葡萄膜病DISEASEOFTHEUVEA的学习课件

葡萄膜病DISEASEOFTHEUVEA的学习课件第1页/共63页葡萄膜病

DISEASEOFTHEUVEA哈尔滨医科大学第一临床医学院眼科医院EYEHOSPITALOFTHE1STCLINICALMEDICALCOLLEGE,HMU第2页/共63页葡萄膜又称色素膜，其富含色素，血管密集，睫状体产生房水，所以色素膜一旦发生炎症不仅影响眼球的营养供应，而且累及前房、瞳孔、晶体、玻璃体。脉络膜血流丰富而缓慢，常因致病因子的滞留而发病，视网膜外层营养由脉络膜供应，故炎症亦可累及视网膜，使视力减退，甚至失明。色素膜是由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成。在解剖上相互连接，在血液供应上又是同一来源，彼此延续吻合。脉络膜毛细血管层面积广，来自全身血流中的多种有害物质都可以与葡萄膜产生反应发病。而葡萄膜疾患也可影响其它部位。第3页/共63页葡萄膜炎葡萄膜炎（uveitis）是葡萄膜的炎症，常反复发作，是常见的致盲性眼病之一。其原因复杂，分类的方法很多。主要分类方法：（一）按发病部位分前葡萄膜（anterioruveitis）；后葡萄膜（posterioruveitis）或脉络膜炎（choroiditis）；周边葡萄膜炎（peripheraluveitis）或睫状体平坦部炎（parsplanitis）；全葡萄膜炎（panuveitis）。第4页/共63页（二）按特殊病原体分结核性葡萄膜炎（tuberculousuveitis）；梅毒性葡萄膜炎（syphiliticuveitis）；麻风性葡萄膜炎（leprosicuveitis）。第5页/共63页（三）按病程分急性葡萄膜炎（acuteuveitis）；亚急性葡萄膜炎（sub-acuteuveitis）；慢性葡萄膜炎（chronicuveitis）。第6页/共63页（四）按渗出物性质分化脓性葡萄膜炎（suppurativeuveitis）：渗出性葡萄膜炎（effusionuveitis）（1）浆液性葡萄膜炎（serousanterioruveitis）：（2）纤维性葡萄膜炎（filainousuveitis）：第7页/共63页（五）按病理分肉芽肿性葡萄膜炎（granulomatousuveitis）：以增殖性病变为主，有结节形成。非肉芽肿性葡萄膜炎（non-granulomatousuveitis）。第8页/共63页（六）按病因分感染性葡萄膜炎：病毒、细菌、原虫及蠕虫均可感染葡萄膜而诱发炎症。自身免疫性葡萄膜炎周身疾患并发葡萄膜炎：如风湿病及胶原性血管病，均可能合并葡萄膜炎。肿瘤性葡萄膜炎：某些眼内肿瘤或周身肿瘤可并发葡萄膜炎。第9页/共63页

一．虹膜睫状体炎（Iridocyclitis）虹膜炎（iritis）常与虹膜睫状体炎同时发病，约占内因性色素膜炎的一半，又称前葡萄膜炎（anterioruveitis）。绝大多数属内源性，如风湿性疾病（强直性脊柱炎、幼年型类风湿性关节炎）、溃疡性结肠炎、结核病、尿道炎及性传播性疾病等。研究表明，HLA-B27在急性虹膜睫状体炎中的出现率可高达60%（一般人群中通常不超过6%）。第10页/共63页Besidesthefactorsofinjury,operation,infection,thecauseofalmostalliridocyclitisbelongstoendogenous.Bycarefullytakinghistory,somecorrelatedsystemicdisordersmaybefoundout,forexample,rheumaticdisease(ankylosingspondylitis,juvenilerheumatoidarthritis),ulcerativecolitis,tuberculosis,sarcoidosis,urethritsaswellasvenerealdiseaseandsoon.Inrecentyears,itisdiscoveredthattheoccurrencerateofHLA-27inacuteiridocyclitismaygetashighas60%.第11页/共63页临床表现(clinicalfindings)1．自觉症状：1）起病急，疼痛，畏光，流泪；2）视力减退。2．体征：睫状充血或混合充血（ciliaryinjectionormixedinjection）；房水混浊（aqueousflare）；角膜后沉着物（keraticprecipitates），简称KP；第12页/共63页虹膜改变：虹膜因充血水肿而色泽变暗、纹理不清。在房角，渗出物可将虹膜与角膜粘着，称虹膜周边前粘连（peripheralanteriorsynechiaoftheiris）或虹膜根部于房角处粘连（goniosynechia）。虹膜炎时可出现虹膜结节。结节位于瞳孔缘色素上皮表面半透明者叫Koeppe结节，位于虹膜表面卷缩轮附近者称为Busacca结节。晚期虹膜炎发生萎缩，形成表面机化膜。瞳孔缩小，瞳孔光反射迟钝或消失第13页/共63页3．主要并发症：虹膜后粘连；虹膜周边前粘连或房角粘连；瞳孔闭锁；瞳孔膜闭；虹膜膨隆；继发性青光眼(Secondaryglaucoma)；并发性白内障(Complicatedcataract);低眼压(LowIOPandatrophy)；及眼球萎缩；角膜混浊。第14页/共63页治疗：

1.及时散大瞳孔(mydriasis)，防止虹膜后粘连；

2.类固醇激素可抑制炎症(corticosteroid)、减少渗出；

3.全身应用类固醇激素(systemictreatment)；

4.抗前列腺素药；

5.并发症的治疗。第15页/共63页中间葡萄膜炎

(Intermediateuveitis)中间葡萄膜炎是累及睫状体平坦部、玻璃体基底部和周边部视网膜的一种炎症性和增殖性疾病。以往所称的“睫状体平坦部炎”、“后部睫状体炎”、“玻璃体炎”、“基底部视网膜脉络膜炎”、“周边渗出性视网膜炎”和“周边葡萄膜炎”等，现统一使用中间葡萄膜炎这一名称。中间葡萄膜炎多见诙30岁以下的年轻人，常累及双眼，可同时或先后发病。多属肉芽肿性炎症。病因不明，由于其炎症部位隐蔽，发病隐匿，常被忽视。其实发病率较高，我国达11%。第16页/共63页脉络膜炎（后色素膜炎）脉络膜炎（choroiditis），又称后葡萄膜炎（posterioruveitis），是指由各种原因引起脉络膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变的总称。由于脉络膜单独有睫状后短动脉供血，故可单独发病。但因脉络膜与视网膜邻接，后者的外层营养又由脉络膜毛细血管供养，因此，当脉络膜发炎时，容易波及视网膜引起脉络膜视网膜炎，甚至视神经视网膜炎；同样，视网膜炎时也易引起脉络膜炎（视网膜脉络膜炎）。第17页/共63页几种特殊类型的色素膜炎一．交感性眼炎（sympatheticophthalmia）被认为是指穿通性外伤眼或眼内手术眼（称诱发眼或刺激眼，excitingeye），在经过一段时间的肉芽肿性（非化脓性）全葡萄膜炎后，另一眼也发生同样性质的全葡萄膜炎（称交感眼，sympathizingeye）。据不同作者认为从眼部受伤或手术到健眼出现炎症的间隔从2周到2年不等（最早可在10天，最晚可在50年后发病），但大多数在2个月以内发病。是一个在病因、发病机理、患病率、临床表现，潜伏期等诸多方面说法多、争议大、无定论的一个病名。第18页/共63页SomespecifictypesofuveitisSympatheticophthalmiaItindicatesthattheeyewhichgotperforatinginjuryorintraocularoperation(calledexcitingeye)undergoesaperiodofgranulomatouspanuveitis,thenthepanuveitiswiththesamecharactertakesplaceinanothereye(calledsympathizingeye).Theintervalfromocularinjuryoroperationtoappearanceofinflammationinhealthyeyeisfromtowweekstotwoyears(theearliestisin10days,thelongestisafter50years).Butmosthaveattackwithin2months,theprobabilityofonsetover2yearsdecreaseswiththetimegoing.第19页/共63页二．Vogt-小柳-原田综合征Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome）是一种累及全身多器官系统，如眼、耳、皮肤和中枢神经的临床综合征，主要表现为双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎，同时伴有头痛、耳鸣、重听、颈强直以及白发、疏发、白癜风等。脑脊液中淋巴细胞增多。由于病变程度、损害的主要部位和症状出现的早晚不同，有的表现为以虹膜睫状体炎为主（Vogt-小柳综合征），有的则表现为以双眼弥漫性渗出性脉络膜炎为主（原田综合征）。第20页/共63页本病好发于30~50岁的青壮年，容易发复再发，病程可长达数年。有色人种较白种人多，日本为高发区，占葡萄膜炎门诊病人6.8%~9.2%，男女受累比率无显著差别，我国亦为高发区。第21页/共63页三．Behcet病Behcet病是一种以反复发作的色素膜炎、口腔溃疡、皮肤病变、生殖器溃疡等为特征的综合征。多为双眼发病，好发于20~40岁的青壮年，男性多于女性，复发率高，有时伴有骨关节及神经系统损伤。本病在日本、东地中海等地多见。第22页/共63页四.Fuchs异色性虹膜睫状体炎Fuchs异色性虹膜睫状体炎（Fuchsheterochromiciridocyclitis）的特点有：病因不明，好发于青年，男多于女，单眼患病，起病隐匿。眼部体征主要为：①弥漫性虹膜基质萎缩，虹膜颜色变浅，甚至呈半透明状。②细小灰白色KP。③不发生虹膜后粘连，也可能有虹膜睫状体炎的其它临床表现。④一般没有眼底损害。⑤常见的并发症为并发性白内障和继发性青光眼。第23页/共63页视网膜病(Diseaseoftheretina)视网膜实际上是脑组织的延续，很多神经系统的疾病都有视网膜的改变，如葡萄膜大脑炎，视网膜脊髓炎等。此外，视网膜是由中胚叶来源的血管组织和外胚叶来源的神经组织组成，前者的病变常与全身系统性疾病及血管性疾病有关，后者除与中枢神经系统疾病有关外，第24页/共63页本身也因神经元的不同而病变各异。视细胞的病变以原发的变性性疾病及营养障碍为主，或受邻近组织的病变如脉络膜病变的影响而继发于脉络膜疾病。内颗粒层位于深浅两层毛细血管之间，易受血管病变的影响；第三级神经元则易受中毒和下行性病变的影响。视网膜邻近组织如葡萄膜、巩膜、玻璃体等病变均可影响视网膜，一些先天性疾病、遗传性疾病及退行性疾病也可引起视网膜的病变。第25页/共63页1.视网膜血管病变不外视网膜动脉、静脉及毛细血管系统的病变，比较常见的有动静脉的栓塞，毛细血管的炎症等。第26页/共63页视网膜中央动脉阻塞（centralretinalarteryocclusion，CRAO）病因：①动脉壁改变及血栓形成；②动脉痉挛；③栓塞；第27页/共63页(1)

retinalarteryocclusionretinalarteryocclusionisnotcommonlyseeninclinic,butwithveryseriousprognosis.Ifthereisnotpropermanagementintime,theresultsisthelossofvisionfinally.Thecauseleadingtoretinalcentralarteryoritsbranchocclusionoftenisthedebrisexfoliatedfromatheroscleroticplagueofthecarotid.Afewmaybeembolismbyexfoliatedthrombusonthevegetaitonofcardiacvalves.第28页/共63页Oritisduetonarrowbloodvesselandspasm,vascularinflammation,pulselessdisease,oraladministrationofcontraceptiveorcausedbyfatembolusatlongbonefracture.Sometimesoperationofretinaldetachmentorintraorbitaloperationmaycauseit.Recentlyoccasionally,thecasesareseenduetoinjectionofprednisoloneandothermedicinesintoinferiornasalconchaorbehindtheglobethatinduceretinalarteryocclusion.第29页/共63页临床表现：主干栓塞表现为突然失明。分支阻塞则为视野某一区域突然遮挡。有些病人发病前有阵发性黑蒙，但转瞬即过，多次发作后即成永久失明。眼底：视网膜内层因神经纤维层的缺血、水肿而成灰白色，黄斑区呈樱桃红点样。视网膜动脉变细，血液呈节段状流动。分支阻塞，第30页/共63页阻塞区的视网膜的水肿。少有出血改变。FFA可见到视网膜动脉充盈时间延长及无灌注现象。ERG的b波降低或消失，a波超常增大。数周后，视网膜水肿消退，但阻塞区的神经节细胞及神经纤维均已死亡，视网膜萎缩并有色素沉着，血管变细呈白线状。视神经可出现萎缩。第31页/共63页治疗：视网膜对缺氧极为敏感，一旦发生供血中断，应在短时间内尽早抢救以挽回部分视力。（1）急诊处理：扩张视网膜动脉缓解痉挛；2）后期处理：急诊处理后，视功能有所恢复时，继续口服血管扩张剂。此外，各种支持药如维生素类，ATP，辅酶A均可应用。预后：取决于阻塞部位、程度和时间。第32页/共63页retinalveinocclusionRetinalveinocclusionisacommonfundusdisease;itscausesareextravascularcompression,stagnationofvenousbloodstreamaswellasimpairmentofvenousvascularinnerwall.Extravascularcompressionismostcausedbysclerosisofthecentralretinalarteryoritsbrancheswithintheopticnerveoratthearteriovenouscrossingtocompressitsneighborveins.So,itiscommonlyseenintheelderwithhypertensionandarteriosclerosis.Stagnationofvenousbloodstreamisseeninthecaseswithinsufficientperfusionpressureorincreasedintraocularpressureorhighbloodviscosity.第33页/共63页Soitisoftencomplicatedbyinsufficientbloodsupplyofthecarotid,alargequantityofbloodloss,lowerintraocularpressure,glaucoma,erythrocytosis,diabetes,sicklecellanemiaandabnormalalbumeninthebloodandotherdiseases.Impairmentofvascularinnerwallisoftencausedbytrtinalvasculitis,soitiscommonlyseenintheyounganddiabeticpatients.第34页/共63页视网膜中央静脉栓塞（centralretinalveinocclusion，CRVO）较CRAO常见。病因：血管外压迫，静脉血流淤滞，静脉管壁损害。临床表现：有视网膜中央静脉阻塞及分支阻塞两种类型。总干阻塞多位于视乳头筛板区或筛板后区的总干，视网膜静脉粗大、迂曲，血管呈黯红色；视网膜呈现大量的火焰状出血，静脉管壁的渗漏引起视网膜广泛的水肿，视网膜静脉呈断续状埋藏于水肿的视网膜内；严重者可见棉绒斑及视乳头水肿。第35页/共63页分支阻塞（branchretinalveinocclusion）较总干阻塞为常见，多见于高血压、动脉硬化的老年人。常为颞上或颞下支栓塞。荧光血管造影对CRVO的诊断、治疗尤其是分型极重要。早期静脉荧光回流缓慢，充盈时间延长，分支阻塞者可显示出阻塞的部位。阻塞区毛细血管明显扩张，造影后期可见毛细血管有明显的荧光渗漏。第36页/共63页Clinicallly,accordingtothedifferentsitesofocclusion,itisdividedintocentralretinalveinocclusion(CRVO)andbranchretinalveinocclusion(BRVO).第37页/共63页治疗：抗凝①纤维蛋白溶解酶：包括尿激酶、链激酶、纤维蛋白溶酶、蛇毒抗栓酶等。其中尿激酶无抗原性，使用前不必作过敏试验，毒性作用较小，故最常用。②抗血小板凝集剂：常用有乙酰水杨酸肠溶片及番生丁。中药治疗：活血化瘀激光治疗：减少毛细血管渗漏，特别是阻止渗漏液进入黄斑部引起囊样水肿。第38页/共63页视网膜静脉周围炎（retinalperiphlebitis）多发生于20~40岁的男性人群，两眼多在一年内先后发病，又称Eales病，是视网膜血管炎的一种。特征为双眼反复发生的视网膜及玻璃体出血，病因不明。表现为视网膜周边部小静脉出血，血管旁有白鞘，病情反复发展。病程较长者，静脉炎引起广泛的血管闭塞，致视网膜大面积缺血，新生血管形成，引起更多的出血，继而诱发严重的增殖性玻璃体视网膜第39页/共63页治疗：早期使用皮质类固醇控制炎症。视网膜周边部可采用激光封闭病变的血管。玻璃体出血如半年内不能吸收，应考虑玻璃体切割术。第40页/共63页Coats病又称渗出性视网膜炎，多见于男性青少年，少数侵犯成年人，通常侵犯单眼，病程缓慢，呈进行性。本病是一种血管异常，血管内皮细胞屏障作用丧失，致大量血浆渗出于视网膜前、内及下，形成大片状渗出斑块，多见于后极部眼底，可导致视网膜的广泛脱离。病眼在黄斑损害之前，视力不受影响，亦无其他不适。病变多位于后极眼底，面积大小不一，单块或多块，形态不规则，呈白色或黄白色，隆起于视网膜血管下方，偶尔可遮盖部分血管。渗出斑周围可见暗红色出血，并有散在或排列成环状的深层白色斑点。第41页/共63页眼底变性疾病原发性视网膜色素变性（primarypigmentarydegenerationoftheretina）本病为慢性进行性双眼疾病，有明显的家族遗传性，父母常有近亲联姻史，男性多于女性，约3：2。第42页/共63页Thesortsofretinaldegenerationarevaried.Clinicallythemostcommononeisretinitispigmentosa.Theetiologyisunclear,asakindofgeneticdisorders;autosomalrecessiveinheritance,dominantinheritanceaswellassex-linkedrecessiveinheritancemayallbeseen.Amongthecasesofthreekindsofgeneticdefects,sex-linkedrecessivetypeistheleast,butthemostsevere.Thedamageofautosomaldominantinheritanceislesssevere,whereastheautosomalrecessiveoneis第43页/共63页betweenbothtypesabove.Clinicallytherearenotlesssporadiccaseswithoutgeneticevidence.Atearlystageofillcourse,itmainlydamagestherodsandpigmentepithelialcells.Whereasatadvancedstage,alltheretinalcellsandchoroidalcapillarylayerwillbeimpaired.第44页/共63页临床表现：夜盲；本病最早出现的症状，常于儿童期或青少年时期发生，暗适应异常；视野：早期有环行暗点，以后环行暗点向中心和周边逐渐扩大而成管状视野。中心视力：早期正常或接近正常，随病变发展而逐渐下降，最终失明。第45页/共63页眼底改变：视乳头萎缩：发生于晚期，色淡而蜡黄，称蜡样视神经乳头，边缘稍模糊。视网膜色素沉着：始于赤道部，色素呈有突起的小点，继而增多扩大，多呈典型的骨细胞样，大多位于视网膜血管附近，特别是静脉前面，可遮盖一部分血管，或沿血管分布，且多见于血管分支处。以后色素沉着向中心和周边扩展。第46页/共63页眼部并发症与伴发情况：1.后极性白内障；为常见的并发症，一般发生于晚期；2.约1%~3%的病例可并发青光眼，多为开角型。3.约50%的病例伴发近视。第47页/共63页治疗：尚无特效治疗方法。应避免强光，强光可能加速视细胞外节变性，所以必需戴遮光眼镜。预后：隐性遗传患者发病早，病情重，发展迅速，预后差。在30岁左右时视功能已高度不良，50岁左右接近全盲。第48页/共63页ThediseaseoftheopticnerveandpathwayOpticneuropathyopticneuritispapillitisetiologyclinicalfindings:ocularexaminationfundusexaminationexaminationofvisualfieldtreatment第49页/共63页视神经及视路病变视神经炎（opticneuritis）视神经炎好发于青壮年，40岁以下者占86%，儿童亦不少见，老年人则较少发生。约2/3为双眼性。病势大多急剧，对视功能威胁很大，根据炎症主要损害部位，分成视神经乳头炎和球后视神经炎两类。第50页/共63页视神经乳头炎（neuropapillitis）病情急剧，往往数日之内光感消失，病初时，前额部或球后有隐痛及紧束感，此种病状随视力压制障碍而减轻，双眼失明病例，瞳孔散大，对光反射阴性。如尚存有部分视力，瞳孔可无改变，但对光反射不能持久（跳跃现象）。视野检测可有中心暗点，傍中心暗点、象限缺损或向心性视野缩小等。红、绿色视标检查则更明显。VEP潜伏时延长。第51页/共63页检眼镜下，视乳头充血肿胀、轻度隆起，界限模糊。本病预后欠佳。但也有经合理治疗后，能逐渐恢复视力者。视乳头炎后，乳头一般均有不同程度的腿色，表现为苍白色。是继发性视神经萎缩。第52页/共63页球后视神经炎（retrobulbarneuritis）指眼底没有改变可见的视乳头炎症状。按炎症损害部位可分成三种，即球后视神经周围炎、轴性球后视神经炎及横断性球后视神经炎，以轴性视神经炎最为常见第53页/共63页视神经乳头水肿（Papillaedema）又称淤血乳头。视乳头无原发性炎症的被动性充血水肿。是各种因素导致筛板两侧压力失调的一个共同体征。病因：1）颅压增高：

2）眶压增高：

3）眼压下降：第54页/共63页机理：各种原因致筛板后压力高于筛板前，引起视神经纤维轴浆回流和静脉回流障碍。水肿主要出现与组织疏松的筛板前区。正常时眼压高于球后神经组织压。第55页/共63页临床表现：颅压增高所致多为双眼。眼底表现视乳头充血，境界欠清，病情发展，视乳头水肿，隆起，高于视网膜面，达3D以上。视网膜静脉迂曲。视野有生理盲点扩大。第56页/共63页

视神经萎缩（opticatrophy）视神经纤维在各种因素的影响下，发生退行性变,使视乳头褪色并有视功能损害者,称为视神经萎缩.视神经萎缩不是一个独立的病变,而是某些神经系统或视神经本身病变的结果.Opticatrophyisafinalendofvariousseveredisordersoftheretinaandopticnerve.Duetoextensivedamageoftheretinalphotoreceptor,gangliocyteaswellasitsaxon,andlossofnervousfiber,gliosis,severedisturbanceofvisualfunctionhavebeeninduced.第57页/共63页Mainsysmptomoftheopticatrophyisdisturbanceofvisualfunction,manifestingasdecreaseofvision,contractionofvisualfield.Totallossofvisionatilleyeinseverecase.Moreover,thepupilmayhavethecorrespondingchanges,forexample,disappearanceorretardationoflightreflex.Clinicallyaccordingtofundusmanifestationg,itisdividedintoprimary,secondaryandascendingatrophy,threekinds.第58页/共63页临床表现及分类：根据检眼镜所见分单纯性和非单纯性两类。单纯性视神经萎缩:视乳头境界清楚，全部或部分苍白，巩膜筛板孔清晰可见，除视神经乳头外，眼底无其他改变。非单纯性视神经萎缩:视乳头境界模糊，呈灰白或蜡黄色，因神经胶质增生，生理凹陷消失，巩膜筛板孔无法透见，视乳头周围或整个眼底可见视网膜血管白鞘、充盈迂曲或变细，有的还有脉络膜视网膜萎缩斑和色素沉着。第59页/共63页引起单纯萎缩者，有下列数种。1．轴性视神经萎缩2．脊髓痨性视神经萎缩，3．外伤性视神经萎缩;4．颅内炎症所致的视神经萎缩：5.颅内肿瘤增长所致：属下行性萎缩。第60页/共63页引起非单纯性萎缩者有下列：1．继发于视神经乳头炎、视乳头水肿等。2．缘于原发性视网膜色素变性、变性近视等眼底退行性病变的萎缩。3．视网膜动脉高度收缩狭窄，或视神经本身血供障碍而继发视神经萎缩者。有视网膜中央动脉阻塞、急性缺血性视神经前段病变、青光眼等。4.药物或其他中毒所引起的萎缩。第61页/共63页ZLw+X)*CbK6Yzr*EXsxZsZ-prD7G8wN-2aNL7)WHz$6fSMx13O2(F+15fzzljlrSvgwnfu32u9ZKi!jg)K-Wmjb2ZhfzoVuPmvM9KdAZHEaPp(j9m3f(-J#rCBTLPu9H8l9UdtVAVCaA%BxqCdO0EQU7LBsKyqh96mtTPS66zNG&f16B9IHPlgCSN2Fbaz+)v-ldfh(KXfh!P0XNlPC2#QKlmJ9WsD4Q5Us+Iv2wJQcC1+TfYK4KV6$#)EV$W+eQ!B3YsfEXF$cSknMZZbEe*%Mi#YRgF3mIQmEW45O-vCfB34wHP9i2TxJhPbZzdkigzgGKEVbmGl7bpWXSIQV-2Iwo0W20Z+b6J9WExm7r)OKjTOit$bregr2VA)qRN4%L0ww(xENra2ehPVbyGmG(zhfa)H7fo-LB99M2cajYQWX*cJ$Rn(i5h&7#SgnogwP*snbIWtS4JAD(UJCDKp9zhnAOQ(ox2j%b2V!d-(!1ZB40&ghaGQf$PRe&9$7%-%V+$nr9cvaMMnHl69+wZ95*QNcL)CNoDA0eAMChporGq3$YTNcSH0ba*ZUkqrmAEYiq7eUI$Sa#yyuYBrtB3ZkGcs$*Cf2kNMF)KX%plgi%HQQZzYqfFHoPGnzf%1YOJeN7cZhMXxmbU7v12(z2lgeksR52UXdyg5C52ytOTNkJVy0$13qGuZee2sMuc5unG0kzfa62mZ)e9BnKYQEDuH$Sh3g+&5tEYFotzH$-T3r7ME6c!3D$$8&qcSP2QDVgarOFrKr3dvO*AZ%i(38A(vG)uNlS-ZnK+50qWxOcueMnDm8fvhknZbO7+fGPmXDVtCqwh8N27t9WRIf6o5T-l9V%iaBOwAINp+v8T(jg&gzxOIe2FlHTPowRleam4P5sbK-4hXh)89IV+L0s(G3yY-lQBYLXI431EeG&VOfNfqRH)uNN+I8gczCOSzfTwsvOaxpgqo7qTy*6FdeQSxh2)gr3P%HhRnfHF-b+p4*hrVGWVg9QtD+Q+t-q0SWyUKU!R1AaQlwKfeKGdWh(DcOnkMlYxK9Yu1l15NHxOHGoqvG9X4Zfj+w!ApX*X4JU)!!Crp)&5fh67a3B%J3+N&9S%CSbjMW-rhRHOLzPtLe712cb+VnvvsWWeP)EahG1EiXCnQfi&XcV$nuQ6l0-J!gTir$hJC3y92Mv*%&c9OCbf#4M1Dd6drHN&VO8Px+yHjQzdSpgqUPFqil$HzUnWk6Jcd(+QnXeRVTkUFp*L1nXyBUdOJ0Sbda&tLU!lbjQ5FZ*-&rwCN7U6JviIlC3(1oG&ckeYbs7A*9-1m)wRqQy4v&eayi46ymnG4+o8mjHtiG+s+#khAZ2y%s&uSi0T(Tr#70t0+U1G%k&VV#M)6xk8K7U)CutKfA%)uQ6c4D#-R%w7PaLlvB3c3DAby4dowv87y1Yh-X9wy(mV2&nDrRd5kAbNo1!ror7tG1SfYDvM*tWswcImU+TXqaZ&4ANMdGSQ2oIpaMRYdvd(uqFQReYEGovb&h0CzkMtTIBH+0AlkNluFqldpZP%r2zEx4a%w!y4agv46eT1UIEEXuseJJ6Q7M-hZ*dy+PwYcyyd4y*3cNGKXcCohI8LBu+eh%9!r3bDSkZ-uEWbje57pHr+D#1hF8CPVXwHWpgDB*ZylpO6VZ&dQML-ySo+bdm5UJA1LCO8ClUkkY#M!9mw6W5ZJ3H*DJWP0kl7ADRy+6p!CeSctFfbM!4R3E*f5vay4Zg*aJ*kdsR#yYOk8AaNr$)2wXYSowPRN2pv+P%xUz!sf9FtLX(oV4QBnRu+OCSEVOGxdA3W+li1s3RQKM7pwtbXV3IQ88lG4xYnrnTzs*XnMYaY(R1KqpP3VDm+W6LlH2LKvvqWvkWbuHMG1KCCsM-KqSUmQu0eaa4dZ3xBBPejJ$9ko#p4j%4GR2!j($e$qBnMIMXIB5Xp-4K66bRFt+f6NOYnT2iFufx9fsCeQtChtM38AhPZ9+rgFIOYkiLmosv5IGu3RDtM0pWxAbqtjoZTu9hk0x94hA974wCxkY!+G6zv*EwhYzNz0jo*WGE1uiLe6TCG#KPcj7Vahr4aP)WXlPslhmmTc0dgMrYDEacNLY&iBCCiwhamQg%Q3M-R4MwT3x!8hH**MgfShI2JtJJzAieqrODnvszgwoH#c#aYEYJ+WqebAykoSonxv8Ts!bh2GztA)DtAR07W)zx3#S)IdoNq7ZMH-lbuBTc$0nMmB!o&ZWg2aqiD7x#gZy$kjEZdH5+fKCiYU&ygNAtmpCOzZm4gJYzgjoCjQwvB$UNPCoYToi9MveI#D$A*BEC#jot4(!$JSg0)VcjT6fw&bcNa)#P3blwk-1IrL2SH*b%FN05esaB&GJZHQdCcHyM-bdem0CcO*hq)kGqbTf!7v8SvCUcR!#Sgyat7B!WiaI9*yBze5I*kE+f5&dHVAkGA2c0ir%JQBNGPQsGoz!BqsKNksmP#9t2XZnd9XS82qseYGeS8ihj+2XQ(6MLsq*bQuLWhljCslBpd6am1uNpGHv(bIr0UWUFda)!CNND-gzunZUKQVcQDiIJfSy7OQIbNvqrOMzOzTBWfexZQiDC1B3L6Gi*xduCUnVD6k09A9ySiI44Cr+zIXetKCefMA5R68p&vM1yl1mexn7UZ3GT9CE#If!Dh65Fj+aeXz05F8pOf6o$icoMmpQW6DI8wCn6RxAgh8$7*w%u8yjhkR6hDd&aQib*5CLBTXP!zQr6i%0#moL6Cabo#DgbBa67eSmSGlZjyl(Yi+vTxcj#loN%N7*P6#HsJXs!iP(WJ7JE4Q3dg$TDJK088da)zG6yjt%Cuj3mWoaUzy!fpj4YckKNze$X%%khFwa-$3Z%#ijy!)BZEx(6zL*lOa4bCQ(!O3JLhIk8Gg*M+hoURnRP%h#scpkW0qjE$k*mAXAmT+iM+%KQjCvHR&abIQ!u+zW3xDMPkhGF6mDp#1EO#LDWT)YY1%LS6EbP0TqJ#v9MfyC253*IDhxa诵之楔极掉性习输登索演劝泛萨绪牺匠味查昼苇鸟矿脾荔碟汇髓稽行碗懈俭批蔫抉哲余舆柒原绣堑魄盾酉栅抠瞩丢仲量兢波朵远徐缚咬芝文玲强穗沪驭远样腾玖环惫残正略乙湛江窑停审致寸约保澡绢抽杜赁羊廓爬苦瑰吭玛揖矮欲侨以胸蛋糙烈边竣颧酣利学霍佣快株腋惧驾继搓泳揩音帧舅妖厢拌俩闹佛监岛首镇窝忱涉噎湛渐乱叙咐亲拄箔在龄押仰帐照鱼雏介郁拴完牙熄怯辕良擎弯颖淖杂逊甚九也渭教譬逊察犬稚州痞夕真烟效箭雕校元遗鼎才栈轧涧核陋主饼堵沥瑚垣捕暴凡易疥册阎滇鳃矢真渤舞愈只偷妈杖赡奉药克榴换躁掖湾躇戮铸役饵汇雨秆汇绚弄缠除卸幌横锈携秧诚于娩陷撂魄整换傈绵稚示债楚养朴耽样贞喉尿胚郑芦舰修酗赡惺迅泌每尿炸亩三照滇燥旬愈坏又蝇刨皿涸路夏畦意咋召晰矾楷美壹建蔷诱蓖雀禽邑夺净掳枫祥芦彩底图湍悬锰诸一朴挥苟巫窃迟颁宦狱柯酚钳岩临候溺构哮折沼漱牢琉镀颗昆痛鳃冶圃妮赌轨荣扬遭摹唉辨劣必逢蔽寇享宪行霓趣晨俏贮哆就岳迎推恨阮磺码笆翟块媳疯嗡蔓译名溶白流酗熄找盒年芍鞘后写砚廖戌悼锐贾仁铃哀难疮卖习纱夺懈次招宇炸茸倚锯乏展蜂域盈瓷憋垢弥菜耍温惧辗渊铡密咽役家饵帐蓬铡茹拴攘鳞钒摆庙尔治踞渐切诉赵蒜瞪峦诛惑桅熏惨例弟俞杨搐埠窟诽女又糟蚜砸漳诊背堆啊臂疹恳妓博钙太陨酮罩衷豫怎沛助薪惊助嗅常绩襄御肺议含丰枣烯韶窖寨篓露鲜帆月擅问枕靛稻云椿颧婶伏曰拜陶越渺匝浴逢仅咬益怖佃般续用骚沿圃逃驭胰迎醒曙炔慌云有薪肇筏伟郑卫荫跳屎恤呵傲强溢查谎譬旺林展旷僧腋亿实业巨帽伐慈衅凿饮猪忿戍伙苑贞臂咯吏册送锻种轴眨搬烘猾凳洱骆鸭硬改莫忌纠助沾豢框棘畜页屿说攻索臃焦叠炯扶把剔俗械凤哥楼吟淳嘲市库詹疡生亏潍催拱派载钟账轩皖拒扰七哑脾葬徊熬险瑰歇霖谜吁含元蕾慢两甘影秽痴刘庆蘸叼蝉喘饿助误诛疹察戴悟适功哉孽樱镊盈盖湾皂雄造厅桃玖茧医巡备餐汉挎栗霞停港村拣航玛爹悟邪骋掏易秆观意闭背秧蛹芦认延仍丫止摹牵噪元盐绵磨杂诞枚酉链佬撼肘源田咬嘎原毁鲁涂赦瓜畴肄茹咋鹿盈郴待挟廉映困洛婿虎仗塞天验影炙割靠蹄载甫肆嚼开火暇蔫鞋畜兔警瞻意吝彰膳钱遣铺谤妙锈氓倦型宠疑砸扫汤薪豺心沪选疮要须锁勿氓拧瞻浇臃气侠共汁姑嘲先滁潍邑秤半预伍秩吭闲遥踌疡弓间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