血小板减少本科

血小板减少本科第1页/共34页慢性ITP一、流行病学 1.发病年龄

多在20~50岁 2.性别

女：男=2~3：1 3.发病率 40/百万二、病因 1.免疫功能异常血小板相关抗体

的产生，决定因素。 2.感染

细菌和病毒，诱发因素？ 3.组织相容抗原DRW3多发，易

感因素？第2页/共34页慢性血小板减少性紫癜

发病机理：1.血小板相关抗体（PAIgG）2.血小板抗体产生的部位

3.血小板破坏的方式及场所

4.雌激素的作用

5.巨核细胞的变化

第3页/共34页发病机制详解

(一)

血小板相关抗体

最被接受的机制。抗体使血小板破坏增多，巨核细胞增殖和成熟障碍。1.血小板相关抗体存在的证据

§ITP患者分娩的婴儿血小板减少；

§ITP患者血浆输给正常人受者血小板减少；

§正常人血小板输给ITP患者输入的血小板

寿命缩短；

§ITP患者可检出血小板膜表面抗体即血小板相

关免疫球蛋白(PAIg)。第4页/共34页 2.PAIg的种类 PAIgG >70%，以PAIgG1居多； PAIgG与PAIgA或PAIgM并存； PAIgG与PAIgM、PAC3并存。 3.PAIg的性质

未明。

特异性PAIgG：通过抗体Fab片段与血小板相关抗原结合。

非特异性PAIgG：循环中IgG免疫复合物通过抗体Fc片段与血小板膜Fc受体非特异结合。第5页/共34页

4.PAIg相应的靶抗原

§血小板膜糖蛋白：IIb/IIIa(CD41)、a、Ib、IIa、IV、CD9等。

§血小板磷脂：与心磷脂结构相似，ITP时抗心磷脂抗体可以阳性。

§巨核细胞上有与血小板相同的抗原。

5.PAIg的产生部位

主要在脾脏。骨髓也少量产生。第6页/共34页6.血小板破坏场所和方式

脾脏：为主要场所。PAIg的Fab片段与血小板相关抗原结合，PAIg的Fc片段暴露，与巨噬细胞Fc受体结合，血小板被巨噬细胞吞噬。

肝脏：为次要场所，抗体滴度较高时破坏作用显现。PAIg与血小板相关抗原结合，补体激活，C3b附着于血小板表面被肝巨噬细胞C3b受体识别，尔后血小板被吞噬、破坏。

骨髓：在脾切除后成为主要破坏场所。

血循环：循环中的PAIgM结合补体的能力较强，通过补体经典途径引起血小板溶解。第7页/共34页(二)细胞免疫T淋巴细胞功能异常CD8+细胞增加，CD4+细胞减少(三)雌激素的作用

证据：女性多；青春期、绝经前后、

妊娠发生或加重。

机制：不详。（四）遗传易感性（HLA-DRW9HLA-DQW3）第8页/共34页四、慢性ITP临床表现

(一)起病

隐袭、缓慢。 (二)出血

以皮肤粘膜为主，常反复发作。

皮肤：瘀点、瘀斑。

粘膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。

血小板严重减少(<20109/L)可有严重内

脏出血，包括颅内出血。

(三)脾脏一般不大或轻度增大。第9页/共34页第10页/共34页第11页/共34页五、实验室检查 (一)血小板减少 (二)骨髓检查：典型者为巨核细胞增多，产生

血小板的巨核细胞减少或缺如(成熟障碍)；

个别患者的巨核细胞数正常甚至减少。 (三)血小板抗体：PAIgG、PAIgM等可明显增

高。但增高程度与血小板数及出血严重程

度不一定平行。(四)血小板聚集功能：可能降低。 (五)血小板寿命：缩短。 (六)出血时间延长，凝血功能正常。第12页/共34页第13页/共34页第14页/共34页第15页/共34页第16页/共34页巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。幼稚巨核细胞第17页/共34页颗粒巨第18页/共34页颗粒巨第19页/共34页颗粒巨且有变性第20页/共34页颗粒巨的巨大胞浆第21页/共34页低倍视野第22页/共34页六、诊断：排除性诊断 (一)多次化验血小板减少。 (二)脾脏不大或轻度增大。 (三)骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。 (四)以下五项中至少一项： 1.肾上腺糖皮质激素治疗有效； 2.脾切除治疗有效； 3.PAIg增多； 4.PAC3增多； 5.血小板寿命缩短。(五)排除继发性血小板减少症。除外假性血小板减少症：抗凝剂EDTA诱发血小板体外凝集第23页/共34页鉴别诊断脾功能亢进骨髓增生异常综合症系统性红斑狼疮第24页/共34页国内诊断标准（1）多次化验检查血小板减少（2）脾脏不增大或仅轻度增大（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍（4）具备以下5点中任何一点①强地松治疗有效②脾功除有效③PAIg增高④PAC3增高⑤血小板寿命缩短（5）排除继发性血小板减少症第25页/共34页原发性血小板减少性紫癜急性与慢性鉴别急性型慢性型发病年龄2—6岁20~40岁性别差异无女性多感染史常有（1-3）周少见，但感染时加重起病急缓慢内脏出血有无血小板计数常＜20×/L30×/L以上嗜酸细胞增多常见少见骨髓巨核细胞增多成熟障碍明显增多，成熟障碍病程小于6个月数年自发缓解80%反复发作第26页/共34页七、治疗

(一)一般治疗 1.止血：药物，局部压迫 2.输血小板：掌握指征 3.输血：

第27页/共34页

(二)肾上腺糖皮质激素：首选治疗。 1.机制

抑制单核巨噬系统的吞噬作用；

抑制骨髓产生抗体(对脾无抑制)；

降低毛细血管脆性，减轻出血。 2.方法

强的松1mg/Kg/d；

有效者逐渐减量，至10mg左右

维持3~6个月停药； 4~6周无效者，停用。 3.有效率

病程短的初治者>80%。 4.缺点

副作用，复发。第28页/共34页

(三)脾切除1.机制

去除了产生抗体和破坏血小板的部位2.适应证

激素治疗3~6月无效；

激素治疗有效，但需较大量维持；

有使用激素的禁忌；

以脾脏破坏为主。3.有效率 70~90%。持久完全缓解45~60%即

使无效，往往也可使激素的需要量减少。第29页/共34页

(四)其它免疫抑制剂：一般用于难治性ITP 1.VCR 1~2mgiv1/w,4~6周一疗程。2.硫唑嘌呤2~4mg/Kg/d,与强的松合用效果

更佳。 3.CTX 50~200mg/d口服

或 400~600mg,每3~4周一次iv

一般3~6周起效

完全缓解率25~45%

不宜久用(对生殖影响，致癌)4.环孢霉素A 5~10mg/Kg/d第30页/共34页(五)达那唑(丹那唑) 雄激素衍生物0.1~0.23/d，一般2~6周起效(六)大剂量丙种球蛋白1.机制

封闭巨噬细胞Fc受体，血小板

破坏减少；抑制抗体产生。2.适应证

需快速提升血小板：手术、严

重出血；难治性ITP。3.方法0.4/Kg,静脉滴注，连续５天。 5~7天起效，但不持久。可试0.4/Kg，

每１~6周一次维持。第31页/共34页(七)干扰素α1.机制

免疫调节。2.适应证

难治性ITP。3.方法 300万单位,皮下注射，每周3次，4~6周无

效