血小板生理与功能

血小板生理与功能第1页/共42页回顾血液的组成？血清和血浆的区别？血细胞生理

红细胞生理与特性？

白细胞生理与特性？

血小板生理与特性？红细胞/白细胞计数的临床意义？生理性止血的过程？第2页/共42页回顾血液的组成？血浆（40-50%，水和溶质）和血细胞（50-60%，红细胞、白细胞和血小板）血清和血浆的区别？血浆：有纤维蛋白原；血清：无纤维蛋白原血细胞生理

红细胞生理与特性？生成？生理特性？可塑变形性、悬浮稳定性（ESR）、渗透特性

白细胞生理与特性？种类？变形游走趋化吞噬分泌，参与炎症和免疫反应

血小板生理与特性？功能？粘附、聚集、释放、收缩、吸附红细胞/白细胞计数的临床意义？生理性止血的过程？

血管收缩——血栓形成（血小板的作用）——血液凝固

第3页/共42页主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板与疾病第4页/共42页主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板与疾病第5页/共42页血小板历史1882年，Osler和Hayem发现血管损伤后血管壁的伤口是由一种类似白蘑菇的止血钉堵住止血口才导致凝血，以达止血的目的；同年，意大利学者Bizzozero发现血小板在血管损伤后的止血过程中起着重要作用，并首次提出血小板的命名；得益于电子显微镜的问世，1960年以后才认识清楚血小板与血栓和止血的内在关系；第6页/共42页第7页/共42页血小板的来源所有的血细胞都来源于造血干细胞，血小板来源于巨核细胞，是成熟的巨核细胞脱落下的一小块胞质；巨核细胞是骨髓的造血细胞中数量最少，仅占髓样有核细胞总数的0.05%，但其产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。一个成熟的巨核细胞可产生1000-6000个血小板巨核细胞的增殖至少受两种调节因子的作用，巨核细胞刺激因子（Meg-CSF）和促血小板生成素（TPO）第8页/共42页第9页/共42页血小板结构与形态组成：由表面结构（血小板外衣、血小板膜和膜下区域）、骨架（溶胶区）、细胞器、内含物及特殊的膜结构组成静息的血小板：两面微凸，椭圆形或圆盘形，无粘性激活的血小板：颗粒向中央集中、伸出多个伪足、有粘性第10页/共42页部分血小板膜受体血小板膜受体配体表达分子量功能糖蛋白Ib/IX/V假性血友病因子(vWF)、凝血酶细胞膜结构125/22/82膜骨架链接结构糖蛋白IIb/IIIa纤维蛋白原、假性血友病因子、玻璃链接蛋白细胞膜结构、血小板激活和分泌时在膜表面表达125/95聚集，粘附（次要）糖蛋白Ia/IIb胶原细胞膜结构160/130粘附糖蛋白VI胶原细胞膜结构61聚集FcγIIAIgG细胞膜结构/血小板-内皮细胞相互作用蛋白酶激活受体-1/4凝血酶///P2Y1/P2Y2/P2X1二磷酸腺苷///血栓素A2受体血栓素//血小板内皮相互作用P-选择素P-选择素糖蛋白受体-1细胞膜结构，血小板激活和分泌时表达140血小板-内皮相互作用第11页/共42页血小板内含物血小板内含物特征主要成分与功能α颗粒每个血小板中有几十个α颗粒，呈圆形，直径0.15-0.30pm,外有界膜包围，呈中等电子密度血小板第4因子，β血小板球蛋白，转化生长因子，纤维蛋白原、胶原组织活化肽III、FIII、蛋白S等致密颗粒直径250-300nm，每个血小板中有4-8个致密颗粒，致密颗粒有较高的电子密度ADP、ATP、5-羟色胺、钙离子和焦磷酸盐溶酶体（γ颗粒）数目较少，有外界膜包围，在形态上很难与颗粒区别开来含有组织蛋白酶D\E\O，并含有十多种酸性水解酶GPIIb/IIIa受体有纤维蛋白原、假性血友病因子和玻璃链接蛋白等，人工合成的RGD能够竞争性抑制GPII/IIIa与其受体的结合，从而抑制血小板的聚集。第12页/共42页主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能

——血小板生理

——血小板生理特性

——血小板功能血小板与疾病第13页/共42页血小板生理来源：从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质数量：(100~300)×109／L形态：双面微凸的圆盘状，体积小，无细胞核，直径2~3μm妇女在月经期可减少50%～75%，幼儿含量稍低血小板约2/3在末梢血循环中，1/3在脾脏中，并在两者之间相互交换第14页/共42页

血小板的生成和调节血小板生成的调节：促血小板生成素（TPO）和巨核系集落刺激因子TPO是一种糖蛋白，主要由肝实质细胞产生，通过作用于血小板上的受体促血小板生成。

血小板的破坏血小板进入血液后，寿命为7~14天，但只在最初两天具有生理功能，每天更新总量的1/10左右衰老的血小板在脾、肝和肺组织中被吞噬破坏在生理性止血活动中，血小板解体并释放全部活性物质调节因子成分分子量作用阶段作用机理巨核系集落刺激因子低分子糖蛋白46000祖细胞阶段调节巨核系祖细胞的数量，骨髓中巨核细胞总数减少时促使该调节因子的生成增加促血小板生成素糖蛋白血小板生成阶段1、增强祖细胞DNA的合成和增加多倍体的倍数；2、刺激巨核细胞合成蛋白质；3、增加巨核细胞的总数，最终增加血小板的生成；第15页/共42页主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板与疾病第16页/共42页血小板生理特性1.粘附(adhesion)：与非血小板表面2.聚集(aggregation)：与血小板之间3.释放(release):释放内含物（ADP\AA\5-HT等）4.收缩(contraction)：收缩蛋白5.吸附(adsorption)：凝血因子(I、V、XI、XIII)第17页/共42页血小板粘附（plateletadhesion）：血小板与非血小板表面的粘着。血管内皮细胞受损时，血小板即粘附于内皮下组织。需要结构：

血小板膜上糖蛋白——GPIb是参与黏附的主要蛋白

内皮下成分——主要是胶原蛋白

血浆vWF因子——血小板黏附的桥梁过程：血管受损后，内皮下胶原暴露，vWF与暴露的胶原结合血小板膜上GPIb与变构的vWF结合黏附在胶原纤维上GPIb受损、vWF缺乏和胶原纤维变性都可能导致出血血小板生理特性——粘附血管损伤内皮下胶原血浆vWFvWF变构血小板adhesion血小板膜糖蛋白GPIb暴露第18页/共42页血小板聚集（plateletaggregation）:血小板与血小板之间的相互黏着。需纤维蛋白原、Ca离子、血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa参与。过程：在致聚剂的激活下，GPⅡb/Ⅲa分子上的纤维蛋白原受体暴露，在Ca离子作用下与纤维蛋白原结合，从而使血小板聚集。

处于活化状态下的GPⅡb/Ⅲa也能与vWF结合（次要粘附）致聚剂

生理性：凝血酶、胶原、TXA2、ADP、肾上腺素、5-HT、组胺等病理性：细菌、病菌、免疫复合物、药物等受cAMP调节——细胞第二信使

能降低血小板内cAMP浓度、提高游离Ca离子浓度的因素，均可促进血小板聚集能提高血小板内cAMP浓度、降低游离Ca离子浓度的因素，均可抑制血小板聚集血小板生理特性——聚集第19页/共42页GPⅡb/Ⅲa上的纤维蛋白原受体暴露致聚剂Ca2+纤维蛋白原相邻的血小板连接血小板aggregation生理性：凝血酶、TXA2、ADP、肾上腺素、5-HT、组胺等病理性：细菌、病毒、免疫复合物、药物等血小板聚集图第20页/共42页

第一聚集时相第二聚集时相

发生迅速发生缓慢可逆性聚集不可逆性聚集

低浓度ADP

中高浓度ADP致聚剂凝血酶凝血酶胶原血栓烷A2(TXA2)最重要的致聚剂血小板聚集反应的形式可因致聚剂的种类和浓度不同而有差异ADP：低浓度——第一聚集时相；

中浓度——第一时相结束后出现不可逆聚集，第二时相出现由血小板释放内源性ADP所致；

高浓度——不可逆聚集；凝血酶：与ADP相似，呈剂量依赖方式，引起单向或双向血小板聚集胶原：单向不可逆聚集，与内源性ADP的释放和TXA2的形成有关第21页/共42页血小板聚集曲线体外实验中，血小板聚集会引起悬液的光密度降低，因此可根据血小板悬液的光密度变化来动态了解血小板聚集情况A：ADP引起血小板聚集时血小板悬液透光度的增加呈双相变化，表面血小板先迅速发生聚集，然后解聚，进而发生更强的不可逆性聚集；B：胶原引起血小板聚集时血小板悬液透光度呈单相性持续增高，表明血小板呈单一的不可逆性聚集。第22页/共42页血小板释放的TXA2具有强烈的聚集血小板和缩血管的作用阿司匹林可抑制环氧化物酶而减少TXA2的生成，具有抗血小板聚集的作用若血管内皮受损，局部PGI2生成减少，利于血小板聚集。膜磷脂花生四烯酸AAPGI2PGG2、PGH2TXA2血小板聚集磷脂酶环氧化物酶TXA2合成酶PGI2合成酶↓cAMP↑Ca2+↑cAMP↓Ca2+＋＋－－TXA2：血栓烷A2；PGI2：前列环素；cAMP:环磷酸腺苷；＋：表示促进；－：表示抑制阿司匹林AA作用途径第23页/共42页ADP作用途径氯吡格雷通过肠胃代谢后85%转化为无活性的部分，只有15%转化为活性药物活性药物选择性的修饰ADP受体从而抑制ADP与其的结合，以达到抑制血小板的聚集cAMP浓度的增加能够抑制GPIIb/IIIa受体的活化第24页/共42页血小板释放（platelet

release）：血小板受刺激后将储存在致密体、

α-颗粒或溶酶体内的物质排出的现象，或称血小板分泌。释放的物质：致密体：ADP、ATP、5-HT、Ca离子

α-颗粒：β-血小板球蛋白、血小板因子4（PF4）、vWF、纤维蛋白原、

凝血酶敏感蛋白、PDGF等临时合成并释放：血栓烷A2（TXA2）血小板的粘附、聚集与释放几乎同时发生，能引起血

小板聚集的因素多数能引起血小板凝聚反应。不同的致聚剂引起血小板颗粒释放的强度也不一样，其中凝血酶>胶原>TXA2>ADP临床上通过测定血浆β-血小板球蛋白和PF4的含量了解血小板的活化情况。血小板生理特性——释放ADP

ATP

5-HTCa2+β-血小板巨球蛋白PF4vWF纤维蛋白原等酸性蛋白水解酶组织水解酶血小板粘附活化释放致密体、α-颗粒、溶酶体第25页/共42页血小板收缩：血小板具有收缩能力，血小板的收缩与收缩蛋白有关。

收缩蛋白系统：肌动蛋白、肌球蛋白、微管和各种相关蛋白血小板胞质内的Ca2+浓度增高可引起活化的血小板收缩反应作用：血凝块中血小板收缩使血块回缩。生理意义：根据血块回缩情况估计血小板数量及功能是否正常血小板生理特性——收缩第26页/共42页血小板吸附：血小板膜表面有一层糖衣，可吸附血浆中多种凝血因子（如凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅷ）。血管内皮破损后，血小板黏附和聚集于破损的局部，使局部凝血因子浓度升高，有利于血液凝固和生理止血。血小板生理特性——吸附第27页/共42页主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板与疾病第28页/共42页血小板功能血小板功能

(1)生理止血

(2)凝血作用

(3)营养和支持毛细血管，保持血管壁的完整性同时，血小板能释放肾上腺素、5-羟色胺、儿茶酚等血管收缩素，引起血管收缩，促进止血体内的抗栓系统第29页/共42页生理性止血的过程1.血管收缩

损伤刺激；血管壁的损伤；血小板释放缩血管物质，肾上腺素、5-羟色胺、儿茶酚等2.血小板血栓形成

血小板粘附、聚集在血管受损处,形成止血栓（初步止血）3.血液凝固

激活凝血系统，使血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血）第一步第二步第三步第30页/共42页止血栓形成的大致过程在纤维蛋白网的作用下网罗白细胞和红细胞，形成稳固的血栓活化的血小板释放ADP\5-HT等并合成TXA2反过来又作用于血小板的激活血小板通过GPIIb/IIIa受体活化与纤维蛋白原结合而聚集内皮损伤，胶原暴露，血小板通过vWF与胶原粘附第31页/共42页凝血系统血小板聚集纤溶系统第32页/共42页主要内容血小板组成与结构血小板生理与功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板与疾病第33页/共42页血小板相关疾病1、血小板增多的疾病

骨髓增生性疾病

继发性血小板增生症原发性血小板增生症病因临床症状计数与功能治疗措施原发性血小板增生症原因未明的骨髓增殖性疾病，可能原因为放射化学、病毒、遗传因素等导致自发性出血，以肠胃出血为多，脾脏肿大，常伴有消化道溃疡和血栓等1000-3000×109/L血小板形态和功能异常1、骨髓抑制性药物，如羟基脲、白消安等；2、干扰素；3、血小板分离术等继发性血小板增生症常见于慢性感染、恶性肿瘤、急性失血、溶血性贫血、手术药物等引起的血小板过多生成一般无症状，部分病人有血栓形成外周血小板计数在400～1000×109/L和原发性的治疗方法相似，若有血栓形成，采取相应的抗血小板治疗第34页/共42页2、血小板减少的疾病

血小板减少性紫癜症，血小板计数：20-50×109/L，常伴随出血症状病因临床诊断治疗方法特发性血小板减少性紫癜与病毒感染密切相关，如孢疹病毒、EB病毒等常见于儿童和年轻女性，表现为粘膜出血，皮肤瘀斑紫癜等初始治疗：服用糖皮质激素、丙种球蛋白等二线治疗：环孢素A、硫唑嘌呤等继发性血小板减少性紫癜血小板生成障碍或无效生成；血小板破坏增加或消耗过多；主要有血栓类微血管疾病等患者有病史，临床表现为有皮肤粘膜瘀点紫斑，重者可能发生颅内出血输注血小板悬液、血浆置换治疗等血栓性血小板减少性紫癜内皮细胞受损，使其抗血栓能力降低皮肤粘膜出血，有不同程度的意识障碍和紊乱血浆置换为首选治疗方法WAS综合征（湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合症）：一种罕见的遗传性疾病，发病率为十万分之一，发病容易导致出血感染，女性携带但不发病，男性发病极易死亡。第35页/共42页血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纤溶因素：纤溶活性降低胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放血栓形成血栓形成是机体促凝血系统与抗凝血系统失衡的结果抗凝功能减弱促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改变3、血栓类疾病第36页/共42页动脉血栓定义(病理生理学):在动脉粥样硬化血管内形成的一个富含血小板的血栓，常见症状为疼痛、麻木、运动障碍和皮肤皮温改变，多见于中老年人、高血压、冠心病患者等。临床后果:（1）累及多处动脉血管床(如,PAD（外周动脉疾病）患者发生心梗和中风的危险性增高)（2）是导致心肌梗死、缺血性中风、血管性死亡的主要原因第37页/共42页动脉血栓:病理过程阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块第38页/共42页抗栓治疗体内存在4大抗栓系统分别为：抑制血小板聚集系统（抗血小板药物）灭活X因子和II因子系统（抗凝治疗）蛋白C系统（自身固有的抗凝系统）纤溶系统（纤维蛋白溶解）第39页/共42页抗血小板药物总结药物常规剂量