依据。帕金森病诊疗也缺乏依据（如有体征描述，或可诊疗）。错误示例主诉：重复咳嗽、咳痰，伴气促20年。现病史：患者20年前受凉后开始重复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气促......既往史:患原发性高血压10年......体格检验:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅......四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。初步诊疗：①慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②支气管肺炎；③原发性高血压III期；④2型糖尿病；⑤帕金森病。病历书写基本规范及常见错误剖析第82页1）首次病程统计2）日常病程统计3）上级医师查房统计4）疑难病例讨论统计5）交（接）班统计6）转科统计7）阶段小结8）抢救统计9）有创诊疗操作统计10）会诊统计11）术前小结12）术前讨论统计《病程统计》书写内容13）麻醉术前访视统计14）麻醉统计15）手术统计16）手术安全核查统计17）手术清点统计18）术后首次病程统计19）麻醉术后访视统计20）出院统计21）死亡统计22）死亡病例讨论统计23）病重（危重）患者护理统计病历书写基本规范及常见错误剖析第83页由接诊经治医师在患者入院后8小时内完成。内容：统计患者姓名、性别、年纪。①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。能够写一个自然段，也可按性别、年纪、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。②对上述资料作初步分析，提出最可能诊疗，判别诊疗及其依据。③除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写判别诊疗④为证实诊疗和判别诊疗应作哪些检验及理由，依据入院时患者情况所作诊疗计划。

首次病程录首次病程统计中主诉、现病史与诊疗不匹配肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史判别诊疗仅有病名，无判别内容判别诊疗表示含糊病历书写基本规范及常见错误剖析第84页年03月26日15：28

首次病程统计患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛猛烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不显著，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。（二）拟诊讨论：1、初步诊疗：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊疗依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。⑶X线示（.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

病历书写基本规范及常见错误剖析第85页3、判别诊疗：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相同，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中止。⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上能够看到骨破坏影像。（三）诊疗计划：1、二级护理。2、普通饮食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功效、心电图、胸片等。5、必要时请相关科室会诊。6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。主治医师：×××住院医师：×××病历书写基本规范及常见错误剖析第86页年08月02日10：00

首次病程统计患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。2、4年前无显著诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐步增大。无疼痛、发烧等症状。3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。（二）拟诊讨论：1、初步诊疗：左侧腹股沟斜疝。2、诊疗依据：⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。⑵站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。病历书写基本规范及常见错误剖析第87页3、判别诊疗：⑴睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检验呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感睾丸。⑵精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。（3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。（三）诊疗计划：1、三级护理。2、普通饮食。3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。5、术后预防应用抗感染及营养支持药品。主治医师×××住院医师：×××

病历书写基本规范及常见错误剖析第88页1.首次病程录中主诉、现病史与诊疗不匹配

错误示例

XXX，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，连续数分钟，可自行缓解，同时活动后气促，咳嗽，少许黄色脓性痰...

既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。（体格检验、门诊资料略）初步诊疗：①慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功效IV级；③肺部感染。评析本例入院第一诊疗为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊疗不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故相关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周”；

现病史应从10年前写起。病历书写基本规范及常见错误剖析第89页2.肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误示例XXX男性、42岁、呕血，黑便3天入院。患者无显著诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检验、门诊资料略）初步诊疗：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；②肝炎后肝硬化（失代偿期）。评析本患者基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一个基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。比如，患者重复咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，诊疗为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。另外，本例诊疗主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。因为上消化道出血原因已经明确是肝硬化并发症，入院诊疗也可书写为：肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出血。病历书写基本规范及常见错误剖析第90页3.判别诊疗仅有病名，无判别内容错误示例男性，22岁，因发烧，发觉全血细胞降低1个月入院。（病史、体检检验略）门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1X10⁹/L,Pt6.5X10⁹/L;骨髓细胞学检验：粒细胞降低。初步诊疗：全血细胞降低原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞降低症？判别诊疗：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞降低1个月，体格检验有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相判别。评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在判别诊疗中描述了病