术后镇痛22课件

术后镇痛疼痛的定义疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛疼痛是身体局部或整体的感觉

国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛的分类

急性疼痛慢性疼痛有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢Aδ

C新发的、针刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤温度变化化学因素释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢脊髓丘脑大脑

局部组织损伤直接神经创伤脊髓敏感化(上发条效应)介质释放(P物质.缓激肽.前列腺素.组胺)局部伤害性感受应激反应急性疼痛慢性疼痛镇痛机制术后疼痛对机体的影响心血管系统

术后急性疼痛可引起机体释放儿茶酚胺、醛固酮和皮质醇、抗利尿激素，激活肾素一血管紧张素系统。这些激素将直接作用于心肌或血管平滑肌，并且通过使体内水钠潴留间接地增加了心血管系统的负担。儿茶本酚胺释放增加，可至心动过速、心输出量增加、心肌耗氧量增加导致高血压、心律失常，严重者可引起心肌缺血。胃肠泌尿系统

术后疼痛所引起的伤害性刺激可致交感神经系统兴奋，使平滑肌力减弱，病人出现腹胀、恶心、呕吐、尿潴留。内分泌系统

可使促分解代谢素释放增多包括儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素等，使促合成代谢激素释放减少如雄性激素、胰岛素。同时应激反应还可使促肾上腺皮质激素、生长激素、高血糖素释放增加。这些会导致机体分解代谢增加，出现负氮平衡，易导致体液及电解质紊乱。免疫系统与疼痛有关的应激反应使机体淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮系统处于抑制状态，这些使得术后病人对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他相关并发症的发生率大大增多。凝血机制疼痛使血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，机体处于一种高凝状态，可能导致血栓形成。疼痛评价面谱表情语言测定评分（verbalratingscaleVRS）数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具

面谱表情数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)

０１２３４5６７８９１0画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛镇痛的作用1.减轻病人痛苦是最主要的目的。疼痛作为第五个生命体征已为越来越多的人所了解，而要求不痛，是病人的基本权利。2.可行走的硬膜外镇痛不影响病人自由活动，增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。3.完善的术后镇痛能使病人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复。4.减少术后病人体内的儿茶酚胺和其它应激性激素的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功和氧耗量，对心功能障碍病人特别有利。术后镇痛的方法包括口服镇痛、肌注镇痛、静脉输液镇痛、针灸、暗示治疗病人自控镇痛（PCA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）病人自控静脉镇痛（PCIA）患者自控镇痛术

（PatientControlledAnalgesia

PCA)是借助一些（电子的或机械的）装置，由病人自己控制的小剂量使用镇痛药的方法，在遵循“按需止痛”（Ondemandanalgesia）的原则下，减少医护人员工作量，减轻病人的心理负担。PCA实施中的几个重要参数负荷量(Loadingdose)（1）概念负荷量是指PCA开始时镇痛药的首次剂量。（2）优点迅速止痛（2）剂量与普通单次用药相似，但以剂量略小为宜。背景输入量(Backgrounddose)（1）概念背景输入量也可以叫基础剂量，指由PCA泵持续小剂量给药。（2）优点血浆镇痛药浓度更为稳定改善镇痛效果易于间断启动PCA泵追加药，完善止痛效果（3）剂量2ml/hr追加量（Incrementalordemenddose)（1）概念追加量指PCA开始后，患者疼痛未完全消除或疼痛复发时所追加的药物剂量。（2）剂量注意不要太大一般为0.5ml/15min锁定时间(Lockoutinterval)（1）概念锁定时间即两次追加用药的时间间隔。（2）目的防止重复用药而造成药物过量中毒。（3）间隔时间应根据所用药物的药理性质和用药途径而定，一般为15-20min.镇痛泵（PCA泵）适用范围

1.手术范围广、时间长的病人2.开胸、开腹且切口较长的手术病人。3.泌尿科前列腺电切术的病人。4.骨科大手术病人。5.腹腔镜手术病人。6.有高血压或冠心病病史的手术病人。7.敏感的女性病人。8.有强烈要求的病人。使用PCA的前提条件1合格的镇痛工作人员2适宜的病人3合适的镇痛泵4对病人的疼痛状况进行评估5呼吸和循环监测6对病人和有关医护人员的培训7规范PCA的配方PCA的临床操作程序1由术后镇痛麻醉医师准备镇痛泵并设定参数2麻醉医师联接和开始使用镇痛泵3镇痛工作人员每日查房4由普通病房护士监测病人并将记录结果PCA的禁忌征1对治疗概念不理解的病人2六岁以下的儿童3缺乏训练有素的医护人员4睡眠性呼吸暂停患者5有药物成瘾史的病人6觉醒障碍的患者7循环功能不稳定或低血容量状态PCA禁忌症:病人拒绝接受凝血病病人目前正在或准备接受低分子肝素治疗的病人存在菌血症的病人硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人，存在脊柱疾患的病人（相对禁忌症）PCEA的特点优点：镇痛效果好，有利于改善肺功能，有利于下肢血管手术和移植组织的存活；促进肠道排气，缩短住院时间；减少心肌缺血发生；加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。适应症:胸部或腹部手术的病人：下肢手术后需要早期肢体活动的病人（包括主动与被动的肢体锻炼）下肢血管手术需要交感神经组织正常的病人。未接受抗凝治疗且在术后早期也不会接受搞凝治疗的病人特别适用于心功能或肺功能不良的病人。

PCA的常见并发症与导管有关的与药物有关的硬膜外血肿呼吸抑制感染低血压导管位置不当心动过缓阻塞皮肤瘙痒注射部位疼痛尿潴留、肌阵挛导管脱出恶心/呕吐漏液嗜睡并发症处理1.镇痛不全：首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够；亲自为病人按压，同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可往镇痛泵里再次加药。2.恶心呕吐：术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。不应盲目夹闭镇痛泵，病人有要求不痛的权利。3.嗜睡：如果术后镇痛选用了麻*醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。4.尿潴留：局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法）导尿5.皮肤瘙痒：为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。6.下肢麻木：偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。术后镇痛配方参考成份：盐酸吗啡8mg+2%利多卡因20ml(或丁卡因80mg)+氟哌利多5mg+0.9%生理盐水至100ml使用方法：容量100ml镇痛泵，持续速度2ml/hr,镇痛约48小时适用症：腹部手术，下肢手术出处：邯钢医院麻醉科成份：吗啡5mg+氟哌利多5mg+布比卡因100mg+0.9%生理盐水100ml使用方法：持续镇痛约72小时适用症：胸、腹部手术出处：上海市第六人民医院麻醉科成份：15ug/ml丁丙诺啡+0.05mg/ml吗啡使用方法：负荷4-5ml,持续输入0.5ml/hr,锁定时间30分钟按压一次.适用症：胸、腹部及骨科手术出处：广州军区总医院麻醉科成份：a.芬太尼4ug/ml+布比卡因1.5mg/ml+丁丙诺啡9ug/mlb.芬太尼4ug/ml+布比卡因1.5mg/ml+丁丙诺啡0.05ug/ml使用方法：负荷剂量5ml,PCA单次量1ml,持续剂量以芬太尼4ug/ml.hr锁定时间为20分钟.1小时限制剂量为芬太尼36ug/hr,加入0.9%生理盐水50-100ml适用症：腹部手术出处：广州市第一人民医院麻醉科成份：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml使用方法：首次量为5-10ml,单次PCA注入量为2ml/次,持续输入量为1.5ml/hr,锁定时间15分钟.(用于MJ电子泵)适用症：胸、腹部手术出处：广州市红十字会医院麻醉科成份：0.75%布比卡因12ml+杜冷丁150mg+生理盐水45ml，共配成57ml。适用症：腹部手术出处：成都华西医科大学附一院麻醉科成份：0.75%布比卡因12ml+杜冷丁150mg+生理盐水45ml，共配成60ml。