心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策

心血管危重急症超声心动图应用与临床决议

北京大学人民医院朱天刚心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第1页心脑血管疾病发生率逐年增加，使得心血管危重急症发生率也对应增加。心血管危重急症起病急，病情重，进展快，死亡率高。临床需要对心血管危重急症进行快速，准确诊疗，做出正确临床决议，拯救病人生命。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第2页超声心动图，尤其是床边超声心动图因为含有操作简便、快捷，易于重复，花费较低等优点在心血管危急重诊诊疗和判别诊疗中发挥越来越主要作用。有时在心血管危重急症疾病诊疗中起到关键或决定性作用。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第3页心血管危重急症超声心动图适应症

不明原因晕厥或昏迷不明原因急性连续性胸痛急性心肌梗塞合并机械并发症急性血流动力学不稳定不明原因呼气困难急性左心功效衰竭心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第4页不明原因晕厥或昏迷急性肺动脉栓塞严重主动脉狭窄肥厚梗阻型心肌病主动脉夹层左房黏液瘤心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第5页不明原因急性连续性胸痛急性心肌梗死急性肺栓塞主动脉夹层食管疾病心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第6页急性心肌梗死合并机械并发症室间隔穿孔乳头肌功效不全腱索断裂假性室壁瘤心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第7页急性血流动力学不稳定急性大块肺栓塞急性心肌梗死乏氏窦瘤破裂二尖瓣腱索断裂心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第8页不明原因呼气困难急性左心衰竭大量心包积液缩窄性心包炎左侧大量胸腔积液肥厚型心肌病左房肿瘤心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第9页一、急性心肌梗死急性心肌梗死超声心动图主要表现包含以下三个方面：1．急性心肌梗死早期局部心肌收缩功效障碍2．室壁厚度改变

3．左室收缩功效改变心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第10页急性心肌梗死一旦出现机械并发症，将严重威胁到病人生命，所以快速明确诊疗，对于治疗决议有着非常主要意义。1．乳头肌功效不全2．腱索/乳头肌断裂3.室间隔穿孔心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第11页注意事项心功效测量方法学选择－simpson’s法。二尖瓣脱垂分区。室间隔穿孔部位与周围结构关系。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第12页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第13页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第14页主动脉夹层心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第15页概述主动脉夹层

(AorticDissection，AD)定义：发生于主动脉壁中层夹层血肿，这种剥离性血肿可沿主动脉壁及其分支延伸一定距离临床表现：猛烈疼痛、休克、压迫症状、缺血症状以及心功效不全症状等临床特点：起病急、改变快、死亡率高，早期诊疗和治疗对其预后非常主要

心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第16页二主动脉夹层剥离常见病因主动脉夹层是因为主动脉中层囊性坏死，内膜撕裂，血液进人中层形成血肿。马凡氏综合征、高血压、妊娠、主动脉狭窄和缩窄、外伤、感染、介入治疗等可促发或造成主动脉发生夹层剥离。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第17页病理分型

DeBakey分型:

Ⅰ型：起源于升主动脉，其血肿涉及至主动脉弓，并常涉及至更远部位Ⅱ型：起源于升主动脉，其血肿只局限于升主动脉Ⅲ型：由主动脉左锁骨下动脉起源处开始形成血肿，向下扩展至胸降主动脉（Ⅲa）或腹主动脉（Ⅲb）Stanford分型A型：不论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。

DeBakey分型ⅠⅡⅢStanford分型AAB（a,b）心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第18页

本病诊疗主要依据影像技术，即CT、MRI和超声诊疗。超声心动图是诊疗主动脉夹层首选方法心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第19页MRI心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第20页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第21页观察内容:1.主动脉根部及近端升主动脉;2.胸降主动脉(部分病人可观察到);3.并发症:心包积液与主动脉瓣返流1心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第22页CDFI区分真腔与假腔（TL:血流速度快，颜色鲜艳；FL:血流迟缓，颜色暗淡，有时甚至无血流信号出现）并发症:主动脉瓣返流心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第23页升主动脉夹层胸骨旁短轴观：撕裂内膜将主动脉腔分为真腔（TL）与假腔（FL）短轴切面上真腔形态相对规则，呈环形；彩色多普勒显示真腔收缩期血流速度快，颜色鲜亮心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第24页TEE能够准确探查主动脉夹层入口与再入口上图为胸降主动脉夹层：可见主动脉腔显著扩张，撕裂血管内膜将其分为真、假腔，真腔较小、假腔较大，彩色多普勒可见收缩期血流经入口由真腔流入假腔假腔血流迟缓、淤滞，可见云雾影或附壁血栓心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第25页3.1主动脉壁内血肿（intramuralhematoma,ITH）图中箭头所表示局限于主动脉侧壁血肿，未见撕裂血管内膜，血肿回声较均一心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第26页依据主动脉夹层起源部位对其进行分型。DeBakey分型:Ⅰ型：起源于升主动脉，其血肿涉及至主动脉弓，并常涉及至更远部位。Ⅱ型：起源于升主动脉，其血肿只局限于升主动脉。III型：由主动脉左锁骨下动脉起源处开始形成血肿，向下扩展至胸降主动脉（IIIa）或腹主动脉（IIIb）。Stanford分型A型：不论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型。B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第27页主动脉夹层超声心动图与临床决议注意事项明确是否有主动脉夹层判断病变范围及类型识别入口与再入口区分真腔与假腔判断假腔中有没有血栓形成判断有没有主动脉瓣关闭不全及程度心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第28页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第29页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第30页肺栓塞及其超声心动图诊疗

心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第31页病因自体循环静脉或右侧心脏栓子机械性阻塞肺动脉，肺实质血液供给受阻所致。肺梗死(门)为血栓栓塞件肺功脉堵塞所造成肺实质出血性、坏死性实变，见于各种疾病造成深静脉血栓形成，以下肢静脉曲张，糖尿病，血液疾病，肿瘤，术后长久卧床，介入治疗后局部压迫等。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第32页基础疾病与诱因（1）深静脉血栓性静脉炎（ＤＶＴ）主要是下肢骨盆部位静脉炎（74.3％），ＤＶＴ发生ＰＥ机率高达44.7％--62.9％，故能够认为ＤＶＴ是发生ＰＥ高危原因。（2）外科手术后，尤其是人工关节置换术后，髋、膝部矫形术后PE发生率可达５％～１０％。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第33页创伤（骨折）慢性心脏病心力衰竭恶性肿瘤长久卧床突然起床静脉留置导管口服避孕药（为正常人４～７倍）心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第34页肥胖、高脂血症肾病综合征糖尿病、高血压妊娠，尤其是分娩、剖腹产后（为正常者7倍）真性红细胞增多症心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第35页肺栓塞及其超声心动图诊疗定义肺栓塞（pulmonaryembolismPE）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征肺梗死（pulmonaryinfarction）：ＰＥ发生肺出血,或坏死者心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第36页肺栓塞及其超声心动图诊疗大块肺栓塞（massiveＰＥ）：栓塞２个肺叶或以上者，或小于２个肺叶伴血压下降者（＜90ｍｍＨｇ或下降>40mmHg/15分钟以上）非大块肺栓塞（ｎｏｎ－ＭＰＥ）与次大块肺栓塞，右室运动机能减退者肺动脉血栓形成。肺动脉原位血栓形成心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第37页肺栓塞临床诊疗心电图－Is,IIIq,IIIt血气分析－O2分压减低血生化－D-二聚体升高影像学证据心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第38页影像学诊疗肺动脉造影－金标准核医学－肺通气灌注扫描螺旋CT超声心动心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第39页肺动脉造影心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第40页CT心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第41页CT血管造影心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第42页肺灌注扫描心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第43页肺栓塞超声心动图表现：肺栓塞直接征象为超声心动图观察到肺动脉内血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。当前仅有个案报道。

心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第44页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第45页肺栓塞超声心动图间接征象：慢性肺栓塞超声心动图特征：１右心扩大２肺动脉扩张３肺动脉高压４右室壁肥厚５下腔静脉扩张心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第46页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第47页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第48页急性肺栓塞超声心动图特征１肺动脉高压２右心扩大３右室舒张末期内径／左室舒张末期内径>0.6４室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第49页５下腔静脉搏动消失６右室室壁运动异常心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第50页超声心动图诊疗肺栓塞适应症：１怀疑肺栓塞病人２不明原因晕厥病人３血流动力学不稳定病人４急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓塞病人心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第51页超声心动图在肺栓塞诊疗中作用和意义：１帮助诊疗肺栓塞２评价肺栓塞血流动力学改变３对肺栓塞进行初步危险分层４评价肺栓塞治疗疗效心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第52页超声心动图在肺栓塞诊疗中价值

心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第53页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第54页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第55页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第56页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第57页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第58页需处理问题：１肺栓塞面积大小或栓塞相关血管大小与超声心动图结构改变之间关系２肺栓塞面积大小或栓塞相关血管大小与超声心动图血流动力学改变之间关系心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第59页３临床诊疗肺栓塞，血流动力学稳定，不伴有肺动脉高压时，超声心动图如何诊疗。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第60页肺栓塞超声心动图表现与临床决议心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第61页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第62页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第63页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第64页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第65页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第66页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第67页心脏其它危重急诊心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第68页急性二尖瓣关闭不全

急性二尖瓣关闭不全可因腱索断裂、急性感染性心内膜炎、急性下壁心肌梗塞伴后乳头肌功效不全(见急性心肌梗死)、外伤等引发。急性二尖瓣反流造成左心房压和肺毛细血管嵌顿压显著升高，肺血管床压力负荷过重而引发急性肺水肿。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第69页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第70页急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全病因有外伤、主动脉夹层刹离、主动脉瓣自发性断裂和脱垂等。超声心动图有利于明确病因、评定左心室大小和功效以及反流严重程度。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第71页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第72页法氏窦瘤破裂法氏窦由三个冠状窦组成，分别为左冠状窦，右冠状窦和无冠状窦，冠状窦可因为中层弹性纤维退化，可引发其扩张，形成法氏窦瘤，因为主动脉压力关系，深入发展可出现瘤体破裂。心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第73页心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策第74页因为主动脉收缩压和舒张压均