ADA糖尿病指南解

ADA糖尿病指南解读银川市中医院糖尿病科汪燕燕ADA糖尿病指南解第1页

年初，美国糖尿病学会（ADA）按照通例再度更新了糖尿病诊疗指南[DiabetesCare,34（Suppl1）:S1]，为临床实践提供了与时俱进提议。即使与版指南公布仅相隔1年，但新版指南仍有部分更新关键点值得总结。ADA糖尿病指南解第2页糖尿病诊疗标准（新）A1C≥6.5%。（试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）认证方法进行。并与（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）检测进行标化）。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。（空腹定义是最少8小时未摄入热量），或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。（试验应按照世界卫生组织（WHO）标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷）。有高血糖经典症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L（如无明确高血糖症状，结果应重复检测确认）。ADA糖尿病指南解第3页年新诊疗标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定

糖化血红蛋白这一标准纳入，能够说是与临床长久治疗经验相统一结果。HbA1c在临床上已长久用于患者血糖水平，包含诊疗前水平以及治疗后评价指标而使用。但因为临床上HbA1c含量测定缺乏统一试验室检验方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严慎重重医学态度前提下，在以往诊疗标准当中，没有纳入这一指标。伴随试验室技术发展及不停推广，在检测技术已经相当成熟前提下，HbA1c测定已经能够像其它诊疗标准般可行。关于A1C诊疗标准是依据多个大型临床试验结果而界定。且这一标准纳入有利于发觉更多潜在糖尿病患者，有利于糖ADA糖尿病指南解第4页ADA糖尿病指南解第5页无症状患者糖尿病筛查无症状成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其它糖尿病危险原因，应该从任何年纪开始筛查糖尿病并评定未来糖尿病风险。对没有这些危险原因人群，应从45岁开始筛查。假如检验结果正常，最少每3年复查一次。为筛查糖尿病或评定未来糖尿病风险，A1C、

FPG或2h75gOGTT均是适用。对于那些已经确定未来糖尿病风险增加人群，应该深入评定并治疗其它心血管疾病（CVD）危险原因。ADA糖尿病指南解第6页妊娠期糖尿病筛查和诊疗在有危险原因个体中，产前首次就诊时用标准诊疗标准筛查未诊疗2型糖尿病。在未知是否含有糖尿病怀孕妇女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病。妊娠糖尿病妇女在产后6~12周筛查永久性糖尿病。有妊娠糖尿病病史妇女应最少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。ADA糖尿病指南解第7页预防/延缓2型糖尿病对于糖耐量异常（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或A1C在5.7～6.4%之间（E）患者，应该制订长久计划，以减轻体重7%，增加体力活动，每七天进行最少150分钟中等强度（如步行）体力活动。定时随访咨询对成功非常主要。对于那些可能发展为糖尿病高危人群，如含有各种危险原因，尤其是尽管进行了生活方式干预后血糖仍进展（如A1C＞6%），能够考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。ADA糖尿病指南解第8页糖尿病并发症筛查冠心病肾病视网膜病

神经病变

ADA糖尿病指南解第9页冠心病

筛查和治疗筛查对于无症状患者，不提议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险原因给予治疗，并未证实这会改进结局。（A）治疗确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（假如没有禁忌证）以降低心血管事件风险。对于既往曾有心肌梗死患者，应该使用β-受体阻滞剂最少2年（B）无高血压患者长久应用β-受体阻滞剂（假如能够耐受）也是合理，但缺乏数据。（E）对于有症状心力衰竭患者，防止使用噻唑烷二酮类药品。（C）对于病情稳定充血性心力衰竭（CHF）者，假如肾功效正常，能够应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院患者，应防止使用二甲双胍。（C）ADA糖尿病指南解第10页肾病筛查和治疗整体提议为了降低和或延缓肾病进展，应该优化血糖控制。（A）为了降低和或延缓肾病进展，应该优化血压控制。（A）筛查对于1型糖尿病病程5年以上及全部2型糖尿病患者从诊疗开始，应该每年评定尿白蛋白排泄率。（E）对于全部成人糖尿病不论其尿白蛋白排泄率多少，最少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评定肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（假如有CKD）。（E）ADA糖尿病指南解第11页肾病筛查和治疗治疗除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。（A）尽管当前尚无ACEI和ARB二者直接头对头比较研究，但已经有临床试验支持以下观点：对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病进展。（A）对于伴有高血压、微量白蛋白尿2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功效不全（血肌酐＞1.5mg/dl）2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病进展。（A）假如任何一个不能耐受，则应该用另一个替换。（E）ADA糖尿病指南解第12页肾病筛查和治疗对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别降低到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改进肾功效指标（尿白蛋白排泄率、GFR），所以受到推荐。（B）应用ACEI、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平预防发生急性肾病和高钾血症。（E）提议连续监测尿白蛋白排泄率，方便评定疗效和肾病进展。（E）当预计GFR（eGFR）＜60ml·min/1.73m2时，评定和处理慢性肾脏疾病潜在并发症。（E）假如肾病发病原因不明确（大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病教授。（B）ADA糖尿病指南解第13页视网膜病筛查和治疗整体提议优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）筛查1型糖尿病成人患者或10岁以上儿童在糖尿病发病后5年内，应该接收眼科教授或验光师散瞳后综合眼科检验。（B）2型糖尿病患者确诊后应该尽早接收眼科教授或验光师散瞳条件下综合性眼科检验。（B）今后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科教授或验光师检验。检验结果正常者，能够每2～3年检验1次。视网膜病变进展者，应该增加检验频率。（B）育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检验，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检验应该在妊娠早期进行，随即整个妊娠和产后1年期间应定时亲密随诊。（B）ADA糖尿病指南解第14页视网膜病筛查和治疗治疗对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）患者，应该快速转诊给糖尿病视网膜病教授。（A）对于高危PDR、临床严重黄斑水肿和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明危险(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏办法禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。（A）ADA糖尿病指南解第15页神经病变筛查和治疗全部患者应该在诊疗时及诊疗后最少每年使用简单临床检测伎俩筛查远端对称性多发性神经病变（DPN）。（B）除非临床特征不经典，普通不需进行电生理学检验。（E）2型糖尿病诊疗时和1型糖尿病诊疗5年后，应该筛查心血管自主神经病变症状和体征。极少需要到特殊检验指导治疗和评定预后。（E）提议应用药品减轻DPN和自主神经病变特定症状，以改进患者生活质量。（E）ADA糖尿病指南解第16页神经病变筛查和治疗对全部糖尿病患者每年进行全方面足部检验，以确定足溃疡和截肢危险原因。足部检验应该包含视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失（LOPS）检验（10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检验振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）对全部糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护教育。（B）对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）ADA糖尿病指南解第17页神经病变筛查和治疗吸烟、有LOPS、畸形、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足诊疗教授进行预防性诊疗和终生监护。（C）早期筛查外周动脉病（PAD）时，应该包含跛行病史，评定足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝臂指数（ABI）。（C）明确跛行或踝肱指数异常者，应该进行深入血管评定，以慎重确定对运动、药品和手术治疗选择。（C）ADA糖尿病指南解第18页糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：

A1C控制目标〈7%；ADA糖尿病指南解第19页糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：成人血糖控制目标已经有证据显示降低A1C到7%左右或以下可降低糖尿病微血管和神经并发症，假如在诊疗糖尿病后马上治疗，能够降低远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理A1C控制目标是7%。（B）因为对多个随机试验进行深入分析提醒，A1C值靠近正常在微血管结局方面确实能够取得小益处，所以在一些患者假如没有显著低血糖或其它副作用，提议更严格A1C目标或许也是合理。这些患者或许包含那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无显著心血管并发症病人。（B）相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其它严重疾病及糖尿病病史多年患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当血糖检测、应用了包含胰岛素在内各种有效剂量降糖药品，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）ADA糖尿病指南解第20页糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：血压：〈130/80mmHg;ADA糖尿病指南解第21页糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：目标血压大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130mmHg是适当。（C）基于患者特点和对治疗应答，较高或较低舒张压目标可能适当。（B）糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg。（B）ADA糖尿病指南解第22页糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：血脂：LDL脂蛋白<2.6mmol/l(<100mg/dl)ADA糖尿病指南解第23页糖尿病患者血糖、血压以及血脂

控制目标：没有CVD糖尿病患者，主要目标值是LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/l）。（A）伴有CVD糖尿病患者，应使用大剂量他汀使LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/l）。（B）假如最大耐受剂量他汀类降脂药没有到达上述治疗目标，LDL胆固醇比基线降低约30-40%是另一个替换目标。（A）其它指标治疗目标是TG<150mg/dl（1.7mmol/l），男性HDL-C>40mg/dl（1.0mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3mmol/l）。

ADA糖尿病指南解第24页糖尿病指南更新三关键点更新点1妊娠糖尿病筛查及诊疗标准更严格更新点2糖尿病合并高血压降压目标更个体化更新点2糖尿病肾病诊疗提议更系统且细化ADA糖尿病指南解第25页

妊娠糖尿病筛查及诊疗标准更严格

肥胖和糖尿病连续流行使更多育龄妇女罹患2型糖尿病，妊娠妇女中未诊疗糖尿病患者数也随之增加。基于上述原因，有理由要求有危险原因妊娠妇女在产前首次就诊时接收显性糖尿病，而不是妊娠糖尿病（GDM）筛查。

ADA指出，依据更新诊疗标准，GDM患病率将显著升高，这主要源于当前仅凭1项异常值就能明确诊疗，而非既往所需要2项。ADA更新诊疗标准目标是深入优化妊娠妇女及其儿女预后。

指南提议（及证据级别）

●对于有危险原因个体，产前首次就诊时应采取标准诊疗指标来筛查未诊疗2型糖尿病。（B）

●对于糖尿病患病情况未知妊娠妇女，在妊娠24~28周采取75g2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来筛查GDM，诊疗切点见表1。（B）

●有GDM病史妇女应在产后6~12周筛查永久性糖尿病。（E）

●有GDM病史妇女应最少每3年筛查1次，以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。（E）ADA糖尿病指南解第26页

糖尿病合并高血压降压目标更个体化

新版指南深入强调糖尿病合并高血压患者降压目标个体化。原因在于近期公布ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未显示强化降压较常规降压对主要终点或心血管预后产生有利影响。然而新版指南也再次提醒医生，绝大多数分析仍提醒收缩压＞140mmHg患者预后较差。指南提议（及证据级别）