妊娠病理临床教学专家讲座

妊娠病理妊娠病理临床教学第1页学习目标掌握：

1．流产定义及流产各不一样阶段临床表现及处理。2．流产特殊类型（稽留流产、习惯性流产、流产感染）临床表现、诊疗及处理。熟悉：1．流产判别诊疗。2．早产临床表现及诊疗。早产治疗标准。了解：流产病因和病理改变。重点难点重点：流产各不一样阶段临床表现及处理。难点：各种流产判别妊娠病理临床教学第2页流产概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，还未含有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中止者，称为流产。按时间分类:早期流产<12周晚期流产12—27周按意愿分类:人工流产自然流产妊娠病理临床教学第3页病因（一）胚胎（或胎儿）原因1．胚胎发育异常早期流产最常见原因，染色体异常所致流产约占50～60%。2．胎盘异常因为滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，造成流产。妊娠病理临床教学第4页（二）母体原因1．急性传染病，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引发宫缩造成流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功效不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内口松弛，不能承受增大胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈精神刺激、外伤或性交。妊娠病理临床教学第5页（三）环境原因

有毒物质（镉、铅、有机汞、ddt）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能经过胎盘影响胎儿，造成流产。（四）免疫原因

配偶组织相容性抗原造成母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等;母体排斥胎儿以致发生流产。

妊娠病理临床教学第6页临床类型（按自然流产发展不一样阶段）先兆流产threatenedabortion难免流产inevitableabortion不全流产incompleteabortion完全流产completeabortion稽留流产missedabortion习惯性流产habitualabortion流产感染septicabortion妊娠病理临床教学第7页一、先兆流产少许阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。关键点：妊娠病理临床教学第8页

休息，酌情用药，心理治疗

可用危害小镇静药品；黄体酮适合用于黄体不全患者。叶酸5mg口服3/日，维生素e每日30～50mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下患者每日口服甲状腺素

继续妊娠

难免流产处理结局妊娠病理临床教学第9页二、难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。

诊疗明确后马上刮宫，尽快去除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，降低出血。

完全流产

不全流产关键点处理结局妊娠病理临床教学第10页三、不全流产指部分胚胎已排出体外，还有残留胚胎在子宫腔内。因为子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。

查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。关键点：及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。处理：妊娠病理临床教学第11页四、完全流产妊娠物全部排出，阴道流血降低或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。休息关键点：处理：妊娠病理临床教学第12页四种流产出血及宫口示意图宫口未开宫口已开妊娠产物嵌顿宫口关闭先兆流产难免流产不全流产完全流产妊娠病理临床教学第13页五、稽留流产（过期流产）

指胚胎在子宫内死亡已超出两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。未闻及胎心。胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功效障碍—DIC

关键点：并发症：处理：刮宫或引产

术前给乙烯雌酚，以提升子宫肌对催产素敏感性，并备血，术中注射催产素以降低出血。妊娠病理临床教学第14页六、习惯性流产关键点：连续自然流产三次或以上。早期流产—黄体功效不全、精神原因、垂体功效不足、染色体异常、精子缺点

、甲低等。晚期流产—宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。病因：妊娠病理临床教学第15页孕前及孕早期全方面检验；于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全——孕前行宫颈内口修补术或于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术产前早期入院待产。处理：六、习惯性流产妊娠病理临床教学第16页七、流产感染不全流产或人流史；阴道流血连续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫。

关键点：处理：妊娠病理临床教学第17页先兆流产稽留流产难免流产不全流产完全流产流产感染习惯性流产胎儿死亡胎儿存活继续妊娠≥3次易发停顿继续妊娠病理临床教学第18页早产(pretermlabor)定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者（196~258天）占分娩总数5%~15%妊娠病理临床教学第19页早产对新生儿影响体重1000g~2499g各器官发育不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差妊娠病理临床教学第20页一、病因1、下生殖道、泌尿道感染2、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%~40%3、子宫过分膨胀/胎盘原因：多胎、羊水过多，前置胎盘、胎盘早剥等4、子宫畸形：纵隔，双角5、妊娠合并症/并发症：PIH，ICP，心脏病6、宫颈内口松弛7、吸烟>10支/日,酗酒，毒品.妊娠病理临床教学第21页二、临床表现

子宫收缩，由不规则宫缩发展为规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物出现，宫颈管先消退，然后扩张。其过程与足月临产相同，胎膜早破较足月临产多。妊娠病理临床教学第22页三、诊疗

妊娠满28周至不满37周间出现规律宫缩，间隔最少10min一次规律宫缩，伴宫颈管缩短，诊疗为先兆早产；规律宫缩，即宫缩每次间隔5~10min，连续30sec以上，伴宫颈管缩短≥75%，宫口扩达2.0cm以上诊疗为早产临产妊娠病理临床教学第23页四、预防1、加强营养，防止精神创伤，保持身心健康，晚期禁止性生活2、注意休息：左侧卧位3、宫颈内口松弛者在12~18周时做宫颈内口环扎术4、加强对高危妊娠管理5、加强产前保健，及早诊疗和治疗产道感染6、降低人工流产次数和宫腔操作次数妊娠病理临床教学第24页五、治疗1、对先兆早产及早产临产孕妇中无继续妊娠禁忌症，胎膜未破，宫口扩张<2cm内，胎儿存活，无胎窘，无畸形，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持，除卧床休息外，给予宫缩抑制剂为主药品妊娠病理临床教学第25页药品治疗：宫缩抑制剂（1）β2受体激动剂：.利托君（安宝），150mg+5%GS500mL,5滴/分起，每10分钟加5滴/分，最大至35滴/分宫缩抑制后连续滴注12小时，停顿滴注前30分钟改口服：10mgq4-6hpo用药监测：HR、Bp、宫缩。HR>140次/分，应减滴速或药品剂量；出现胸痛，应马上停药并行心电监护；长久用药者应监测血糖妊娠病理临床教学第26页

沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8mgq6-8hpo.副作用：母儿心率增快，心肌耗氧量增加，血糖↑，水钠潴留，血钾降低慎用：合并心脏病、重度高血压、未控制糖尿病妊娠病理临床教学第27页（2）硫酸镁：25%硫酸镁16ml+5%GS100ml,30-60分钟内静脉滴完，维持硫酸镁1-2g/h滴速至宫缩<6次/小时，每日总量不超出30g。用药监测：①膝反射-②呼吸<16次/分③尿量<25ml/h应马上停药+拮抗剂：10%GS10ml+10%葡萄糖酸钙10mliv妊娠病理临床教学第28页（3）钙拮抗剂：惯用药：硝苯地平（心痛定）10mgq6-8h舌下含服禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄慎用：已用硫酸镁者慎用，以防血压极剧下降妊娠病理临床教学第29页（4）PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：A导管提前关闭------肺A高压

抑制胎尿形成------羊水降低

应用指征：其它治疗无效，孕34周前（5）镇静剂：不能抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后禁用，仅在孕妇担心时作为辅助用药

妊娠病理临床教学第30页2、初产妇宫口开大2cm以上，胎膜已破，早产不可防止时，设法提升早产儿存活率（1）给予吸氧（2）地塞米松应用：连用3天（3）为降低率颅内出血，产前应用维生素K1，分娩时作会阴切开（4）分娩时慎用吗啡、哌替啶等药品妊娠病理临床教学第31页异位妊娠妊娠病理临床教学第32页学习目标掌握：1.异位妊娠定义。2.输卵管妊娠诊疗（症状、体征、辅助检验）3.判别诊疗：输卵管妊娠与流产、急性输卵管炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。4.治疗标准手术及非手术治疗。熟悉：输卵管妊娠改变与结局。了解：1.输卵管妊娠病因和分类。2.其它部位妊娠妊娠病理临床教学第33页定义：受精卵在子宫腔以外部位着床种植发育者，称异位妊娠（ectopicpregnancy）妊娠病理临床教学第34页概述妇产科常见急腹症之一抢救不及时，可危及生命发病率近年上升趋势显著妊娠病理临床教学第35页习称为宫外孕，但又有区分。依据着床部位不一样，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。妊娠病理临床教学第36页妊娠病理临床教学第37页妊娠病理临床教学第38页输卵管间质部妊娠妊娠病理临床教学第39页间质部妊娠妊娠病理临床教学第40页卵巢妊娠妊娠病理临床教学第41页腹腔妊娠妊娠病理临床教学第42页残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠妊娠病理临床教学第43页原因慢性输卵管炎症：最常见输卵管发育不良或功效异常受精卵游走一些节育办法后输卵管周围肿瘤子宫内膜异位症

妊娠病理临床教学第44页慢性输卵管炎妊娠病理临床教学第45页输卵管子宫内膜异位症妊娠病理临床教学第46页盆腔肿瘤压迫或牵引妊娠病理临床教学第47页孕卵外游妊娠病理临床教学第48页输卵管发育不良或畸形妊娠病理临床教学第49页输卵管妊娠病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应

发育中胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，普通在妊娠8～12周发病。

1.孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，所以妊娠破裂出血比妊娠流产时猛烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管聚集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出完整三角形蜕膜管型。

妊娠病理临床教学第50页妊娠病理临床教学第51页妊娠病理临床教学第52页妊娠病理临床教学第53页妊娠病理临床教学第54页输卵管妊娠改变与结局输卵管妊娠流产

输卵管妊娠破裂

输卵管妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕腹腔大出血存活死亡迟缓快速妊娠病理临床教学第55页临床表现输卵管妊娠经典症状：停经后腹痛与阴道流血妊娠病理临床教学第56页临床表现停经史（6-8周），约有20-30%病人问不出停经史。腹痛

就诊主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引发肩胛部放射性痛及胸部疼痛。妊娠病理临床教学第57页阴道流血

多为不规则点滴出血，量少，色暗红或深褐色晕厥与休克

因为腹腔内急性出血及猛烈腹痛引发。严重程度与阴道流血量不成百分比腹部包块

血肿较久，与周围组织器官粘连形成妊娠病理临床教学第58页体征普通情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发烧，但不超出38ºC。腹部检验：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌担心不显著，出血多时可有移动性浊音。盆腔检验：子宫稍大而软。

1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。

2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛妊娠病理临床教学第59页诊疗1、妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿ß—HCG可转为阴性。2、超声检验：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。妊娠病理临床教学第60页妊娠病理临床教学第61页3、阴道后穹隆穿刺：简单可靠

抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。妊娠病理临床教学第62页（4）子宫内膜病理检验：诊刮仅适合用于阴道流血量较多患者,目标在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检验,切片中见到绒毛,可诊疗为宫内妊娠,仅见蜕膜未见绒毛者有利于诊疗异位妊娠。（5）腹腔镜检验：适合用于输卵管妊娠还未流产或破裂早期患者和诊疗有困难患者。

大量腹腔内出血或伴有休克者，禁止腹腔镜妊娠病理临床教学第63页妊娠病理临床教学第64页鉴别诊断

1.流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，麦氏点压痛

β-HCG（-）3.黄体破裂：β-HCG（-）4.卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛，无停经史，β-HCG（-）

妊娠病理临床教学第65页【处理】确诊后，马上手术，以手术治疗为主，非手术治疗为辅（一）手术治疗

1、输卵管切除术：普通采取全输卵管切除术如孕妇有绝育要求者，可同时结扎对侧输卵管，腹腔游离血多者，可行自体血回输

2、保守治疗:即保留患侧输卵管，适合用于年轻有生育要求，且对侧输卵管已经有病变或切除者。第二节异位妊娠妊娠病理临床教学第66页（一）手术治疗伞部妊娠：可挤压将妊娠产物挤出壶腹部妊娠：切开输卵管取出胚胎再缝合峡部妊娠：将病变节段切除及端端吻合（二）非手术治疗

1、中医治疗：活血化瘀，止血消炎

2、化学药品治疗：惯用药品为甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶第二节异位妊娠妊娠病理临床教学第67页随堂小测验妊娠病理临床教学第68页历年助理医师考试真题1.流产定义:A妊娠＜37周，胎儿体重＜2500g而终止者B妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者C妊娠＜38周，胎儿体重＜2500g而终止者D妊娠＜24周，胎儿体重＜1500g而终止者E妊娠＜36周，胎儿体重＜2500g而终止者妊娠病理临床教学第69页历年助理医师考试真题2.先兆流产诊疗依据不包含：A尿妊娠试验阴性B停经后