妊娠合并心脏病专题宣教专家讲座

妊娠合并心脏病首都医科大学北京妇产医院范玲妊娠合并心脏病专题宣教第1页妊娠期血液动力学生理性改变心排出量：妊娠后即开始增加孕10～12周时增加才有意义孕28～32周达最高峰，以后连续高水平至孕末期共增加40%仰卧位变侧卧位增加：孕20～24周——8%孕28～32周——14%孕足月时——29%妊娠合并心脏病专题宣教第2页妊娠期血液动力学生理性改变血容量：孕10周开始增加孕20～30周达高峰共增加约30～50%妊娠期生理性贫血：血浆增加40～60%红细胞增加10～15%妊娠合并心脏病专题宣教第3页妊娠期血液动力学生理性改变分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20%第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加胎盘娩出后，胎盘血循环中止，大量血液从子宫突然进入血循环中分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰妊娠合并心脏病专题宣教第4页妊娠期血液动力学生理性改变血压：因为心排量增加，周围血管阻力降低，胎盘循环参加血压保持不变或孕早、中期轻度下降舒张压下降更显著——脉压差增宽妊娠合并心脏病专题宣教第5页妊娠期血液动力学生理性改变心脏改变：子宫增大——横膈上升、心脏向左上移位心率增加平均10～15次/分心搏出量增加，心脏负荷增加——心肌轻度肥大——Ⅲ导联有较大Q波和T波倒置——心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音妊娠合并心脏病专题宣教第6页妊娠合并风湿性心脏病风湿热发病率↓↓先心病术后妊娠妇女增多↑↑上海10家医院统计（1981～1995年）：

●妊娠合并心脏病2680例，发病率0.17%

●其中先天性心脏病1333例，占49.74%

●而风湿性心脏病759例，占28.32%

●先心病与风心病之比1.76∶1妊娠合并心脏病专题宣教第7页妊娠合并风湿性心脏病常侵犯心脏和四个瓣膜，各瓣膜承受压力负荷不一样受损情况不一样依次为：

●单纯二尖瓣

●二尖瓣合并主动脉瓣

●二尖瓣合并三尖瓣

●二尖瓣合并肺动脉瓣妊娠合并心脏病专题宣教第8页妊娠合并风湿性心脏病体征：●二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音●二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音●合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤●合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音●合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音妊娠合并心脏病专题宣教第9页妊娠合并风湿性心脏病特殊检验：心电图●二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏中度：二尖瓣型“P”波（延长并呈双波）●合并主动脉瓣病变：左室肥厚，异常Q波及T波、ST段改变X线检验超声心动图妊娠合并心脏病专题宣教第10页先天性心脏病无发绀型：●无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄●左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘妊娠合并心脏病专题宣教第11页妊娠与先天性心脏病关系

血流动力学改变妊娠加重心脏负担病变较重、心功效3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠先心病修补术后应结合孕妇年纪、修补时年纪、病变程度及心功效考虑是否可妊娠妊娠合并心脏病专题宣教第12页先天性心脏病对妊娠影响年纪越大预后越差

心脏代偿能力逐年减退先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高心功效3级以上者，预后差，并发症多合并并发症：如重度子痫前期，预后差

妊娠合并心脏病专题宣教第13页不一样类型心脏病死亡率不一样房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功效Ⅰ或Ⅱ级者0～1%二尖瓣狭窄伴心功效Ⅲ或Ⅳ级，主动脉瓣狭窄，未纠正法鲁四联征，曾有过心梗，Marfan综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜5～15%肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，Marfan综合征伴主动脉受累25～50%妊娠合并心脏病专题宣教第14页围产期心肌病诊疗标准：●妊娠最终3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐步发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭●X线检验心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现●孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长久营养不良孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向妊娠合并心脏病专题宣教第15页妊娠期心脏病诊疗以前有心脏病史或心衰史——妊娠期心脏生理性改变——诊疗关键点：

●出现Ⅲ级以上收缩期杂音，响亮、粗糙

●有舒张期杂音或双期杂音

●严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞

●X片心影显著扩大，尤其个别心房或心室

●超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变易诊断！易误诊！妊娠合并心脏病专题宣教第16页心脏病心功效分级Ⅰ级：普通体力活动不受限制Ⅱ级：普通体力活动略受限制，休息时舒适如常，日常活动时心慌、气短Ⅲ级：普通体力活动显著受限制，稍作活动即感心慌、气短，或有心衰史Ⅳ级：任何轻微活动即感不适

1964年纽约心脏病学会（NYHA）妊娠合并心脏病专题宣教第17页心脏病心功效分级1994年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、X线、超声心动等A无心血管疾病客观依据B有轻度心血管疾病客观依据C有中等程度心血管疾病客观依据D有严重心血管疾病客观依据

轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断妊娠合并心脏病专题宣教第18页心脏病妊娠前后处理确定能否妊娠？妊娠母、婴结局取决于心脏功效状态Ⅰ～Ⅱ级者从无心衰及其它并发症：及早妊娠有以下情况时应避孕，已怀孕者应早期终止妊娠合并心脏病专题宣教第19页心脏病妊娠前后处理有以下情况时应避孕，已怀孕者应早期终止●Ⅲ～Ⅳ，经治疗不见好转●曾经Ⅲ～Ⅳ经治疗后好转而又复发者●有心衰史●近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热●合并其它内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病●风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、Ⅲ度房室传导阻滞●先心病有显著发绀或肺动脉高压●先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂危险妊娠合并心脏病专题宣教第20页妊娠期处理

减轻工作负荷及时处理合并症及产科并发症维持心脏功效关键：妊娠合并心脏病专题宣教第21页妊娠12周后——每2周检验1次妊娠20周后——每七天检验1次产、内科共管严密检查妊娠合并心脏病专题宣教第22页休息：确保9小时睡眠

防止劳累和情绪激动饮食：限制钠盐、少许多餐高蛋白、低脂肪、富含维生素合理营养，限制过分营养孕晚期每七天体重增加＜0.5kg,整个孕期增加≤12kg预防感染：防止公共场所，一旦感染主动抗生素治疗注意以下情况！妊娠合并心脏病专题宣教第23页出现任何合并症时出现早期心衰症状出现心力衰竭者孕期经过顺利——36-38周入院何时住院？妊娠合并心脏病专题宣教第24页

心功效？

第一产程：●卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食●严密监测呼吸、心率——2小时1次●镇静剂●主动处理产程●分娩镇痛以减轻心脏负担连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加●正式临产后即应用抗生素能阴道分娩吗？？妊娠合并心脏病专题宣教第25页第二产程：●每10分钟测呼吸、心率●半卧位，以降低回心血量●助产，缩短二程，防止用力屏气●胎儿娩出后腹部置砂袋第三产程：●禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压●胎儿娩出后马上应用吗啡或派替丁镇静妊娠合并心脏病专题宣教第26页●心功效Ⅰ～Ⅱ有产科指征或预计产程不顺利●心功效Ⅲ级以上，或有心衰史●伴有严重疾病●肺淤血或肺动脉高压●伴有发绀●心脏病矫正手术不满意者明智的选择——剖宫产妊娠合并心脏病专题宣教第27页首选硬膜外麻醉：扩张血管，降低回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注心内科医生监护术时取15度半卧位或侧卧位预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素限制静脉输液量及速度术前开始预防性应用抗生素不宜再次妊娠者应同时行绝育术注意！妊娠合并心脏病专题宣教第28页产褥期处理产后24小时内严密观察呼吸、脉搏——心电监护心功效Ⅲ级以上不宜哺乳依据心功效情况推迟下地活动时间长久卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成1周内大剂量应用抗生素分娩后最少观察2周，病情稳定后出院妊娠合并心脏病专题宣教第29页妊娠合并心力衰竭诊疗早期心衰表现：●休息时呼吸困难，R>20次/分●休息时HR>100～110次/分●夜间不能平卧，需坐起●背部肺底可闻湿罗音●体重增加快，下肢浮肿重●坐位时颈静脉怒张妊娠合并心脏病专题宣教第30页妊娠合并心力衰竭诊疗左心衰竭：●呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难●急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血●脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱●体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗音（4）紫绀（5）交替脉妊娠合并心脏病专题宣教第31页妊娠合并心力衰竭诊疗右心衰竭：●体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀●体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强妊娠合并心脏病专题宣教第32页妊娠合并心力衰竭治疗

镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管

控制每日总液量及输液速度原则：妊娠合并心脏病专题宣教第33页早期心衰间歇服用地高辛、利尿剂限制活动：可降低耗氧量5倍●心率减慢-舒张期延长-静脉回流↑-冠脉供血↑-心肌收缩力增强●肾脏血流量↑-钠水排出-减轻心脏负担限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml妊娠合并心脏病专题宣教第34页吸氧鼻导管面罩加压给氧抗泡沫氧吸入●FiO2=21+4×氧流量●氧合指数(PaO2/FiO2)≥300不缺氧吸氧浓度？能否改善缺氧？妊娠合并心脏病专题宣教第35页使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg轻度缺氧40%O2常压吸氧175～224mmHg中度缺氧60%O2面罩吸氧100～174mmHg重度缺氧80%O2加压给氧或呼吸机给氧＜100mmHg极重度缺氧同上妊娠合并心脏病专题宣教第36页

镇静吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复●缓解烦躁不安、减慢呼吸-改进肺换气功效-减轻氧耗；●扩张静脉-降低回流-左房压↓-小动脉阻力↓-↓心脏前后负荷●可经过胎盘-致胎儿窒息杜冷丁：50-100mg肌肉注射降低交感神经兴奋性肺功能不全者禁用妊娠合并心脏病专题宣教第37页对哪类心衰有效？？西地兰首剂0.4mg，2小时重复0.2mg/次总量1.0-1.2mg/日洋地黄类强心●心瓣膜病、先心、高血压性心脏病所致充血性心力衰竭

●阵发性室上速、快速房颤并发心衰妊娠合并心脏病专题宣教第38页拟交感神经类：儿茶酚胺类

◆多巴酚丁胺:小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升初始浓度：2.5ug/kg.min最大浓度：10ug/kg.min

◆多巴胺：小剂量<2ug/kg.min,兴奋DA-R,扩张血管中剂量：4ug/kg.min,兴奋-ß1-R,强心大剂量：>6ug/kg.min，兴奋ą-R，缩血管何时用？？妊娠合并心脏病专题宣教第39页利尿速尿20-80mg/次5分钟起效，30分钟达高峰