葛堪忆冠心病心律失常治疗

葛堪忆冠心病心律失常治疗第1页/共68页今后5～25年面临的问题和挑战心律失常发病率可能翻一倍心力衰竭心脏性猝死第2页/共68页冠心病患者的心律失常类型突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。第3页/共68页第4页/共68页第5页/共68页冠心病与心律失常的关系因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。第6页/共68页心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响第7页/共68页心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系第8页/共68页心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响第9页/共68页室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF第10页/共68页危险因素

（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）动脉粥样硬化、左室肥厚心梗AF心衰脑卒中、死亡、其他事件第11页/共68页冠心病心律失常治疗原则基础治疗血运重建（PCI/CABG）β–阻滞剂ACE抑制剂或ARB他汀类抗血栓治疗：抗血小板、抗凝针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件第12页/共68页冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率第13页/共68页降低心梗后病人猝死危险德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例，心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。每年心脏性猝死发生率低。（2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P<0.01）-MäkikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484

第14页/共68页心梗后与心脏猝死相关的危险因素相对危险度（95%CI）P未接受最佳治疗2.6（1.4－5.9）<0.01未作血运重建2.1（1.2－3.7）<0.01未用他汀1.6（0.9－2.7）NS未用ACEI或ARB1.1（0.6－1.9）NSEF<35％1.6（1.2－2.1）<0.01年龄>65岁1.4（1.3－1.6）<0.001糖尿病1.3（1.1－1.5）<0.001女性1.2（1.1－1.9）<0.001-MäkikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484第15页/共68页冠心病室性心律失常的治疗抗心律失常药物非药物：ICD，手术，导管消融第16页/共68页药物治疗对死亡率的影响试验名称入选病例标准病例数药物随访时间(月)死亡率P治疗组对照组CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS第17页/共68页CASTⅠ试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。第18页/共68页CAST试验CardiacArrhythmiaSuppressionTrial

1987~1992MI患者4,400例多中心随机双盲对照英.氟卡胺对照组n730725Death5622Mortality%7.73P<0.01

NEnglJMed

1989～1991

第19页/共68页

结论英.氟.乙吗噻嗪可降低:AMI后VP70%以上,

非持续VT90%以上.但死亡率却升高150%以上.第20页/共68页Coplen等奎尼丁Af复律后一年维持窦律比例25%,死亡风险利多卡因减少AMI后致命性VT/Vf,但死亡率

Circulation199082:1106

第21页/共68页研究发现:

抗心律失常药的促心律失常作用(proarrhythmia)

I类导致QT延长,造成复极不均一，形成折返。

IC

类明显减慢心肌内传导,延长不应期.负性变力作用,尤其IC类,使心衰恶化.交感神经张力,加重心肌缺血..第22页/共68页BASIS研究目的：评价抗心律失常治疗对MI伴无症状复杂性心律失常患者死亡率的影响。方法：312例AMI患者，24小时ECG显示LOWN3-4b级心律失常。分为3组：抗心律失常（I类）组N=100胺碘酮组(200mg/d)N=98对照组N=114

JACC，1990;16:1711-8第23页/共68页BASIS研究研究终点：总死亡率和心律失常事件（猝死﹑持续性VT/VF）随访1年结论：与对照组比较，显著降低总死亡率61%，(P=0.048)显著降低心律失常事件发生率66%。(P=0.024)JACC，1990;16:1711-8

第24页/共68页CAMIAT研究目的：评价胺碘酮对MI后伴频发或反复发作VP需复苏的VF和心律失常死亡的危险。随机﹑双盲﹑安慰剂对照方法：1202名MI后6-45天伴频发或反复发作

VP患者。（10次/h或至少发作VT1次）.胺碘酮负荷量：10mg/Kg/d×2W胺碘酮量:300-400mg/d,3-5m200-300mg/d,4m200/d,(5-7d/w)16m随访：2年

Lancet1999;349:675-82

第25页/共68页CAMIAT试验结果胺碘酮安慰剂n=385n=44437例死亡50例死亡30例心脏性7例非心脏性44例心脏性6例非心脏性15例心律失31例心律失常所致猝死常所致猝死第26页/共68页CAMIAT试验结果：胺碘酮对死亡率无影响第27页/共68页CAMIAT研究结论：胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%。但对总死亡率无影响.Lancet1999:349:675-82第28页/共68页EMIAT试验目的：评价胺碘酮对AMI合并左心功能不全患者总死亡率﹑心源性死亡率及心律失常死亡率的影响。对象：AMI后5-21天，LVEF≤40%患者1486例，分胺碘酮/安慰剂对照两组。方法：胺碘酮800mg/d×14400mg/d×14

维持量200mg/d

Lancet,1997;349:667第29页/共68页EMIAT试验结果：胺碘酮降低心律失常死亡率35%；

P＝0.05，总死亡率无明显差异。结论：低剂量胺碘酮显著降低AMI后高危人群心律失常发生率及死亡率。

Lancet,1997;349:667第30页/共68页GESICA试验目的：评价低剂量胺碘酮治疗对严重CHF患者的临床疗效方法：516例CHF患者（LVEF≤35%）分为二组，胺碘酮组N=260，负荷量600mg/d，×12天维持量300mg/d，2年随访：2年第31页/共68页GESICA试验结果：胺碘酮显著↓总死亡率28%，↓因心衰恶化死亡危险23%；↓因心衰住院的危险31%；改善心功能至少一个级别。结论：首次证明胺碘酮可早期﹑持续﹑杰出地降低严重CHF患者死亡率和住院率。

THELANCETSaturday20August,1994;Vol344No8921P493-98

第32页/共68页CHFSTATCHF存活者抗心律失常药物治疗研究对象：674例CHF患者LVEF≤40%，心胸比＞50%，LVED≥55mm，多形性VP≥10次/h。（336vs338)方法：胺碘酮800mg/d×14400mg/d×50周维持量300mg/d

Circulation,1996,93:2128第33页/共68页CHFSTAT结果：胺碘酮可降低室性心律失常的发生率，对非缺血性心衰有改善生存的趋势（P＝0.07)，且提高LVEF。但在↓总死亡率和猝死率方面无显著差异。

Circulation,1996,93:2128第34页/共68页AMAT-胺碘酮研究荟萃分析6500多临床病例，AMI占78%，CHF22%。胺碘酮负荷量400～800mg/d，维持量200mg/d。结果：胺碘酮↓心律失常或猝死率29%，↓总死亡率13%；对其它非心律失常死亡无影响。

Lancet,1997,350:1417第35页/共68页胺碘酮的药理作用广谱的抗心律失常作用。延长动作电位及有效不应期，以II相为主。降低窦房结自律性﹑减慢房室传导和旁路传导﹑但不影响室内传导。第36页/共68页SWORD试验结果：

d-索他洛尔增加死亡率，提前终止试验3121例d-索他洛尔安慰剂

n=1549n=1572死亡死亡

n=78(5.0%)n=48(3.1%)随访5个月随访5个月第37页/共68页药物治疗：结论对冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。对心肌梗塞后的病人，d-索他洛尔增加死亡率。胺碘酮对总死亡率无影响，但能减少心律失常所致猝死,对心衰病人心功能无影响.第38页/共68页长期药物治疗的目的和问题降低死亡率—减少致命性室性心律失常的发生。问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多。改善生活质量—减少室性心律失常的发作次数。问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用—死亡率增加。第39页/共68页不同危险人群猝死发生率和事件发生总数第40页/共68页第41页/共68页第42页/共68页冠心病患者植入ICD后

的抗心律失常药物治疗OPTIC（OptimalPharmacologicalTherapyinICDpatients）胺碘酮+β–阻滞剂与单用β–阻滞剂比较，一年减少电击次数73%。

-ConnollyST,2005AHA会议第43页/共68页ICD植入后

抗心律失常药物与电治疗的关系β–阻滞剂n＝138胺碘酮+β–阻滞剂n＝140索他洛尔n＝134

电击例数（%）38.510.324.3电击+ATP治疗（%）45.013.038.9不恰当电击（%）15.43.39.4-ConnollyST,2005AHA会议第44页/共68页急性心肌梗死时的心律失常第45页/共68页心律失常急症处理原则是否危及生命是否影响血液动力学合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等拟采用的药物对基础疾病有何不利影响抗心律失常药物合用的问题抗心律失常药物与其他药物的相互作用第46页/共68页心室颤动非同步电击200j，若不成功，再次200～300j,第三次360j。如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次电击。维持电解质和酸硷平衡，血钾>4mEq/L,血镁>2.0mEq/L。不推荐预防性使用利多卡因。第47页/共68页胺碘酮与利多卡因对比试验347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤。

-DorianP.NEnglJMed2002:346:884第48页/共68页胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮组（n=180)利多卡因组（n=167)用药前电击次数5±1.95±2.2中位数44用药前循环短暂恢复24(13%)11(7%)用药后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)第49页/共68页存活到入院时：胺碘酮组41/180(22.8%)利多卡因组20/167(12%) P=0.009出院时存活率：胺碘酮组9/41利多卡因组5/20 P=0.32第50页/共68页NEnglJMed2002;346第51页/共68页室性心动过速持续性(>30S)的多形性室速处理同室颤，200～300j除颤。持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(<90mmHg)或心绞痛应电复律(100j开始)持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔10～15分钟可重复使用，以后0.5～1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律(50j开始)第52页/共68页室性心动过速在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉β-阻滞剂，急诊PCI如果心率<60次，QT延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律，不预防性使用抗心律失常药第53页/共68页冠心病患者房颤的治疗第54页/共68页第55页/共68页心房颤动的治疗策略节律控制室率控制预防血栓栓塞逆转或阻止心房电重构和结构重构第56页/共68页室率控制药物：β-阻滞剂、钙拮抗剂、洋地