医院感染管理专项督导质控标准

1医院感染管理专项督导质控标准

一、医院感染组织管理（15分）

1、县级医疗机构设有医院感染管理科并按病床数及工作量配备专职感控工作人员2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心以上的医疗机构成立有医院感染管理组织3、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以下医疗机构应有兼职部门和固定的兼职人员负责医院感染管理工作。一、医院感染组织管理（15分）4、各级医院感染组织有切实可行的工作职责5、并根据本相关法律、法规、标准、规指南制定且不断修订医院感染控制制度或控制措施6、文件资料书写、整理、归档保存规范

一、医院感染组织管理（15分）7、制定有医院感染质量检查考核标准8、并定期进行检查考核9、考核结果纳入医院绩效考核中，有记录一、医院感染组织管理（15分）9、医院感染控制专兼职人员经过专门培训并持证上岗。10、有国家、卫计委等下发的有关医院感染控制重要的法律、法规、标准、规范指南等。11、培训：每年至少4次，每人每年培训不得少于5学时，培训率达100%，并对培训效果进行考核、总结、分析。二、手卫生管理（15分）

1、根据实际情况制定手卫生管理/考核制度、依从性调查，考核标准。2、手卫生知识知晓情况（1）洗手方法（2）手卫生指征二、手卫生管理（15分）3、配备合格的手卫生设施（1）洗手液、手消毒液、干手设施、重点部门使用非接触式洗手设施（2）手卫生示意图（3）每个病房和每个治疗车配备速干手消毒剂三、清洁消毒隔离工作（15分）

1、空气、物体表面、仪器等清洁，物品摆放整齐2、衣、帽、口罩清洁穿戴符合要求3、严禁在非清洁区域进行有创治疗、注射准备等工作4、无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次三、消毒隔离工作（15分）1、掌握消毒、灭菌的概念2、有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程流（如消供中心、腔镜）3、各种复用物品（口腔科器械、氧气湿化瓶）消毒灭菌方法正确三、消毒隔离工作（15分）4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种、针灸针具及其它有创治疗或接触粘膜的器具，严格执行“一人一针一管一用一灭菌”。5、尽可能使用单剂量注射用药。消毒后待干。三、消毒隔离工作（15分）6、多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。三、消毒隔离工作（15分）7、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区9、利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂。三、消毒隔离工作（15分）10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用11、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用12、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时三、消毒隔离工作（15分）13、提倡使用小包装。盛装皮肤消毒液的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存每周更换2次，同时更换灭菌容器。14、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

三、消毒隔离工作（10分）15、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。16、非感染情况，每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用17、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒病室床头柜及抹布清洁消毒符合要求四、消毒药械管理（10分）

消毒产品包括1、消毒剂2、消毒器械（1）生物指示剂（2）化学指示剂（3）灭菌物品包装物（4）卫生用品2016年感控专项督导方案配套图片\各种消毒剂.png2016年感控专项督导方案配套图片\常用消毒剂.png2016年感控专项督导方案配套图片\化学指示物.png2016年感控专项督导方案配套图片\生物指示物.png2016年感控专项督导方案配套图片\灭菌包装物.png四、消毒药械管理（10分）1、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项2、盛放消毒剂或无菌物品的容器应符合相关规定，并有标识、注明名称、浓度、开启（使用）时间四、消毒药械管理（10分）

3、消毒灭菌药械及一次性用品由医院统一采购，并有验证记录，证件齐全。4、建立出入库登记账册。5、自配消毒剂应按操作程序配置准确，配置环境要清洁，无尘并做好浓度监测并有登记。五、一次性医疗用品管理(10分）1、检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件2、检查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记3、做好对一次性医疗器具使用后的处置

准入审核主要内容

1、证件是否在有效期内2、产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内3、营业执照副本有无年检有效记录4、证件的复印件是否加盖原证持有者的印章5、证件的法人、厂址等信息是否一致6、各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等7、销售员身份证复印件，并记录地址、电话等消毒剂审核内容2016年感控专项督导方案配套图片\消毒剂的准入--生产企业资质（1）-（2）.png2016年感控专项督导方案配套图片\消毒剂的准入--生产企业资质（3）png.png2016年感控专项督导方案配套图片\消毒剂的准入--销售企业资质（1）--（3）png.png2016年感控专项督导方案配套图片\消毒灭菌器械的准入--生产企业资质（1）--（4）png.png2016年感控专项督导方案配套图片\消毒灭菌器械的准入--销售企业资质（1）--（5）png.png消毒器械审核内容..\..\2016年\2016年感控专项督导方案配套图片\消毒灭菌器械的准入--生产企业资质（1）--（4）png.png..\..\2016年\2016年感控专项督导方案配套图片\消毒灭菌器械的准入--销售企业资质（1）--（5）png.png一次性用品审核内容2016年感控专项督导方案配套图片\一次性医疗用品生产企业资质.png2016年感控专项督导方案配套图片\一次性医疗用品销售企业资质.png六、医废及医院污水处理（10分）1、医疗废物严格分类收集，合理包装，标识清楚，容器易于清洁和消毒2、置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年3、医疗废物暂存处应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊、防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施六、医废及医院污水处理（10分）4、没有条件的基层医疗机构：（1）自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧（2）不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理六、医废及医院污水处理（10分）5、有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施6、没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。六、医废及医院污水处理（10分）7、并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责8、设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测9、登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准产房、母婴同室(5分)

1、有医院感染控制管理制度、控制措施及微生物学监测。2、布局合理，区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；3、建议产房使用面积不少于20M2。产房、母婴同室(5分)4、母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒5、无菌物品保存方法正确，掌握无菌技术操作6、复用器械清洗消毒规范，死婴、胎盘按要求处理手术室、计划生育室(5分)

1、有医院感染控制管理制度及微生物学监测。2、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。3、按照手术室要求进行管理，达到外科洗手和手消毒要求。手术室、计划生育室(5分)4、严格无菌技术操作（看现场）5、物品清洗消毒处理方法正确（设施、冲洗-酶洗-漂洗-消毒灭菌）6、严格无菌物品的管理口腔科(5分)

1、有医院感染控制管理制度（如职业暴露）及微生物学监测2、操作前后洗手，操作时戴帽子、口罩、手套3、器械消毒灭菌按照“冲洗-酶洗-漂洗-消毒灭菌”的程序进行口腔科(5分)4、接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒

5、器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，按照不同消毒剂要求进行浓度监测

6、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒剂消毒方法内镜室(5分)

1、有医院感染控制管理制度及微生物学监测2、有诊查区,清洗消毒区,储存区,室内环境清洁，腔镜严格消毒3、工作人员接受内镜清洗、消毒培训，有培训合格证，查看清洗工具或工作人员实际操作流程。内镜室(5分)4、工作人员清洗、消毒时应做好个人防护5、弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理6、各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）诊疗分室进行或分时间段内镜室(5分)7、查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间使用内镜的型号等。要有超声清洗机/手工清洗设备8、严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序9、有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录消毒供应室(5分)

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