肾病综合征1改课件

肾病综合征

Nephroticsyndrome

概述是常见的肾脏病综合征中的一种病因多，病理类型多种多样病理生理变化复杂，并发症多对治疗的效果不同，预后不一在临床上具有重要的地位

诊断标准肾病综合征(30g/L)低白蛋白血症(3.5g/d)大量蛋白尿高度水肿高脂血症分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病病理生理

Pathophysiology

上皮细胞毛细血管基底膜内皮细胞红细胞阴电荷中性分子病理生理尿蛋白的形成机制1、蛋白尿的形成病理生理2、低白蛋白血症低白蛋白血症尿蛋白的大量丢失蛋白分解代谢增加蛋白摄入不足其他成分的丢失如IgG、C3、AtⅢ等病理生理3、水肿原发性肾病综合征的病理类型微小病变（MinimalChangeDisease

MCD）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）系膜毛细血管性肾小球肾炎

（

MPGN）

Membranoproliferative

Glomerulonephritis膜性肾病（MembranousNephropathy

MN）局灶节段性肾小球硬化(FSGS）

FocalSegmentalGlomerulosclerosis病理

微小病变光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮可见脂肪变性免疫荧光：阴性电镜：广泛脏层上皮细胞足突融合系膜区光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，×400）病理

光镜：系膜细胞及基质增生免疫荧光：IgA、IgG

、IgM、C3在系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积系膜增生性肾小球肾炎系膜区系膜增生性肾小球肾炎临床特征我国多见，肾活检50%，青年男性多见，50%病人有前驱感染并急性起病IgA肾病：几乎均有血尿，15%NS，非IgA系膜增生性肾炎：50%NS，70%有血尿NS者疗效与病变轻重有关病理膜性肾病的免疫病理膜性肾病临床特征好发于中老年男性，80%表现为NS血尿少见，常在5～10年后出现肾功能衰竭血栓并发率高早期膜性肾病治疗一般尚有效病理

系膜毛细血管性肾炎光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征免疫荧光：IgG、C3系膜区，血管壁颗粒沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积

系膜区、基底膜

病理

局灶节段性肾小球肾炎光镜：局灶节段性系膜基质增多，可伴有毛细血管闭塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化免疫荧光：IgM、C3在病变区团块状分布电镜：上皮细胞足突广泛融合局灶节段性肾小球肾炎

临床特点好发于青少年男性，隐匿起病主要表现为NS，75%有血尿，20%伴肉眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。常伴肾性糖尿只有一部分较轻的病人治疗有效并发症高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、抗凝血酶Ⅲ减少肾静脉血栓常见血栓和栓塞与疗效和预后关系密切血栓栓塞并发症肾前性氮质血症肾小球病变轻微间质高度水肿急性肾小管坏死急性肾功能衰竭并发症白蛋白丢失免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失药物结合蛋白丢失高脂血症蛋白质及脂肪代谢紊乱诊断确定肾病综合征确定病因确定病理类型判定并发症鉴别诊断紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎需进行鉴别诊断的继发性NS病因：过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生需进行鉴别诊断的继发性NS病因：治疗一般治疗对症治疗免疫抑制剂治疗（激素等）中药治疗并发症防治一般治疗有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动水肿时应低盐（＜3g/d）饮食正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食对症治疗

利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐706代血浆，甘露醇，用后再用速尿提高胶体渗透压：白蛋白，血浆严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输水肿的治疗肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症使用血浆制品注意事项输入的蛋白多于24～48小时内由尿中排出肾小球高滤过 肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 传播传染性疾病影响激素疗效损害肾功能心力衰竭减少蛋白尿的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）拮抗剂（ARB）机制：影响肾小球基底膜对大分子的通透性减少球内压

糖皮质激素作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持糖皮质激素

方案起始量足：1mg/kg，8～12W减量缓慢：2~3W减原来剂量的10%，减至20mg/d时，容易复发，慢！长期维持：10~15mg/d，维持半年或更长时间

开始顿服，维持量可隔日糖皮质激素依治疗反应分型激素敏感型激素依赖型激素抵抗型激素部分有效型各型的治疗方案及预后有一定差别糖皮质激素

消化道溃疡或出血精神失常柯兴氏综合征肾上腺皮质功能减退副作用感染高血压高血糖低钾血症骨质疏松及股骨头坏死细胞毒药物适应症激素依赖型激素抵抗型激素部分有效型一般不单独使用或作为首选药物细胞毒药物

2mg/kg/d，口服或0.2/次，隔日静脉注射或冲击治疗：半月1次，每次2天，每天8~10mg/kg(约0.4~0.6)累积量6~8g，或150mg/kg环磷酰胺（CTX）环磷酰胺感染肝功能及血液系统损害脱发出血性膀胱炎性腺抑制副作用细胞毒药物

3～5mg/kg·d，分2次服用用2~3个月后缓慢减量，疗程半年至1年二线药物，用于激素，CTX均无效的难治性肾病综合征停药容易复发，需定期检测血药物浓度副作用多，目前应用较少环胞素A副作用

吗替麦考酚酯（mycophenolate,MMF）抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形对于激素依赖型、激素抵抗型有效副作用可耐受价格昂贵霉酚酸酯MMF方案起始量1～2g/d，3个月维持量0.5g/d，6～12个月MMF安全、有效，非首选，更无单独使用经验中药治疗中药治疗

辩证施治；脾肾两虚拮抗药物副作用六味地黄丸金匮肾气丸等雷公藤多苷

疗效判定完全缓解（CR）：尿蛋白<0.3g/d，血浆蛋白恢复正常，肾功能正常部分缓解（PR）：尿蛋白<2.0g/d或减少50％以上，血浆蛋白上升，肾功能好转无效：达不到部分缓解标准。并发症防治感染血栓与栓塞血ALB<