病历书写规范培训

病历书写规范培训病历书写规范培训第1页基础要求☆内容要真实☆书写要及时☆格式要规范病历书写规范培训第2页书写时限要求住院病历及入院统计：24小时完成危急重症病历：抢救结束6小时完成接班统计：24小时完成转入统计：24小时完成死亡统计：24小时完成死亡讨论：一周内完成病历书写规范培训第3页病程统计时限要求首次病程统计：8小时内完成新入病人连续统计3天术后病人连续统计3天病情稳定每三天统计一次危重病例随时统计，不少于每日一次病历书写规范培训第4页怎样写主诉患者就诊最主要原因包含症状+连续时间简明精炼，<20个字主诉可造成第一诊疗，有意向性病历书写规范培训第5页主诉注意事项：主诉普通用症状学名词，防止使用诊疗名词描述时间要尽可能明确，防止用数天、数月余等急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算主诉有数个症状时，按时间次序分别列出特殊情况下可用诊疗、体征代替主诉病历书写规范培训第6页主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血一小时余左侧周围性面瘫三天腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月腰突症术后二年，左下肢痛三月20年前发觉心脏杂音，1个月来心悸气短病历书写规范培训第7页现病史主要内容起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因主要症状特点：部位、性质、程度、连续时间、缓解或加剧原因病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏伴随症状：与判别相关阴性资料：诊治经过与疗效：所述疾病及药品名称加引号普通情况：病历书写规范培训第8页现病史注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致描述确切恰当，不照搬患者言词有判别诊疗资料凡意外事件应详细客观统计与现病相关疾病，应包含在现病史中；存在两个以上不相关疾病时，可分段或综合统计病历书写规范培训第9页主诉现病史常见问题主诉不能造成第一诊疗主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要判别诊疗资料缺乏主要阴性症状统计病历书写规范培训第10页既往史、个人史、家族史按要求逐一书写不漏项尤其注意过敏史、手术、外伤、输血史系统回顾：既往诊疗疾病要描写清楚个人史、婚育史、月经史别混同男女病历书写规范培训第11页体格检验注意事项认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩充不显著不遗漏主要阳性和阴性体征不要前后矛盾不能左右错误专科情况病历书写规范培训第12页体格检验中常见错误有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩充、脾脏显著肿大时没有测量值病历书写规范培训第13页专科情况外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介入科、神经科等要写专科情况主要统计与本专科相关体征前面体检中相关项目无须重复书写，只写见专科情况病历书写规范培训第14页试验室及辅助检验结果入院前所作各项相关检验、注明时间、项目、结果如系外院所作检验，注明医院名称主要检验（如病理汇报）要详细统计，保留其复印件病历摘要简明扼要，高度概括病史关键点、体格检验、试验室及辅助检验字数以300字以内为宜病历书写规范培训第15页关于诊疗诊疗要完整：病因、病了解剖、功效诊疗、疾病分型分期、并发症、伴发病诊疗分清主次，次序排列不要遗漏诊疗暂时无法确定诊疗，在病名后加？以某症状待查，需注明1~2个可能性诊疗病历书写规范培训第16页首次病程录（固定格式）第一个别：相当于病历摘要初步诊疗：住院医生诊疗（必定或不必定）诊疗依据：支持初步诊疗，次要诊疗依据判别诊疗：初步诊疗之外其它可能诊疗

“诊疗明确”？诊疗计划：详细，不能写常规检验之类病历书写规范培训第17页诊疗中常见问题“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊疗伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）诊疗书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等缺乏修正诊疗：初步诊疗与入院诊疗不符合出院诊疗或死亡诊疗与修正诊疗不一致病历书写规范培训第18页主诉与现病史时间不吻合病历书写规范培训第19页病历书写规范培训第20页病历书写规范培训第21页男女混同病历书写规范培训第22页病历书写规范培训第23页诊疗依据不全病历书写规范培训第24页病程统计内容病情改变，并发症发生及可能原因现病史及其它方面补充资料检验结果及分析判断主要医嘱更改及理由治疗反应和对疾病预后判断会诊意见及执行情况诊疗确实定、补充或修改依据向患者及家眷交代病情病历书写规范培训第25页上级医生查房统计统计日期后，注明上级医生姓名和职称如实统计上级医生查房情况，尽可能防止“同意诊疗、治疗意见”等内容包含：对患者病情、诊疗、判别诊疗、治疗分析及下一步诊疗意见病历书写规范培训第26页病程录未及时完成，至16日夜班病情改变，值班医生及时统计病历书写规范培训第27页术后病程录要注意：包含手术当日及术后连续统计三天第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写三天内应有主治或主任查房统计病历书写规范培训第28页病历书写规范培训第29页病历书写规范培训第30页病程录显著拷贝病历书写规范培训第31页其它特殊统计阶段小结（住院超出一个月）交（接）班统计（住院医生更换时）转出（入）统计（专页统计）抢救统计（抢救办法、结果、参加人员和职称）疑难病例讨论统计术前讨论死亡病例讨论病历书写规范培训第32页抢救统计不另立专页，标明“抢救统计”主要内容：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救办法、结果、参加人员姓名和职称，时间统计到时、分钟病历书写规范培训第33页术前讨论甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓名、职称、病史摘要、讲话统计讲话统计次序：管床医生、主治医生、副主任医师、主任医生病历书写规范培训第34页知情同意书适用范围：特殊检验、治疗及操作、手术、试验性临床治疗、医疗美容患者输血及血制品（包含全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保留非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人身份证复印件病历书写规范培训第35页电子病历监控关键点

医疗文件按时限完成主诉、现病史及查体规范性、完整性诊疗规范及完整性首次病程录规范性病程录中关键制度反应医疗过程符合三合理规范要求病历书写规范培训第36页电子病历中常见问题病历内容记载不规范病历统计有前后矛盾情况首次上级查房无诊治分析主要治疗检验无分析（尤其是危机值处理）显著大段拷贝病程录打印不及时

不按要求时限完成病历书写规范培训第37页手术科室常见问题提醒术前缺主刀查看病人统计手术指征不明确术前讨论流于形式无内容手术统计及术后第一